何 山，潘婷婷，朱金霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南 鄭州 450000)

不同氣道護理方式對機械通氣患者相關(guān)病原菌定植分布的影響

何 山，潘婷婷，朱金霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南 鄭州 450000)

目的探討不同氣道護理方式對機械通氣患者相關(guān)病原菌定植分布的影響。方法選取2016年1～6月我院ICU收治的90例機械通氣患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例，對照組采取常規(guī)氣道護理方式，觀察組采用集束化氣道護理方式，收集患者24、48、72 h的氣道分泌物進行痰培養(yǎng)，比較兩組患者病原菌定植分布的情況以及臨床療效。結(jié)果觀察組患者在24、48、72 h檢測到呼吸道定植菌的例數(shù)分別為3例、2例、1例，較對照組(10例、9例、6例)明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。病原菌分布情況：病原菌陽性患者共31例(63株)，定植率為34.4%。觀察組定植一種病原菌者2例，定植兩種及以上病原菌者4例；對照組定植一種病原菌者7例，定植兩種及以上病原菌者18例。觀察組患者有效率(93.3%)明顯高于對照組(64.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論機械通氣患者采取集束化氣道護理方式可減少病原菌的定植，有利于患者更快恢復(fù)，值得推廣。

氣道護理；機械通氣；病原菌分布；呼吸機相關(guān)性肺炎

機械通氣(mechanical ventilation，MV)作為救治危重患者的重要技術(shù)，已在臨床中廣泛應(yīng)用，給呼吸衰竭患者以呼吸支持[1，2]。但隨之出現(xiàn)的呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，可導(dǎo)致住院時間延長、病情加重等。MV時氣管插管破壞了氣道的正常防御功能，上呼吸道對吸入氣體的過濾作用消失，呼吸道黏膜的纖毛運動被抑制，嚴重削弱了呼吸道的自清功能，氣道處于開放狀態(tài)，水分被大量蒸發(fā)，使痰液過于黏稠，甚至產(chǎn)生痰痂、痰栓堵塞氣道，使VAP等并發(fā)癥增多，延長MV時間，增加患者的痛苦和住院費用，甚至增加死亡的危險[3～6]。臨床實踐證實，加強呼吸道護理，及時清理痰液，保持呼吸道通暢是預(yù)防VAP的重要措施[5]。為此，我們探討集束化的氣道護理方法對機械通氣患者病原菌定植分布的影響，為制定合理的護理方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1～6月我院ICU收治的機械通氣患者90例，均符合以下納入標準：①年齡≥18歲；②機械通氣時間>48 h；③經(jīng)口氣管插管或為氣管切開；④患者及其家屬愿意參加本研究者，并簽署知情同意書。排除標準：①肺部感染者；②呼吸道感染者；③COPD患者；④患者及其家屬不愿意參加本研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例，其中男47例，女43例；年齡21～66歲[(36.4±9.6)歲]；重型顱腦外傷17例、腦出血19例、嚴重多發(fā)傷23例、重型農(nóng)藥中毒31例。兩組患者在年齡、性別、急性生理及慢性健康評分(APACHE II)及疾病類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法所有患者均積極治療原發(fā)病，抗感染，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，給予營養(yǎng)支持等支持對癥治療[7]。兩組均接受機械通氣護理常規(guī)[8]，嚴密觀察病情變化，妥善固定氣管插管，對吸入氣體加溫加濕，及時傾倒呼吸機管道中的冷凝水，定期予翻身、叩背，改變體位[9]。及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢，對照組采用常規(guī)吸痰護理方式，用普通吸痰管每1～2 h吸痰一次，并用0.9%NS氣管滴入1～2 ml/h以濕化痰液[10]，吸痰前后純氧吸入2 min，加強環(huán)境的管理，嚴格執(zhí)行無菌操作[6]。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用集束化氣道護理方法，具體如下：

1.2.1體位管理及胃腸道管理 根據(jù)患者病情及其舒適度將床頭抬高30°～45°，并在足部墊一軟枕以避免身體下滑[7，11]，每2 h更換一次體位，減少胃食管反流的發(fā)生[6]。鼻飼時，將患者上半身抬高，改用容易彎曲的小口徑胃管(直徑為3 mm)，并采取持續(xù)泵入的方式，速度為40～60 ml/ h，減少誤吸[7]。

1.2.2霧化吸入與人工氣道濕化 做好患者氣道濕化，促進痰液的稀釋和排出，減少痰痂的形成，并維持支氣管表皮細胞纖毛的正常功能[8]。采取微量泵持續(xù)氣道濕化的方法，將50 ml 0.45%氯化鈉注射液+糜蛋白酶4000 U通過延長管進行連接，應(yīng)用輸液泵將其均勻、持續(xù)滴入氣管內(nèi)，滴入頻率根據(jù)痰液的粘稠度而定[12]，使患者痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，肺部呼吸音清晰，呼吸道通暢，患者安靜[13]。如果患者痰液黏稠度Ⅲ度(重度黏痰)，給予氣道霧化，20 ml的生理鹽水加5 mg的布地奈德加4000U的糜蛋白酶，每天霧化吸入3 次[14]。

1.2.3按需進行吸痰 根據(jù)患者病情、氣道反應(yīng)、痰液的稀稠度、呼吸機對氣道阻力的提示、肺部聽診、血氧飽和度、血氣分析、基礎(chǔ)疾病等情況評估，選擇吸痰時機，避免盲目吸痰，減少對呼吸道的刺激[6，9，11]。吸痰時，采用密閉式吸痰，避免開放式吸痰引起的污染[6，9，11]。

1.2.4物理治療 每1～2小時更換體位一次，采用左右側(cè)位交替進行，翻身時配合對雙肺兩側(cè)胸壁進行規(guī)律性叩擊，每次2～3 min，不僅有利于壓瘡的預(yù)防，而且有利于呼吸道分泌物的排出[11]。必要時，給予振動排痰機進行物理治療，根據(jù)病變部位取合適的體位，選擇合適的叩拍頭，頻率20～35次/秒，按由外向內(nèi)，由下而上的順序扣拍，胸壁承受壓力為1 kg 左右，重點是痰液多而黏稠的部位，先叩拍3～5 min，再振動3～5 min，每天3次，隨后及時清除氣道內(nèi)痰液[15]。

1.2.5口腔護理 加強口腔護理，及時清除口腔分泌物，并根據(jù)口腔感染細菌種類和pH選擇合適的口腔護理液，如常規(guī)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液清潔口腔預(yù)防感染；對有口腔感染及潰瘍、壞死組織者給予1%～3%過氧化氫溶液；對有真菌感染者給予1%～2%碳酸氫鈉溶液，對有厭氧菌感染者給予甲硝唑溶液等進行口腔護理，每天3次[7，11，16]。

1.3評價指標①氣道分泌物檢測：在24、48、72 h分別取氣道分泌物進行痰培養(yǎng)，檢測微生物的定植情況。②評價癥狀改善情況：根據(jù)患者肺部啰音及痰液的情況判斷療效?；颊咛狄吼こ矶娶蚨?中度黏痰)，痰液極易吸出，并且痰液逐漸變少，肺部啰音明顯減少，甚至全部消失，肺部呼吸音清晰，呼吸道通暢，患者安靜，為有效[13，17]；患者痰液黏稠度Ⅲ度(重度黏痰)，痰液無法吸出，痰液沒有明顯的減少，甚至逐漸增多，肺部啰音增多，為無效[13，17]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點呼吸道定植菌的比較觀察組患者在24、48、72 h時檢測到呼吸道定植菌的例數(shù)較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間定植病原菌的比較 [n(%)]

2.2兩組患者呼吸道定植菌的分布情況病原菌陽性患者共31例，檢測出病原菌63株，定植率為34.4%，觀察組6例，定植一種病原菌者2例，定植兩種及以上病原菌者4例；對照組25例，定植一種病原菌者7例，定植兩種及以上病原菌者18例。見表3。

表3 兩組患者呼吸道定植菌的分布情況 [株(%)]

2.3兩組患者癥狀改善情況比較實施不同氣道護理方式后，觀察者患者癥狀明顯改善，有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.275，P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者癥狀改善情況比較

3 討論

目前MV作為救治危重患者的重要技術(shù)，已在臨床中廣泛應(yīng)用，MV可輔助患者呼吸，以增加肺的通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，改善缺氧狀況，維持呼吸功能[10]，給呼吸衰竭患者以呼吸支持[1]。MV雖給患者以呼吸支持，但是一種侵入性操作，破壞機體自然防御功能，嚴重削弱了呼吸道的自清功能，上呼吸道對吸入氣體的過濾和生理作用消失，呼吸道粘膜的纖毛運動被抑制，氣道處于開放狀態(tài)，水分被大量蒸發(fā)，使痰液過于黏稠，甚至產(chǎn)生痰痂、痰栓而將氣道完全堵住，或是下行入下呼吸道，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，使VAP等并發(fā)癥增多，延長機械通氣時間，增加患者的痛苦和住院費用，甚至增加死亡的危險[3～6]，若不正確及時處理，病死率可達20%～50%[18，19]，因此，應(yīng)格外重視機械通氣患者的氣道管理。臨床實踐證實，加強呼吸道護理，及時清理痰液，保持呼吸道通暢是預(yù)防VAP的重要措施[5]。

采用合理的護理方式對機械通氣患者進行氣道護理，促進患者痰液的稀釋和及時排出，是降低機械通氣患者肺部感染的重要措施[20]。本研究對觀察組患者采取按需密閉式吸痰，根據(jù)患者的痰液粘稠程度對患者氣道進行濕化和霧化，結(jié)果顯示，觀察組患者24 h病原菌定植患者3例、48 h 2例、72 h 1例，對照組分別為10例、9例、6例，觀察組病原菌定植例數(shù)明顯少于對照組，說明本方法是行之有效的，與傳統(tǒng)氣道護理方式相比，集束化的氣道護理方法效果好，減少了對氣道的刺激[21]，病原菌定植的機會隨之減少。

通過綜合護理，觀察組患者有效率明顯高于對照組，說明正確的氣道護理方式可以提高患者的療效，減少感染機會。本研究對患者分泌物進行培養(yǎng)檢測，葡萄球菌屬、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌、鮑曼不動桿菌分布較多，與國內(nèi)ICU下呼吸道主要感染菌種分布基本一致，這些原本廣泛存在于自然環(huán)境中，但在一定條件下可引起內(nèi)源性感染，如機體免疫力低下、氣道暴露、不合理抗菌藥應(yīng)用和衛(wèi)生狀況不佳時均可引起感染的發(fā)生[22]。因此，采用密閉式氣道管理，對患者進行按需吸痰，氣道濕化，加強體位管理和胃腸道管理，行口腔護理，及物理治療等集束化措施，可一定程度上減少外源性感染的發(fā)生，從而減少患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，對機械通氣患者采用集束化的氣道護理模式，減少對氣道的刺激，減少病原菌的定植，有利于患者的恢復(fù)，安全有效，可以在臨床中進行推廣應(yīng)用。

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Influenceofdifferentairwaynursingmethodsonthedistributionofpathogenicbacteriainpatientswithmechanicalventilation

HEShan，PANTing-Ting，ZHUJin-Xia

(DepartmentofICU，AffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

ObjectiveTo explore the effect of different airway nursing methods on the distribution of pathogenic bacteria in patients with mechanical ventilation.MethodsNinety patients with mechanical ventilation treated in our ICU between January 2016 and June 2016 were randomly divided into control or observation group，45 in each group.The control group

routine airway nursing while the observation group accepted cluster airway nursing.Airway secretions were collected from patients at 24 h，48 h and 72 h.Pathogen colonization and curative efficiency were compared between the two groups.ResultsThe pathogen colons at 24 h，48 h and 72 h in the observation group were found in 3 cases，2 cases and 1 case，respectively，that were significantly lower than those in the control group (10 cases，9 cases and 6 cases，respectively，P< 0.05).There were 31 patients with positive pathological bacteria (63 strains).The engraftment rate was 34.4%.In the observation group，there were 2 cases with one pathological bacterium colonization and 4 cases with two pathological bacteria colonization.In the control group，there were 7 cases with one pathological bacterium colonization and 18 cases with two pathological bacteria colonization.The curative rate in the observation group was 93.3% that was significantly higher than that in the control group (64.4%) (P< 0.05).ConclusionThe mechanical ventilation patients can take cluster care to reduce the pathogenic bacteria colonization so that help patients recover faster.

Airway nursing； Mechanical ventilation； Pathogenic bacteria distribution；Ventilator associated pneumonia

S852.61；R473.6

A

1672-6170(2017)06-0162-04

2017-04-25；

2017-06-30)