Effect of early weight loss gait traning on the recovery of motor function after anterior cruciate ligament reconstruction

邵晨蘭，覃 波△，趙衛(wèi)衛(wèi)，付 鵬SHAO Chen-lan，QIN Bo，ZHAOWei-Wei，F(xiàn)U Peng

(四川省德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

早期減重步態(tài)訓(xùn)練對前交叉韌帶重建術(shù)后運動功能恢復(fù)的影響

Effect of early weight loss gait traning on the recovery of motor function after anterior cruciate ligament reconstruction

邵晨蘭，覃 波△，趙衛(wèi)衛(wèi)，付 鵬SHAO Chen-lan，QIN Bo，ZHAOWei-Wei，F(xiàn)U Peng

(四川省德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

目的分析早期減重步態(tài)訓(xùn)練對膝前交叉韌帶(ACL)重建術(shù)后運動功能恢復(fù)的影響，為ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動功能康復(fù)提供指導(dǎo)性建議。方法收集2015年1～6月因膝前交叉韌帶急性損傷在我院住院并接受手術(shù)治療患者60例，排除陳舊性損傷，手術(shù)方式均為采用自體同側(cè)半腱肌、股薄肌腱單束重建前交叉韌帶。采用數(shù)字表法隨機分為常規(guī)組和治療組各30例。常規(guī)組術(shù)后一天即開始階段性康復(fù)訓(xùn)練。治療組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上術(shù)后一周開始減重步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后3月及6月時通過膝關(guān)節(jié)IKDC2000主觀評分、Lysholm評分、關(guān)節(jié)活動度評估患者運動功能的恢復(fù)。結(jié)果術(shù)后3、6月，治療組的膝關(guān)節(jié)IKDC2000主觀評分、Lysholm評分均值高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P< 0.05)。關(guān)節(jié)活動度(ROM) 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論前交叉韌帶重建術(shù)后，早期減重下步態(tài)訓(xùn)練可以促進患者術(shù)后3、6月運動功能恢復(fù)。

減重步態(tài)訓(xùn)練；前交叉韌帶；重建；運動功能

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament injury，ACL)損傷是一種較為常見的運動損傷。ACL主要作用是防止膝關(guān)節(jié)運動過程中脛骨前移、限制脛骨內(nèi)旋、防止膝過伸以及限制內(nèi)外翻，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一。前交叉韌帶斷裂后很難自愈，因此常常需要手術(shù)重建。但是手術(shù)重建前交叉韌帶僅部分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，多數(shù)患者術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，運動功能下降等問題。如何使ACL重建術(shù)患者運動功能更好恢復(fù)，一直是國內(nèi)外運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究熱點。步態(tài)訓(xùn)練是ACL重建術(shù)后功能康復(fù)的重要內(nèi)容之一。目前保守康復(fù)訓(xùn)練認為ACL重建術(shù)后患肢負重行走宜在術(shù)后4～6周進行，認為過早負重不利于移植物腱骨愈合，造成移植物松弛，影響遠期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。激進康復(fù)訓(xùn)練認為前交叉韌帶剛重建后的強度比較大，可以適應(yīng)積極的功能鍛煉，重建后第2月開始，移植物的總體強度明顯降低，這時康復(fù)訓(xùn)練可以相對保守一些[2]。在既往研究基礎(chǔ)上，本實驗探索研究早期(術(shù)后1周開始)減重步態(tài)訓(xùn)練對ACL重建術(shù)后運動功能的影響，為患者膝關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)提供指導(dǎo)性建議。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2015年1～6月因外傷在德陽市人民醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡下自體同側(cè)半腱肌、股薄肌腱重建ACL患者60例。納入標準：①急性ACL斷裂重建患者，單側(cè)腿，術(shù)前MRI明確支持，不伴有后交叉韌帶，無膝關(guān)節(jié)周圍骨折；②患膝既往無手術(shù)史；③除患膝外，其余肢體功能均正常；④不伴有血管神經(jīng)損傷；排除標準：①年齡>50歲，既往患膝有骨關(guān)節(jié)疾病史；②顱腦損傷，認知功能障礙，或有嚴重心肺功能不全，不能有效配合康復(fù)治療患者。③排除陳舊性前交叉韌帶斷裂重建患者；④年齡<18周歲；或不同意參與此項研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組及治療組各30例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，并積極配合康復(fù)治療。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均由同一主刀醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡下取自體同側(cè)半腱肌、股薄肌重建前交叉韌帶，股骨與脛骨隧道長度、角度、內(nèi)口位置由手術(shù)醫(yī)生按照手術(shù)標準統(tǒng)一確定。股骨端采用Endobutton鋼板固定，脛骨端采用界面界面擠壓螺釘固定。

1.2.2康復(fù)治療 術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予止痛藥物口服，每日兩次；中頻電療，40分鐘，每日1次。常規(guī)組按照ACL重建術(shù)后階段性康復(fù)訓(xùn)練進行，治療組在常規(guī)組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上術(shù)后1周開始減重步態(tài)訓(xùn)練。所有患者康復(fù)訓(xùn)練時疼痛指數(shù)(VAS)控制在6分以內(nèi)。常規(guī)組具體康復(fù)訓(xùn)練方式如下：①水腫期(術(shù)后1～7天)：目標為消除腫脹。抬高患肢；推動髕骨；直腿抬高訓(xùn)練；踝泵訓(xùn)練；股四頭肌等長收縮；每個均>10秒，30個/組，2組/次，3次/日；被動屈曲膝關(guān)節(jié)<90度。②最大保護期(術(shù)后2～3周)：抗阻踝泵訓(xùn)練；終末端伸膝肌力訓(xùn)練；被動屈膝0～100度，主動屈膝接近90度。③控制性行走階段(術(shù)后4～6周)：上階段訓(xùn)練基礎(chǔ)上，患肢負重訓(xùn)練；股四頭肌、腘繩肌抗阻訓(xùn)練；靜蹲訓(xùn)練；功率自行車訓(xùn)練等；被動屈膝0～105度。④中期保護階段(術(shù)后7～12周)：被動屈膝0～140度，主動屈膝0～120度；蹲起訓(xùn)練；平衡板訓(xùn)練；功率自行車抗阻訓(xùn)練；上下樓梯訓(xùn)練；本體感覺及步態(tài)訓(xùn)練等。治療組減重支持訓(xùn)練儀器型號廣州一康YK-7000 A2，具體康復(fù)訓(xùn)練方式如下：術(shù)后1周，80%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度0.3 米/秒；每次15分鐘；每日2次；術(shù)后2周，60%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度0.5米/秒，每次15分鐘，每日2次；術(shù)后3周，40%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度0.8米/秒，每次20分鐘，每日2次；術(shù)后4周，20%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度1米/秒，每次20分鐘，每日2次。

表1 常規(guī)組和治療組基本資料比較

1.3康復(fù)評定術(shù)后3月、6月分別測量兩組患者IKDC2000主觀評分、Lysholm評分、關(guān)節(jié)活動度(ROM)。IKDC2000主觀評分量表、Lysholm評分量表評估患者膝關(guān)節(jié)功能，兩者評分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。關(guān)節(jié)活動度采用英國Biometrics公司生產(chǎn)的ElINK上下肢綜合功能康復(fù)評估與訓(xùn)練系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)主動屈曲最大度數(shù)。俯臥位下進行，腳踝伸出床邊，骨盆及軀干固定。將N400大關(guān)節(jié)電量角器對準外踝和大轉(zhuǎn)子處，囑患者主動屈膝，計算機即可顯示膝關(guān)節(jié)最大屈曲度數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPASS 17.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。兩組間IKDC2000主觀評分、Lysholm評分、關(guān)節(jié)活動度的比較采用獨立樣本t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3、6月，常規(guī)組與治療組的膝關(guān)節(jié)IKDC2000主觀評分、Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；關(guān)節(jié)活動度(ROM)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動功能比較 (分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL是一種常見的運動損傷。前交叉韌帶斷裂后使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失及載荷傳導(dǎo)紊亂，導(dǎo)致患者行走時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛，增加遠期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病概率。早期手術(shù)重建前交叉韌帶穩(wěn)定性是目前公認的治療方法。目前前交叉韌帶重建術(shù)后尚無最佳康復(fù)訓(xùn)練方案，康復(fù)訓(xùn)練流程一直處于不斷完善中。減重下步態(tài)訓(xùn)練是用減重吊帶將身體部分懸吊，使患者步行時下肢的負重減少，保證行走的安全性，有利于患者早期下床活動。前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的安全性一直不容忽視。本實驗強調(diào)早期(術(shù)后1周)減重下步態(tài)訓(xùn)練，與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練4～6周開始負重行走相比要激進許多。有研究證實激進康復(fù)訓(xùn)練會導(dǎo)致患者骨隧道增大[3]。目前骨隧道的大小與膝關(guān)節(jié)松弛度、運動功能的相關(guān)性還處于研究中。Hantes[4]沒有發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后1年脛骨隧道擴大與膝關(guān)節(jié)松弛有相關(guān)性。Beynnon[5]研究發(fā)現(xiàn)激進與非激進康復(fù)訓(xùn)練患者2年后膝關(guān)節(jié)松弛程度、臨床表現(xiàn)、滿意度、膝關(guān)節(jié)功能、本體感覺、等速肌力方面表現(xiàn)相同。動物性試驗[6，7]研究認為重建的韌帶強度經(jīng)歷由強到弱再逐漸增強的過程，術(shù)后1月重建韌帶強度和剛度最低[2]，早期可以進行積極康復(fù)訓(xùn)練。本實驗在上述等研究基礎(chǔ)上觀察ACL重建術(shù)后早期減重下步態(tài)訓(xùn)練對患者術(shù)后3、6月運動功能的影響，既往在此方面的研究甚少。

本研究結(jié)果顯示治療組與常規(guī)組患者術(shù)后3月、6月的IKDC2000主觀評分、Lysholm評分有統(tǒng)計學(xué)差異。說明早期減重支持下步態(tài)訓(xùn)練能夠促進患者運動功能的恢復(fù)。分析原因為：①早期減重下步態(tài)訓(xùn)練可以促進雙下肢步行對稱性。國外有研究發(fā)現(xiàn)減重下步態(tài)訓(xùn)練可促進腦梗死小鼠肢體運動的對稱性[8]。傳統(tǒng)ACL重建術(shù)后步態(tài)訓(xùn)練多在術(shù)后4～6周進行，患者開始步行訓(xùn)練時由于疼痛感、心理恐懼等因素，行走時身體重心轉(zhuǎn)移不充分，疼痛短縮步態(tài)明顯，容易形成異常行走模式。早期減重下步態(tài)訓(xùn)練是在懸吊下主動訓(xùn)練，患者步行時雙下肢負重減輕，使步行中身體重心的分布區(qū)域?qū)ΨQ，可以促進早期正常行走模式形成。②早期減重步態(tài)訓(xùn)練提高患肢肌群協(xié)調(diào)性[9]。膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性是負重行走的基礎(chǔ)，受多種因素影響，包括關(guān)節(jié)形態(tài)、軟軟組限制，肌肉活動、神經(jīng)肌肉反饋等[10]?；颊哂捎陂L時間未下床負重行走，患肢屈伸肌群協(xié)調(diào)性失靈敏，患者對膝關(guān)節(jié)控制能力、平衡功能等下降。早期減重下步行可以在擺動相無痛范圍內(nèi)改善關(guān)節(jié)活動度，支撐相髖、膝、踝關(guān)節(jié)同時活動，關(guān)節(jié)諸拮抗肌群協(xié)同收縮，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)反饋不斷強化，促進患者對膝關(guān)節(jié)的控制能力。因此患者膝關(guān)節(jié)運動功能評分增高。③早期減重步態(tài)訓(xùn)練促進患者本體感覺恢復(fù)[9]。正常ACL中存在大量機械感受器，膝關(guān)節(jié)運動時向中樞系統(tǒng)發(fā)送本體感覺信息，誘導(dǎo)肌群協(xié)調(diào)收縮，維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)ACL損傷后本體感覺下降[11]。Barrett[12]研究發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后患者主觀滿意度和功能評分與本體感覺相關(guān)性好，而與臨床檢查結(jié)果相關(guān)性差。說明本體感覺恢復(fù)是影響患者膝關(guān)節(jié)主觀評分的重要原因之一。有研究認為ACL 重建術(shù)后早期進行神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練比力量訓(xùn)練能更好促進膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)[13]。閉鏈運動在促進膝關(guān)節(jié)本體感覺及功能評分方面優(yōu)于鏈運動[14，15]。早期減重下步行是開鏈運動與閉鏈運動的組合，術(shù)后早期部分負重可以增強神經(jīng)肌肉的反饋作用，促進膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)，因此患者膝關(guān)節(jié)運動功能評分增高。本試驗未發(fā)現(xiàn)常規(guī)組與治療組膝關(guān)節(jié)活動度差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因為患者術(shù)后康復(fù)治療介入較早，有效的預(yù)防了膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，常規(guī)訓(xùn)練即可明顯改善膝關(guān)節(jié)活動度。

綜上所述，早期減重負重訓(xùn)練可以提高ACL重建術(shù)患者3、6月運動功能評分，說明早期減重步態(tài)可以促進患者術(shù)后近期運動功能恢復(fù)。本試驗不足處在于早期減重支持下步態(tài)訓(xùn)練較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練激進，可能會導(dǎo)致骨隧道擴大。本試驗未采用客觀指標評估兩種訓(xùn)練方式膝關(guān)節(jié)松弛度，是否影響遠期膝關(guān)節(jié)的運動功能還有待進一步研究。本實驗樣本數(shù)量較少，康復(fù)訓(xùn)練完成度存在個體差異，實驗結(jié)果可能存在一定誤差。

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△通訊作者

R493

B

1672-6170(2017)06-0249-03

2017-01-23；

2017-09-03)