祝葆華+王永祥+楊偉杰

[摘要]目的：探討針對(duì)假體隆乳術(shù)后Ⅲ、Ⅳ級(jí)包膜攣縮的綜合處理措施及其臨床效果。方法：選擇2014年5月至2017年5月本院收治的假體隆乳術(shù)后Ⅲ/Ⅳ級(jí)包膜攣縮68例（136側(cè)），采用乳暈切口或下皺襞切口，包膜完整切除、部分切除或腔隙封閉，重新剝離腔隙，置換假體，組織覆蓋困難者延期假體置入。觀察術(shù)后傷口愈合情況、乳房外形、手感、乳頭感覺、患者滿意度及包膜攣縮復(fù)發(fā)及其分級(jí)。結(jié)果：68例求美者中，采取一期包膜處理及假體置換66例（占97.0%），采取一期包膜處理、二期假體置入2例（占2.9%）；采用乳暈切口者60例（占88.2%），下皺襞切口者8例（占11.8%）；術(shù)后7d傷口均甲級(jí)愈合；6個(gè)月隨訪率為97.0%；術(shù)后6個(gè)月發(fā)生包膜攣縮Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)1例（共占4.4%）；求美者滿意度95.6%。結(jié)論：乳暈或下皺襞切口是假體隆乳包膜攣縮綜合處理的理想入路；原假體置入腔隙及乳腺、胸大肌厚度等覆蓋組織情況是Ⅲ、Ⅳ級(jí)包膜攣縮綜合處理策略的重要參考；正確處理攣縮包膜和假體置換是減少包膜攣縮復(fù)發(fā)和提高患者滿意度的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]假體；隆乳術(shù)；纖維包膜攣縮；治療；效果

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0029-04

Abstract： Objective To discuss the comprehensive treatment and its effect to capsular contracture Ⅲ/Ⅳ afterprostheticmammoplasty augmentation. Methods 68 cases（136 sides） with capsular contracture Ⅲ/Ⅳafterprosthetic mammoplasty augmentation were studied from May 2014 to May 2017. Breast areola or submammary fold approach were selected for operation. The fibrous envelope was resected completely or partially， the original prosthesis was removed and new prosthesis was impeded into new retro-mammary space or posterior pectoralis major space， while cases had not enough tissue to cover prosthesis should have replacement delayed. The wound healing was observed and breast shape， nipple sensation， the degrees of capsular contracture and satisfaction of the patients were followed up after operations. Results Among 68 cases， 66 cases（97.0%）were conducted by envelope operation meanwhile breast prosthesis replacement， other 2 cases（2.9%） were proceeded primary envelope operation and secondary prosthesis implantation. There were 60 cases （88.2%）operated through areola incision， and 8 cases （11.8%）through submammary fold approach. All operative incisions were primary healed in 7 days after operation.The follow-up rate 6 months after operationwas 97.0%， and 2 cases involved in capsular contracture with degree Ⅲ and 1 case with degree Ⅳ（4.4%）.The percent of patient satisfaction was 95.6%. Conclusion The areola or lower fold incision is the ideal approach for the comprehensive treatment to capsule contractureafter prostheticmammoplasty augmentation. The operating strategy to treat degree Ⅲ or Ⅳ of capsular contracture should depend on the original breast prosthesis implantation layers and the thickness of covering tissue. The right comprehensive processing of capsular contracture and prosthesis replacement is the key to reduce the recurrence of capsular contracture and improve patient satisfaction.

Key words： prosthesis； mammoplasty augmentation； fibrous capsules contracture； treatment； effectendprint

長(zhǎng)期以來，包膜攣縮是乳房美容和整形手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是隆乳術(shù)后修復(fù)的首要原因[1]。臨床研究表明，對(duì)假體置換方法和包膜攣縮的處理方式，是影響手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率及包膜復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素。2014年5月至2017年5月筆者科室對(duì)收治的68例假體隆乳Ⅲ、Ⅳ級(jí)包膜攣縮患者，采用乳暈切口或下皺襞切口在直視下根據(jù)組織覆蓋情況、原假體及新假體置放腔隙的需要綜合處理，取得了較滿意的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2014年5月至2017年5月筆者科室收治的假體隆乳術(shù)后包膜攣縮就醫(yī)者68例為研究對(duì)象，共136側(cè)乳房。本組病例均為假體隆乳術(shù)后（其中2例為注射隆胸后假體隆乳），年齡19～50歲，平均（27.2±8.2）歲，術(shù)前評(píng)估為Ⅲ級(jí)包膜攣縮39例、Ⅳ級(jí)29例，雙側(cè)攣縮程度相近；其中既往行單次隆乳術(shù)者65例，二次隆乳術(shù)者3例；本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間為6個(gè)月～4年，平均12.4個(gè)月。首次手術(shù)腋窩切口者54例，乳暈切口14例；病史明確22例假體置入乳腺后間隙，26例置入胸大肌后間隙，20例假體置入間隙不明確。排除曾行乳房縮小、乳房懸吊、乳頭乳暈縮小、乳頭內(nèi)陷矯正、注射隆乳或取出注射填充物等病例，按照Baker分類法達(dá)到Ⅲ、Ⅳ級(jí)為納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：根據(jù)就醫(yī)者原隆乳手術(shù)切口位置、本次手術(shù)顯露要求和醫(yī)生技術(shù)特長(zhǎng)，經(jīng)過教育和知情同意，本組就醫(yī)者均采用乳暈切口或下皺襞切口。選用乳暈切口者，術(shù)前標(biāo)記乳暈下緣4點(diǎn)至8點(diǎn)處切口線，如原為乳暈切口則切口線應(yīng)盡量選擇原手術(shù)瘢痕處；選用下皺襞切口者，將切口設(shè)計(jì)在新的下皺襞（術(shù)前測(cè)量、計(jì)算、標(biāo)記）最深的皺褶上，起自乳頭內(nèi)側(cè)緣至下皺襞垂線內(nèi)側(cè)1.5cm向外延伸2～3cm。本組病例均置換成新假體（與原假體品牌不同），假體型號(hào)根據(jù)患者身高、乳房基底寬度、皮下及腺體厚度等指標(biāo)以及患者期望值選定。

1.2.2 術(shù)中操作

1.2.2.1 麻醉方法：所有就醫(yī)者均采用氣管插管全身靜脈麻醉，配合切口局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中采用乳腺后、胸大肌后腫脹麻醉。

1.2.2.2 手術(shù)方法：根據(jù)術(shù)前假體放置間隙：①在乳腺后間隙者完整去除假體包膜，并在胸大肌后重新剝離腔隙后置入假體；②在胸大肌后間隙者，術(shù)中游標(biāo)卡尺測(cè)量下極乳腺組織，平均厚度≥2cm者，于乳腺后間隙置入假體；<2cm者，將乳房假體置于胸大肌后間隙。包膜盡量完整剝離，難以完整剝離者，部分切除前壁、周邊的增厚硬化包膜，或縫合封閉原腔隙，將新置入腔隙與原包膜腔分離，以減少包膜攣縮復(fù)發(fā)幾率。對(duì)于既往手術(shù)胸大肌及乳腺組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中難以形成較好的軟組織覆蓋，將假體及包膜組織取出后6個(gè)月后再置入新假體。

1.2.2.3 技術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)中盡量采用帶假體包膜剝離法，緊貼假體表面鈍性剝離包膜組織，直至包膜組織大部分剝離后，切開包膜取出假體；②手術(shù)腔隙內(nèi)操作采用冷光源拉鉤，直視下銳性剝離包膜周圍粘連、及時(shí)止血；③抗生素鹽水沖洗手術(shù)腔隙 （頭孢曲松鈉1g+慶大霉素16萬單位+生理鹽水500m1）后置入假體，放置引流管，半坐位觀察乳房形態(tài)滿意后關(guān)閉切口，即刻于切口處覆蓋半滲透水膠敷料；④術(shù)區(qū)交叉錯(cuò)位包扎固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后留置負(fù)壓引流管，常規(guī)使用抗生素3d，待24h傷口負(fù)壓引流量少于10ml時(shí)拔除，3d后拆除加壓敷料，7d拆線。根據(jù)指南[2]，使用光面假體者，2周后開始乳房按摩；放置毛面假體術(shù)后不建議按摩，10d后開始俯臥硬床，利用體重壓迫假體，每日2～3次，每次10～20min，持續(xù)1～2個(gè)月。

1.4 效果判定：術(shù)后觀察傷口愈合情況以及有無血腫、感染、乳房下垂及上移、乳頭感覺缺失等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，觀察乳房外形包括位置、乳頭位置、乳房下皺襞位置、兩側(cè)對(duì)稱性、乳房上下級(jí)飽滿度以及乳房手感和活動(dòng)度等，出現(xiàn)包膜攣縮患者按Baker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者包膜攣縮程度。術(shù)后定期收集患者對(duì)乳房外形、乳房手感、乳頭感覺以及有無瘢痕的滿意度。

2 結(jié)果

68例就醫(yī)者中采取一期包膜綜合處理和假體置換手術(shù)66例（占97.0%），采取一期包膜切除、二期假體置入2例（占2.9%）；乳暈切口入路60例（占88.2%），下皺襞切口入路8例（占11.8%）。術(shù)后所有就醫(yī)者乳房切口均無血腫、感染，術(shù)后3～7d出院，術(shù)后7d均達(dá)甲級(jí)愈合。術(shù)后3個(gè)月切口有少許色素脫失，均無明顯瘢痕形成；術(shù)后半年發(fā)生包膜攣縮Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)1例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)包膜攣縮復(fù)發(fā)率為4.4%（共占4.4%），其它病例均乳房外觀均豐滿、柔軟度好，無訴乳房疼痛、硬塊和乳頭感覺缺失等，無假體破裂、乳房下垂及上移等并發(fā)癥。本組就醫(yī)者6個(gè)月隨訪率97%，就醫(yī)者滿意度95.6%。

3 典型病例

3.1 病例1，女，32歲，假體隆乳術(shù)后5年，近來自覺兩側(cè)乳房逐漸變硬，可觸及假體，偶有疼痛。入院診斷：假體隆乳術(shù)后Ⅳ級(jí)包膜攣縮。采取原乳暈下緣切口入路，因包膜粘連嚴(yán)重、堅(jiān)硬，采取條狀切除包膜，取出原假體，重新剝離胸大肌后間隙，置入新的解剖型假體，術(shù)后雙乳外形挺拔、豐滿，手感柔軟。見圖1～3。

3.2 病例2，女，37歲，假體隆乳術(shù)后8個(gè)月，自覺左側(cè)乳房發(fā)緊、變硬，可看到假體外形向上方輕度移位，常出現(xiàn)刺痛；右側(cè)乳房柔軟，可觸及假體，外形無明顯異常。入院診斷為：假體隆乳術(shù)后左側(cè)乳房Ⅳ級(jí)包膜攣縮，右側(cè)乳房Ⅱ級(jí)包膜攣縮。本次行左乳房包膜切除及假體置換術(shù)。采取左乳下皺襞切口，游離、打開包膜，取出原假體，切除包膜穹窿部及外緣，保留基底部，適度擴(kuò)大原腔隙，置入同等大小的新假體，術(shù)后外形、手感滿意。見圖4～6。

4 討論

假體隆乳包膜攣縮是美容外科常見的并發(fā)癥，其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)包膜攣縮臨床治療難度大，需要科學(xué)的外科綜合治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機(jī)體對(duì)假體的異物反應(yīng)的個(gè)體差異是術(shù)后乳房手感差別與包膜攣縮發(fā)生的內(nèi)在決定性因素，已明確包膜攣縮的發(fā)生與細(xì)菌的存在、血腫、異物、創(chuàng)傷、假體滲漏等誘因有一定關(guān)系[2]。關(guān)于假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的綜合治療爭(zhēng)議較多，主要集中在切口的選擇、包膜的處理方法、重新置入假體腔隙的選擇等方面[3]。endprint

關(guān)于假體隆乳包膜攣縮綜合治療手術(shù)切口、入路的選擇，羅盛康等[4-5]認(rèn)為采取乳暈切口足以達(dá)到滿意的視野暴露，術(shù)后瘢痕不明顯，而且經(jīng)乳暈切口假體隆乳結(jié)合局部懸吊及錯(cuò)位包扎塑形的方法，簡(jiǎn)便易行，安全可靠，效果良好，可有效解決雙側(cè)乳房輕度高低不對(duì)稱的問題。陳育哲等[6]同樣報(bào)道了乳暈內(nèi)繞乳頭斜形切口雙平面隆乳術(shù)，可在直視下進(jìn)行Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型雙平面操作，尤其適合輕度、中度乳房下垂者，術(shù)中可以精確定位和剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后乳暈切口隱蔽，手術(shù)效果滿意。在隆乳手術(shù)中，下皺襞切口在世界范圍應(yīng)用最為廣泛，但在國內(nèi)就醫(yī)者接受度還不高，近年來采用下皺襞切口隆乳有逐漸增多趨勢(shì)。Tebbetts JB[7]堅(jiān)持認(rèn)為下皺襞入路可提供其它入路無法比擬的直觀程度及手術(shù)可控性，能使醫(yī)生對(duì)影響結(jié)果的手術(shù)變量進(jìn)行最大化的控制，在腔隙分離及假體置入時(shí)，對(duì)周圍組織損傷最小。陳育哲等[8]報(bào)道在內(nèi)窺鏡下完成隆乳假體全包膜完整切除或條狀剝離的臨床實(shí)踐證明，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用使所有隆乳手術(shù)步驟均可在直視下操作，使雙平面的構(gòu)建更確切，術(shù)區(qū)剝離更精準(zhǔn)、微創(chuàng)，止血更徹底，具有安全性高，可控性強(qiáng)，腔隙剝離精準(zhǔn)，術(shù)后切口隱蔽，恢復(fù)快，包膜攣縮發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。但操作難度較大，術(shù)者需經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練，并達(dá)到一定的臨床積累后，才能完成內(nèi)鏡下的包膜切除術(shù)。

關(guān)于對(duì)包膜攣縮的處理策略，目前主要有兩種觀點(diǎn)，一是主張包膜完整切除，二是主張包膜部分切除或曠置、閉合。前者認(rèn)為攣縮的包膜已纖維化，無血管生長(zhǎng)，如果留于假體表面會(huì)影響乳房的柔軟度[1]；認(rèn)為包膜攣縮和細(xì)菌感染存在相關(guān)性，包膜是細(xì)菌的聚集地，相關(guān)研究證實(shí)[9-10]在攣縮的包膜中分離出了凝固酶陰性葡萄球菌和丙酸桿菌，這兩種細(xì)菌均是正常皮膚表面的常駐菌群，其它后續(xù)研究也證實(shí)了細(xì)菌與包膜攣縮存在相關(guān)性，為包膜完整切除提供了理論依據(jù)。后者認(rèn)為手術(shù)松解包膜時(shí)，完整去除包膜創(chuàng)傷大，且術(shù)后會(huì)重新形成包膜，故不主張包膜整體剝離，而僅作周邊切除和擴(kuò)大腔穴。羅盛康等認(rèn)為[11]在合適的情況下應(yīng)盡量完整切除包膜，對(duì)于部分原假體放置于胸大肌后間隙，包膜組織與深層組織粘連緊密，估計(jì)剝離損傷較大時(shí)，可取出假體后保留包膜，緊密縫合封閉包膜腔隙，并更換新假體置入層次。亦有學(xué)者[12]強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)對(duì)包膜的腔隙用抗生素鹽水反復(fù)沖洗，有利于預(yù)防或減輕術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生。

關(guān)于重新置入假體腔隙的選擇，Tebbetts JB[7]提出的假體隆乳需確保其有長(zhǎng)期軟組織覆蓋是優(yōu)先原則。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果假體在胸大肌后間隙而乳腺組織厚度足夠且相對(duì)完整者，由于其能提供較好的乳腺組織對(duì)假體的覆蓋，可減少假體邊緣外露、皺褶等問題，在對(duì)包膜組織進(jìn)行合適處理后，于乳腺后重新剝離形成腔隙，避免了和原有手術(shù)相同的置入腔隙，并能減少殘留細(xì)菌增加包膜攣縮的可能性；如果原假體在胸大肌后間隙但乳腺組織較薄或既往手術(shù)損傷明顯者，由于乳腺層難以提供較好的覆蓋，故應(yīng)在處理包膜的基礎(chǔ)上于胸大肌后間隙置入新的乳房假體。采用新層次置入假體，由于其是對(duì)正常組織層次進(jìn)行剝離，術(shù)后損傷小，瘢痕的形成也相應(yīng)減少，同時(shí)使假體處于一個(gè)全新的環(huán)境，去除了原包膜的細(xì)菌殘留，減少了細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)，另外還去除了包膜鈣化僵硬的不良影響，理論上可有效減少再次發(fā)生包膜攣縮的機(jī)會(huì)和程度。趙廣生等[13]報(bào)道在完成包膜切除術(shù)后，原乳腺下間隙置入假體者改為胸大肌下間隙，胸大肌下間隙置入者改為乳腺下間隙，雙平面者改為乳腺下間隙置入，胸大肌筋膜下置入者改為胸大肌下間隙，在同等條件下，比未改變新假體置入間隙者同期包膜攣縮發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低。孫中生等[14]在臨床包膜攣縮處理中，對(duì)于初始假體放置在乳腺后間隙者，采取假體包膜完整去除，并在胸大肌后重新剝離腔隙置入假體；對(duì)于胸大肌后間隙而胸大肌厚度足夠且相對(duì)完整者，采取在原有包膜胸大肌面與胸大肌肋骨面之間重新假體置入；對(duì)于假體在胸大肌后間隙但胸大肌較薄或既往手術(shù)損傷明顯者，如乳腺厚度>2cm，采取將假體取出后保留原有的包膜，直接在乳腺后間隙形成腔隙后放置假體；而乳腺厚度較薄者，則只有將原有包膜的胸大肌面剝離切除并行基底周邊松解后沿原有腔隙置入假體。陳光平等[15]認(rèn)為當(dāng)原假體放置于胸大肌后間隙時(shí)，應(yīng)根據(jù)乳腺組織的完整性及厚度的不同來選擇；尤其注重乳房下極的乳腺厚度，因其是覆蓋乳房假體、影響乳房外觀的主要部位。當(dāng)乳房下極處乳腺平均厚度≥2cm，于乳腺后間隙置入新假體，因其覆蓋組織較厚，不易出現(xiàn)假體邊緣外露等情況；當(dāng)乳房下極處乳腺平均厚度<2cm，由于組織較薄，故仍應(yīng)在胸大肌后間隙置入假體。如包膜剝離較困難，應(yīng)對(duì)包膜進(jìn)行部分剝離，取出假體后縫合封閉包膜腔，使置入腔隙與原包膜腔分離，減少包膜攣縮復(fù)發(fā)的可能性，隨訪結(jié)果表明包膜攣縮復(fù)發(fā)率較低。

本組假體包膜攣縮的綜合處理和假體置入層次與上述處理策略基本一致，也取得了類似的臨床效果，但由于本組術(shù)后隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果有待觀察。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到：①在切除包膜、假體置入層次等決策中，應(yīng)在保證假體的基本軟組織覆蓋的前提下，盡可能切除包膜組織，減少細(xì)菌殘留，而不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)清除假體細(xì)菌集聚而增加過多的組織損傷，以犧牲自體組織覆蓋為代價(jià)的過分剝離，只會(huì)帶來假體的外漏可能和更高的包膜攣縮復(fù)發(fā)率；②除包膜的綜合處理、假體以及假體置入層次的選擇外，術(shù)中精準(zhǔn)操作，盡可能地減少創(chuàng)傷，嚴(yán)格止血，抗生素沖洗腔隙，以及術(shù)后放置負(fù)壓引流，胸部錯(cuò)位包扎，術(shù)后1周常規(guī)乳房按摩（放置毛面假體者除外）等對(duì)預(yù)防包膜攣縮復(fù)發(fā)也具有重要意義；③在隆乳及修復(fù)臨床實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范、完善病歷記錄或就醫(yī)者乳房健康管理檔案，重點(diǎn)記錄假體的品牌型號(hào)、置入時(shí)間、置入層次、外形、手感、包膜攣縮及并發(fā)癥發(fā)生情況等，詳細(xì)記載二次手術(shù)的原因，以及隆乳修復(fù)或假體置換的具體情況，包括切口選擇、包膜處理情況、假體的選擇和置入層次等，以便為術(shù)后隨訪和再次手術(shù)留下客觀的臨床參考資料。有條件時(shí)最好術(shù)中常規(guī)留取假體包膜做病理檢查和細(xì)菌檢測(cè)、培養(yǎng)，如原假體顏色、外觀、質(zhì)地異常，最好保留，送有關(guān)部門做質(zhì)量分析，以便更好地改進(jìn)假體的生物相容性等品質(zhì)。endprint

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[收稿日期]2017-03-18 [修回日期]2017-07-12

編輯/張惠娟endprint