蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科(江蘇 蘇州 215000)

劉運(yùn)練 陳 穎 蔡 慶

腎臟非透明細(xì)胞癌實(shí)性腫瘤的MSCT診斷及鑒別診斷

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科(江蘇 蘇州 215000)

劉運(yùn)練 陳 穎 蔡 慶

目的 探討腎臟非透明細(xì)胞癌實(shí)性腫瘤的MSCT表現(xiàn)，旨在提高對其的診斷和鑒別診斷水平。方法 對35例手術(shù)病理證實(shí)的腎臟非透明細(xì)胞癌實(shí)性腫瘤的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析, 分析腫瘤部位、大小、形態(tài)邊緣、有無包膜、出血、壞死、囊變、鈣化、脂肪，平掃及增強(qiáng)掃描各期的CT值、強(qiáng)化方式，有無腎周侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。結(jié)果 乳頭狀腎細(xì)胞癌(n=4)、嫌色細(xì)胞腎癌(n=13)、血管平滑肌脂肪瘤(n=12)、嗜酸性細(xì)胞腺瘤(n=6)瘤內(nèi)壞死分別出現(xiàn)3例、4例、3例、0例；出血分別為1例、3例、2例、0例；鈣化分別為0例、3例、1例、0例；出現(xiàn)包膜者分別為2例、6例、0例、2例；杯口征分別為3例、6例、8例、1例；中央疤痕分別為0例、2例、1例、2例；瘤內(nèi)血管分別為1例、9例、9例、2例；瘤周血管擴(kuò)張1例、4例、3例、2例；增強(qiáng)后,輕中度強(qiáng)化者分別為3例、4例、2例、1例；明顯強(qiáng)化者分別為1例、9例、10例、5例；輻輪狀強(qiáng)化分別為1例、1例、0例、0例；節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)分別為1例、1例、1例、0例。結(jié)論 乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌、血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸性細(xì)胞腺瘤具有一定的影像學(xué)特征，掌握其特征性CT表現(xiàn)有助于與腎透明細(xì)胞癌的鑒別。

腎臟；腫瘤；體層攝影，X線計(jì)算機(jī)

腎臟實(shí)性腫瘤的定義為實(shí)性成分占95%以上的腫瘤，大多數(shù)為惡性，其中以透明細(xì)胞腎癌最為常見。透明細(xì)胞腎癌血供豐富，易發(fā)生出血、囊變、壞死，影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征，而其他類型的實(shí)性腫瘤影像表現(xiàn)多樣，術(shù)前易誤診。本文回顧性分析35例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的非透明細(xì)胞癌的MSCT表現(xiàn)，旨在提高對本類腫瘤的診斷和鑒別診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 搜集我院2012年～2016年35例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的非透明細(xì)胞癌患者資料(表1)，包括乳頭狀細(xì)胞癌4例，嫌色細(xì)胞癌13例，血管平滑肌脂肪瘤12例，嗜酸性細(xì)胞腺瘤6例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī)，管電壓120KVp，電流300mAs，螺距1.0，層厚5mm，層間隔5mm。掃描分常規(guī)平掃，增強(qiáng)皮質(zhì)期及皮髓質(zhì)期。CT增強(qiáng)時(shí)，經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯80～100mL(300mgI/mL)，采用高壓注射器注射，速率3.0mL/s。皮質(zhì)期25～30s，皮髓質(zhì)期60～70s。

所有圖像由2名高年資影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，評價(jià)腫瘤部位、大小、形態(tài)邊緣、有無包膜、出血、壞死、囊變、鈣化、脂肪，平掃及增強(qiáng)掃描各期的CT值、強(qiáng)化方式，有無腎周侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤中心分為位于腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、外生膨出生長。強(qiáng)化方式分為均質(zhì)或不均質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度以腎皮質(zhì)期為參照標(biāo)準(zhǔn)，瘤體皮質(zhì)期強(qiáng)化較平掃增加10～20Hu為輕度強(qiáng)化，增加20～40Hu為中度強(qiáng)化，增加40～60Hu為明顯強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

39例腎臟非透明細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)見表2(圖1-7)。各型腫瘤的大小為乳頭狀癌(36-54)mm，平均(43.3±10.8)mm；嫌色細(xì)胞癌(24-105)mm，平均(50.5±24.8)mm；血管平滑肌脂肪瘤(19-76)mm，平均(44.7±25.4)mm；嗜酸細(xì)胞腺瘤(15-40)mm，平均(29.0±11.0)mm?！氨谡鳌笔侵改[瘤向皮質(zhì)外膨出，與腎臟境界清楚，正常腎臟受壓呈杯口狀改變?！肮?jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)”指的是病灶內(nèi)具有兩個(gè)獨(dú)立的區(qū)域，在增強(qiáng)早期和中晚期出現(xiàn)強(qiáng)化方式的反轉(zhuǎn)，原高密度的區(qū)域反轉(zhuǎn)為相對低密度，而原相對低密度的區(qū)域變成相對高密度?！把苷鳌卑[瘤內(nèi)血管和瘤周血管，前者包括血管進(jìn)入腫瘤內(nèi)、瘤內(nèi)增粗增多的血管、雜亂的小血管，后者指瘤周靜脈增粗、增多、推移改變。腫瘤強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度見表3，增強(qiáng)后的CT值變化見表4。嫌色細(xì)胞癌1例累及腎盂導(dǎo)致腎盂積水，1例累及腎周筋膜，1例累及肝包膜。

3 討 論

腎細(xì)胞癌的亞型多樣，2016年WHO在原11個(gè)亞型基礎(chǔ)上又增加6個(gè)亞型和4個(gè)暫定亞型；臨床上以透明細(xì)胞癌最多見，約占80～85%，其CT表現(xiàn)也最具有特征。腎臟其他類型的實(shí)性腫瘤術(shù)前準(zhǔn)確診斷困難，包括惡性程度相對較低且較為常見的腎臟乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌，以及腎良性腫瘤(血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸細(xì)胞腺瘤)。掌握上述非透明細(xì)胞癌實(shí)性腫瘤的CT表現(xiàn)有助于更好地做出術(shù)前診斷。

乳頭狀腎細(xì)胞癌的發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌，約占腎細(xì)胞癌的15%，細(xì)胞核分級較低，預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)80%～90%。好發(fā)于50～70歲男性(本組平均年齡(66±15.7)歲)。腫瘤起源于近曲小管或遠(yuǎn)曲小管[1]，主體于腎皮質(zhì)。CT平掃多呈稍高密度實(shí)性腫塊,邊緣清晰,多有完整包膜，鈣化少見。當(dāng)腫瘤大于3cm 時(shí),出血及囊變壞死率高[2]，本組乳頭狀細(xì)胞癌均大于3cm，3例(75%)出現(xiàn)囊變壞死，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。腫瘤大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，其中心纖維血管軸內(nèi)的血管纖細(xì)，間質(zhì)毛細(xì)血管稀少，故增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，甚至不強(qiáng)化，這類乳頭狀癌極易誤診為腎復(fù)雜囊腫。多數(shù)腫瘤呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化[3-4]，有別于透明細(xì)胞癌的“快進(jìn)快出式”強(qiáng)化增強(qiáng)。本組4例乳頭狀腎細(xì)胞癌多為輕、中度強(qiáng)化，瘤內(nèi)血管及瘤周血管出現(xiàn)率低，符合其乏血供的特點(diǎn)。增強(qiáng)皮質(zhì)期與髓質(zhì)期強(qiáng)化程度接近，呈較為典型的延遲強(qiáng)化。

嫌色細(xì)胞腎癌為第三常見的腎細(xì)胞癌，瘤體大小相差較大，直徑2.5～22cm。但即便較大的腫瘤，臨床分期亦均屬于早期，預(yù)后良好，存在腎靜脈侵犯的病例不到5%。好發(fā)年齡為50～60歲，男女發(fā)病率相等。嫌色細(xì)胞癌發(fā)生于腎髓質(zhì)，故腫瘤主體位于腎實(shí)質(zhì)中部，可不同程度向腎竇及腎皮質(zhì)膨脹性生長。腫瘤較大時(shí)可超出腎輪廓，但仍有由內(nèi)向外膨脹之感，CT矢、冠狀重建圖像顯示更為直觀，可與皮質(zhì)來源腎癌的鑒別。腫瘤呈圓形或類圓形，部分有淺分葉，與周圍腎組織界限清晰，僅表現(xiàn)為壓迫征象。平掃密度均勻或較均勻，呈低、等或稍高密度，CT值為30～44HU，合并出血、壞死囊變較少見。腫瘤鈣化率較高，CT上約1/3病例可檢出鈣化，病理上可達(dá)50%。本組病例中鈣化占23%(3例)，其中一例腫瘤中央出現(xiàn)大片不定型鈣化，此表現(xiàn)在腎腫瘤中少見，為嫌色細(xì)胞癌較特征的表現(xiàn)。嫌色細(xì)胞腎癌增強(qiáng)掃描可顯示完整的假包膜。其強(qiáng)化類型與其病理組織特點(diǎn)有關(guān)。如癌細(xì)胞排列呈腺泡樣或梁索狀,瘤組織間血管稀疏,無豐富血竇及毛細(xì)血管時(shí)，腫瘤為乏血供，呈輕度強(qiáng)化。如腫瘤血管豐富,基底膜不完整,增強(qiáng)時(shí)對比劑容易透過微血管進(jìn)入腫瘤組織，則呈明顯強(qiáng)化。本組此型多見，9例(69.2%)呈明顯強(qiáng)化，另4例(30.8%）中度強(qiáng)化，所有病例均可見瘤內(nèi)血管或瘤周血管，提示腫瘤豐富的血供。如腫瘤生長緩慢，多量血管位于纖維分隔內(nèi)，再生血管聚集，則呈“輪輻狀強(qiáng)化”。輪輻狀強(qiáng)化被認(rèn)為是嫌色細(xì)胞癌較為特征性的表現(xiàn)，但也有報(bào)道提出這種表現(xiàn)亦可出現(xiàn)在其他腎腫瘤，不能作為關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)[5]。本組輪輻狀強(qiáng)化在嫌色細(xì)胞癌中出現(xiàn)一例，并在乳頭狀癌中也出現(xiàn)一例，提示此征象在嫌色細(xì)胞癌中并不常見且不唯一。

表1 腎臟非透明細(xì)胞癌臨床資料

表2 腎臟非透明細(xì)胞癌CT表現(xiàn)（例）

腎血管平滑肌脂肪瘤是由異常增生的血管、平滑肌及脂肪組織構(gòu)成的最常見的腎臟良性腫瘤，發(fā)病年齡較輕，女性多見，可雙腎多發(fā)。檢出瘤內(nèi)脂肪是診斷的關(guān)鍵，當(dāng)脂肪成分比例＜10%時(shí)稱為乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤，診斷常常較為困難。乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤較小時(shí)多呈類圓形且較規(guī)則，較大者可為不規(guī)則或有分葉。腫瘤一般無液化壞死，少見鈣化，無包膜，CT平掃通常呈略高密度，密度較均勻。腫瘤邊緣可出現(xiàn)不規(guī)則低密度無明顯強(qiáng)化區(qū)，呈為“黑星征”，其實(shí)質(zhì)是病灶內(nèi)少量脂肪成分，MSCT薄層圖像，有助于檢出瘤內(nèi)微小的脂肪灶。腫瘤內(nèi)畸形血管導(dǎo)致皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯、不均勻[6]，可表現(xiàn)為快進(jìn)快出方式，類似于透明細(xì)胞癌[7]。有學(xué)者[8-9]對比乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤和腎細(xì)胞癌的CT增強(qiáng)影像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)均勻強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化是鑒別診斷乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的重要診斷依據(jù)。作為一種良性腫瘤，血管平滑肌脂肪瘤往往呈膨脹性生長，輪廓光滑銳利，與相鄰腎皮質(zhì)境界清晰，呈杯口狀改變稱為“杯口征”[10]。本組血管平滑肌脂肪瘤中“杯口征”出現(xiàn)8例，占67%，同時(shí)，在腎乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌和嗜酸性腺瘤中也均有出現(xiàn)，提示“杯口征”在腫瘤的鑒別診斷中無特征性，但可反映腫瘤的良性或低度惡性，存在一定的價(jià)值。

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是第二常見的良性腎細(xì)胞來源的腫瘤，以老年男性多見。腫瘤起源于皮質(zhì)集合管的B型閏細(xì)胞，多位于腎皮質(zhì)，輪廓清楚，邊緣光滑。平掃呈均勻低密度，增強(qiáng)后較明顯均勻強(qiáng)化，中央常見疤痕，呈圓形、星狀或多邊形，由纖維組織構(gòu)成，疤痕呈延遲強(qiáng)化[11]。有報(bào)道[12]認(rèn)為節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)是診斷該病特異度較高的征象，但本組病例中乳頭樣腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌和血管平滑肌脂肪瘤均有一例出現(xiàn)此征象。腎嗜酸細(xì)胞腺瘤在皮髓交界期和實(shí)質(zhì)期的強(qiáng)化程度較高，特別是實(shí)質(zhì)期的持續(xù)性強(qiáng)化與腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化密度明顯下降具有鑒別診斷的價(jià)值。

CT在診斷腎臟實(shí)性腫塊時(shí)，應(yīng)首先確定腫瘤起源于腎皮質(zhì)還是髓質(zhì)，病變部位有助于鑒別診斷。腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嗜酸性細(xì)胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤均屬于腎皮質(zhì)來源，腫塊主體位于腎皮質(zhì)。嫌色細(xì)胞癌起源于腎髓質(zhì)，腫塊主體位于腎實(shí)質(zhì)中部，可向外向內(nèi)膨出。乳頭狀腎細(xì)胞癌較大腫瘤易壞死，呈輕中度強(qiáng)化，并有延遲強(qiáng)化特點(diǎn)。嫌色細(xì)胞癌出血、壞死、液化及囊變少見，鈣化多見，大片鈣化具有一定特征性。均勻強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化有助于診斷乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤，“杯口征”可出現(xiàn)在多種良性或低度惡性腫瘤中。嗜酸性細(xì)胞腺瘤中央疤痕延遲強(qiáng)化具有特征性，節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)有一定參考價(jià)值。

表3 腎臟非透明細(xì)胞癌強(qiáng)化情況（單位：例）

表4 腎臟非透明細(xì)胞癌增強(qiáng)CT值（單位：Hu）

總之，腎臟非透明細(xì)胞癌實(shí)性腫瘤的CT診斷需綜合腫瘤的發(fā)病部位、形態(tài)、密度、強(qiáng)化等多種表現(xiàn)，并掌握其特征性征象，可提高術(shù)前診斷和鑒別診斷水平。

圖1 乳頭狀腎細(xì)胞癌，CT增強(qiáng)皮質(zhì)期示左腎巨大腫塊，累及腎皮質(zhì)及髓質(zhì)，并向腎外膨出，邊緣較光整，強(qiáng)化低于腎皮質(zhì)，腫塊中央不規(guī)則壞死（箭），見假包膜（箭頭），為受壓推移的瘤周血管。圖2 嫌色細(xì)胞癌，CT平掃示右腎腫塊，呈分葉狀，瘤體內(nèi)見大片斑塊、條狀鈣化。圖3-4 血管平滑肌脂肪瘤，圖3、圖4分別為CT增強(qiáng)皮質(zhì)期橫斷位及冠狀位重建圖像，示右腎腫塊，主體位于皮質(zhì)外，邊緣光整，見瘤內(nèi)血管顯示（箭），腫瘤與相鄰腎邊緣處向上翹起，呈杯口征（箭頭）。圖5-7 嗜酸細(xì)胞腺瘤，圖4平掃，圖5增強(qiáng)皮質(zhì)期，圖6髓質(zhì)期，示右腎腫塊，平掃呈稍高密度，增強(qiáng)皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯，接近腎皮質(zhì)密度，中央可見裂隙樣疤痕（箭），髓質(zhì)期疤痕延遲強(qiáng)化，呈等密度。

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(本文編輯:謝婷婷)

MSCT Diagnosis and Differential Diagnosis of Renal Solid Tumors of Non-clear Cell Carcinoma

LIU Yun-lian, CHEN Ying, CAI Qing. Department of Radiology, Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou 215001, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the CT findings of solid tumors of renal non-clear cell carcinoma so as to improve the level of diagnosis and differential diagnosis of these tumors.MethodsThe CT findings of 35 patients renal solid tumors of non-clear cell carcinoma with surgically and pathologically proved were analyzed retrospectively.ResultsThe CT fingings of papillary renal cell carcinoma (n=4), chromophobe cell renal carcinoma(n=13),renal angiomyolipoma (n=12) and oncocytoma(n=6) are as follows: tumor necrosis in 3 cases, 4 cases, 3 cases and 0 case, respectively, hemorrhage in 1 case, 3 cases, 2 cases and 0 case, respectively, calcification in 0 case, 3 cases, 1 case and 0 case, respectively; tumor capsule in 2 cases, 6 cases, 0 case and 2 cases, respectively; cup sign in 3 cases, 6 cases, 8 cases and 1 case, respectively, central scar in 0 case, 2 cases, 1 case and 2 cases, respectively,intra-tumoral blood vessels in 1 case, 9 cases, 9 cases and 2 cases, respectively, peripheral vascular dilatation in 1 case, 4 cases, 3 cases and 2 cases, respectively; mild and moderate enhancement in 3 cases, 4 cases, 2 cases and 1 case, respectively; marked enhancement in 1 case, 9 cases, 10 cases and 5 cases, respectively, spoke-wheel-like enhancement in 1 case, 1 case, 0 case and 0 case, respectively, segmental enhancement inversion in 1 case,1 case, 1 case and 0 case, respectively.ConclusionThe CT findings of renal solid tumors of non-clear cell carcinoma has some characteristics and is helpful in the diagnosis and differential diagnosis.

Kidney; Neoplasm; Tomography, X-ray Computed

R814.42；R737.71

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.026

陳 穎

2017-06-25