陳劍樓

（江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 張家港 215631）

跟骨牽引后微創(chuàng)鎖定板治療高能量Pilon骨折

陳劍樓

（江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 張家港 215631）

目的探討跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療高能量Pilon骨折的臨床療效。方法回顧隨訪2013年5月至2016年6月收治的高能量Pilon骨折患者21例，其中男13例，女8例，年齡23～62歲，平均37.5歲。均行跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療，其中，閉合傷15例，開放傷6例。軟組織損傷按Tsherne分度，0度4例，Ⅰ度8例，Ⅱ度9例。結(jié)果隨訪6～36個(gè)月，平均20.5個(gè)月，骨折全部獲得愈合，愈合時(shí)間9～21周，平均時(shí)間13.2周。術(shù)后2例發(fā)生切口延遲愈合，經(jīng)換藥后21 d愈合，按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)11例，良7例，可3例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療高能量Pilon骨折減少軟組織損傷，保護(hù)骨端血供，大幅度減少術(shù)后皮瓣壞死，感染，骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

Pilon骨折；跟骨牽引；微創(chuàng)；鎖定板

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折。常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷。高能量Pilon骨折（即Ruedi-AllgowerⅢ型）一直是骨科創(chuàng)傷中較為棘手的問題，不僅骨折粉碎程度高，而且往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。所以，如何處理好這類有很高并發(fā)癥的骨折顯得極為重要。我院在2013年5月至2016年6月對(duì)21例高能量Pilon骨折先期行跟骨牽引、脫水治療，再Ⅱ期行微創(chuàng)鎖定板固定骨折，獲得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組21例，其中男13例，女8例，年齡23～62歲，平均37.5歲。均行跟骨牽引后微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定治療，其中，閉合傷15例，開放傷6例。軟組織損傷按Tsheme分度，0度4例，Ⅰ度8例，Ⅱ度9例。致傷原因：交通傷5例，高空墜落傷16例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：所有閉合性Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折患者均予跟骨牽引并置于勃朗架上。開放性骨折急診清創(chuàng)縫合后，同樣行跟骨牽引。隨后積極行抗感染、消腫脫水治療，囑患者行足踝背伸、跖屈活動(dòng)，并調(diào)整跟骨牽引，復(fù)攝脛腓骨全長片，待軟組織條件好轉(zhuǎn)，張力性水泡吸收且脛腓骨基本恢復(fù)對(duì)線后方行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法：先行前外側(cè)有限切開復(fù)位骨折，切口位于腓骨前緣，呈L形，近端以能完成腓骨暴露為準(zhǔn)，遠(yuǎn)端經(jīng)外踝前方成弧形至踝關(guān)節(jié)線，切開向前內(nèi)側(cè)剝離至顯露Chaput骨塊，適當(dāng)顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，先復(fù)位腓骨骨折，恢復(fù)腓骨長度，采用腓骨外側(cè)鎖定板或克氏針縱穿固定，再通過牽引撬撥，由外至內(nèi)，由后至前復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，必要時(shí)植骨，克氏針維持臨時(shí)對(duì)線對(duì)位。于內(nèi)踝前方做弧形小切口，插入內(nèi)側(cè)鎖定板，透視下調(diào)整板到位，用一普通螺釘從板中部加壓固定，糾正骨折側(cè)方移位，使板和骨表面貼服，行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定板經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)完成脛骨遠(yuǎn)端骨折最終復(fù)位及固定。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，支具功能位外固定1～2周，應(yīng)用抗生素及消腫藥物3～5 d，踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，在X線證實(shí)骨折愈合后逐步負(fù)重

2 結(jié) 果

本組21例隨訪6～36個(gè)月，平均20.5個(gè)月，骨折全部獲得愈合，愈合時(shí)間9～21周，平均時(shí)間13.2周。術(shù)后2例發(fā)生切口延遲愈合，經(jīng)換藥后21 d愈合，按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)11例，良7例，可3例，優(yōu)良率85.7%。典型病例為1例36歲女性患者，高處墜落致右Pilon骨折，影像資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 軟組織處理的策略：Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的處理通常都非常棘手，因?yàn)檫@類骨折均為高能損傷所致，復(fù)位固定困難，常合并嚴(yán)重軟組織傷，早期最主要的并發(fā)癥就是切口周圍軟組織的感染缺血壞死，臨床上研究出多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，以求在保護(hù)軟組織前提下有效完成骨折復(fù)位內(nèi)固定。以下幾個(gè)方面是處理時(shí)的注意點(diǎn)：①對(duì)于高能量Pilon骨折，因軟組織挫傷宜延期手術(shù)[1]，及時(shí)行跟骨牽引，有助于恢復(fù)脛腓骨力線和肢體長度，早期可適當(dāng)加大牽引重量，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折前外側(cè)和后外側(cè)骨塊起到整復(fù)作用。②牽引同時(shí)配合消腫治療，早期可甘露醇和地塞米松或強(qiáng)力松龍聯(lián)用，使軟組織水腫大多在5～12 d內(nèi)快速消退。此時(shí)，局部皮膚會(huì)出現(xiàn)皺褶，張力性水泡也基本消失，應(yīng)該是手術(shù)的最佳時(shí)間。③術(shù)前重視原始正側(cè)位片和牽引后的X線片及CT重建片，分析牽引前后的情況有助于判斷骨折的類型，調(diào)整牽引方向和重量，恢復(fù)脛骨力線，能指導(dǎo)術(shù)中正確復(fù)位，并減少不必要的暴露和操作。④術(shù)后石膏或支具患足背伸位固定1周，強(qiáng)調(diào)密切觀察傷口愈合情況，一有局部皮膚顏色黯淡或有較嚴(yán)重瘀斑出現(xiàn)，盡早行高壓氧治療及紅外線理療，促進(jìn)皮膚血供的恢復(fù)和靜脈回流，以減少局部軟組織的并發(fā)癥。

圖1 跟骨牽引前X線表現(xiàn)

圖2 跟骨牽引后手術(shù)前X線表現(xiàn)

圖3 骨折術(shù)后X線表現(xiàn)

3.2 手術(shù)入路和復(fù)位固定：①選擇前外側(cè)有限切開復(fù)位骨折，在軟組織剝離較少的情況下，既能完成腓骨內(nèi)固定，也能顯露外側(cè)Chaput骨塊，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊[2]，可行克氏針臨時(shí)固定，如牽引后對(duì)位對(duì)線良好，可不暴露脛骨。②手術(shù)強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位技術(shù)，以便保護(hù)骨和軟組織活力、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。正確識(shí)別內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊、后唇骨塊。脛骨前外側(cè)骨塊多與腓骨通過前脛腓韌帶相連，后唇骨塊通過后下脛腓韌帶和深橫韌帶連于外踝，這些為關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供了參考[3]。③內(nèi)側(cè)MIPPO技術(shù)符合Pilon骨折的生物學(xué)治療原則[4]，操作中應(yīng)用加壓螺釘使解剖板與脛骨貼服，可糾正前外側(cè)復(fù)位殘留的內(nèi)翻畸形，獲得可靠內(nèi)側(cè)支撐，較前外側(cè)操作簡單易行，無需暴露骨折斷端。若內(nèi)側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重，則采用前側(cè)MIPPO技術(shù)或其他固定方式。

對(duì)于高能量Pilon骨折，早期跟骨牽引，脫水治療，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，延期行微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定板固定能有效減少軟組織損傷，保護(hù)骨端血供，大幅度減少術(shù)后皮瓣壞死、感染、骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

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[2] 相大勇,林景波,郭剛,等.單一前外側(cè)切口治療PiIon骨折的初步報(bào)告[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(3):213-215.

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1671-8194（2017）32-0076-02