李鋒

（贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的對比分析研究

李鋒

（贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

目的 對比分析研究不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 選取60例高血壓腦出血患者，按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為超早期組（出血后7 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）、早期組（出血后8～24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）和延遲組（出血后24～48 h實(shí)施手術(shù)）3組，各20例，均行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，觀察比較3組患者手術(shù)治療的效果、預(yù)后情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及再出血情況。結(jié)果 超早期組治療的優(yōu)良率明顯高于早期組和延遲組，預(yù)后良好率明顯高于早期組和延遲組，術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于早期組和延遲組，再出血率明顯高于早期組和延遲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血患者行超早期和早期手術(shù)的效果優(yōu)于延期手術(shù)的效果，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效改善患者預(yù)后，降低死亡率，但應(yīng)注意超早期手術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。

手術(shù)時(shí)機(jī)；高血壓腦出血；預(yù)后

腦出血是一種常見的高血壓并發(fā)癥，出血部位多見于皮層下、核、丘腦、腦室內(nèi)、腦干和小腦，其發(fā)病與血腫的壓迫占位效應(yīng)、局部腦血流量和凝血纖溶系統(tǒng)改變、腦水腫、顱內(nèi)高壓等有關(guān)，腦出血后腦組織受到嚴(yán)重?fù)p害，可造成神經(jīng)功能損害、腦水腫，外科手術(shù)干預(yù)清除腦內(nèi)血腫是治療該病癥的重要手段，可消除血腫占位效應(yīng)，改善腦組織血供，降低腦組織損害，有效改善患者的生存質(zhì)量[1]。目前對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，有學(xué)者提出一旦出血量達(dá)到條件應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，但也有學(xué)者提出過早的手術(shù)治療會增加再出血幾率[2]。本文將60例高血壓腦出血患者為研究對象，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月～2016年1月期間在本院收治的60例高血壓腦出血患者，按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為超早期組（出血后7 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）、早期組（出血后8～24 h

內(nèi)實(shí)施手術(shù)）和延遲組（出血后24～48 h實(shí)施手術(shù)）3組，每組20例。超早期組中男12例，女8例，年齡43～70歲，平均（52.2±8.3）歲；早期組中男11例，女9例，年齡45～73歲，平均（53.0±7.2）歲；延遲組中男12例，女8例，年齡45～72歲，平均（52.8±7.3）歲。所有患者均有高血壓病史，出血量均在30 mL以上，出血時(shí)間在72 h以內(nèi)，術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評分≥6分，無動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤破裂、外傷等其他原因?qū)е碌哪X出血，無合并腦疝、肝腎功能不全者。

1.2 方法 所有患者入院后均給予降顱內(nèi)壓、抗腦水腫、預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)治療，將血壓控制在160/90 mmHg，均行顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)，超早期組患者于出血后7 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，早期組患者于出血后8～24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，延遲組患者于出血后24～48 h實(shí)施手術(shù)。手術(shù)方法：術(shù)前CT檢查定位，選取血腫中心為穿刺點(diǎn)，注意避開皮層大動(dòng)脈血管和重要功能區(qū)，常規(guī)消毒后行局部麻醉，選用長度合適的YL-1型血腫粉碎穿刺針，使用電鉆經(jīng)皮穿透顱骨和硬膜至血腫腔，置入塑料針芯，將套針推入血腫中心，待陳舊性血液流出后，接側(cè)管，使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽吸結(jié)束后使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗液變得清亮，然后注入2萬U尿激酶加3 mL生理鹽水，夾閉引流管，3～4 h后開放引流。術(shù)后保持穿刺引流管暢通，給予適當(dāng)抗生素預(yù)防感染，CT復(fù)查顯示血腫消除后，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用GOS評分量表評價(jià)3組患者手術(shù)治療的效果，其中5分，身體機(jī)能正常，生活能夠自理，無神經(jīng)功能障礙為優(yōu)；4分，伴有輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能夠完成部分工作為良；3分，中度、重度殘疾，意識清醒但無法進(jìn)行生活自理為中；2分及以下，呈植物生存或死亡為差[3]。采用ADL分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者預(yù)后情況，Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后較差，Ⅰ級為日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級為部分恢復(fù)；Ⅲ級為需要他人的幫助，扶拐可行走；Ⅳ級為長期臥床、意識清醒；Ⅴ級為處于植物生存狀態(tài)[4]。觀察術(shù)后患者再出血情況及肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)療效對比 超早期組、早期組、延遲組3組治療的優(yōu)良率分別為70.0%、50.0%、35.0%，超早期組治療的優(yōu)良率明顯高于早期組和延遲組，早期組治療的優(yōu)良率明顯高于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者手術(shù)療效對比[n（%）]Table 1 Comparison of three groups of patients with surgical efficacy[n(%)]

2.2 3組患者預(yù)后情況比較 超早期組、早期組預(yù)后良好率明顯高于延遲組，超早期組預(yù)后良好率明顯高于早期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者預(yù)后情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of the prognosis of the three groups of patients[n(%)]

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥、再出血發(fā)生情況 超早期組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于早期組和延遲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超早期組再出血率為20.0%（4/20），明顯高于早期組的10.0%（2/20）和延遲組的5.0%（1/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications in three groups of patients[n(%)]

3 討論

高血壓患者由于腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，外彈力層缺乏，肌層壁薄弱，負(fù)責(zé)腦深部血運(yùn)的穿通支呈直角從主動(dòng)脈干分出，在高血壓持續(xù)壓力的作用下，導(dǎo)致小動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壁脂肪變性和纖維素樣壞死，引發(fā)微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致出血[5-6]。高血壓腦出血后周圍腦組織代謝及血液循環(huán)障礙、血腦屏障破壞、血液釋放炎性因子增加等都會增加發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，且諸多研究表明腦出血后一段時(shí)間內(nèi)還會繼續(xù)出血，且伴有血腫增大現(xiàn)象，再出血多發(fā)生于發(fā)病后6 h內(nèi)，24 h后極少有再出血發(fā)生，大多數(shù)再出血患者病情會進(jìn)一步加重，死亡率較高[7]。因此，及時(shí)有效地解除血腫占位效應(yīng)、減少再出血是手術(shù)治療腦出血的關(guān)鍵。

目前微創(chuàng)血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的首選，借助顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生物酶技術(shù)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行抽吸、液化、引流，達(dá)到清除血腫的目的[8]，具有較好的穩(wěn)定性和密閉性，創(chuàng)傷小、出血少、對腦組織的損傷輕，對全身其他器官的影響小，效果顯著。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不同的學(xué)者有著不同的觀點(diǎn)，一般認(rèn)為于患者發(fā)病后7 h內(nèi)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)可取得最佳的效果，本次研究中超早期組治療的優(yōu)良率達(dá)到了70.0%，明顯高于早期組和延遲組（P＜0.05），且其預(yù)后良好率也明顯高于早期組和延遲組（P＜0.05），驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)，超早期手術(shù)治療是在患者對手術(shù)耐受性較好的發(fā)病早期進(jìn)行，及時(shí)解除血腫的占位壓迫，減輕了對周圍腦組織的損傷，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，防止惡性循環(huán)[9]。但超早期組再出血率明顯高于早期組和延遲組，這是因?yàn)榛颊叱鲅獣r(shí)間短，凝血機(jī)制尚未發(fā)揮到最佳，此時(shí)清除血腫解除了血腫對出血血管的壓迫作用，因此再出血的可能性更大[10]。

本次研究中超早期組和早期組治療的優(yōu)良率及預(yù)后良好率均明顯高于延遲組，術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延遲組，可見高血壓腦出血患者行超早期和早期手術(shù)的效果優(yōu)于延期手術(shù)的效果，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效改善患者預(yù)后，降低死亡率，但應(yīng)注意超早期手術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。

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Comparative analysis of different surgical timing for hypertensive intracerebral hemorrhage

Li Feng
(Ganzhou municipal hospital,Department of Neurosurgery,Jiangxi Province,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To compare and analyze the clinical effects of different surgical timing on hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Treated 60 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage,according to the different timing of surgery for ultra early group(7 h surgery bleeding),early group(ICH 8-24 h surgery group)and delayed group(bleeding after 24-48 h surgery group),20 patients in each group underwent minimally invasive removal of intracranial hematoma,and rebleeding complications of patients with surgical treatment were compared between the 3 groups to observe the effect,prognosis,postoperative.Results The excellent rate of ultra early group treatment was significantly higher than that of early and delayed groups,good prognosis rate was significantly higher than that of early and delayed groups,the incidence of postoperative complications was significantly lower than that in the early group and delayed group,the rate of rebleeding was significantly higher than that in the early group and delayed group(P＜0.05),the difference has statistical significance.Conclusion Patients with ultra early and early surgery is better than delayed surgery for hypertensive cerebral hemorrhage,less postoperative complications,patients can effectively improve prognosis,reduce mortality,but should pay attention to the higher risk of rebleeding after ultra early surgery,should choose the proper operation time according to the specific circumstances of patients.

Operative time;Hypertensive intracerebral hemorrhage;Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.009