王守赟+阮文禮++馮殿鵬

[摘要] 目的 觀察微創(chuàng)鎖定接骨板治療對(duì)肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)功能的影響。 方法 回顧性分析2015年6月～2016年6月大連市第二人民醫(yī)院收治的外傷性肱骨近端骨折63例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為微創(chuàng)組（31例），傳統(tǒng)組（32例）。微創(chuàng)組采用微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患者一般情況（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、疼痛、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、患者滿意度及不良事件發(fā)生情況進(jìn)。 結(jié)果 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。術(shù)后7 d微創(chuàng)組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后15 d微創(chuàng)組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組（P < 0.05），術(shù)后3、6個(gè)月兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。微創(chuàng)組滿意度高于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。兩組均發(fā)生嚴(yán)重不良事件。 結(jié)論 與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，微創(chuàng)鎖定接骨板治療肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短，早期即可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且疼痛較輕，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；肱骨近端骨折；肩關(guān)節(jié)

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（c）-0098-05

Effects of minimally invasive percutaneous osteosynthesis on shoulder function of proximal humeral fractures

WANG Shouyun RUAN Wenli FENG Dianpeng

Department of Orthopaedics， the Second People′s Hospital of Dalian City， Liaoning Province， Dalian 116011， China

[Abstract] Objective To explore the effects of minimally invasive percutaneous osteosynthesis on shoulder function of proximal humeral fractures. Methods A total of 63 clinical data of patients with proximal humeral fractures treated in the Second People′s Hospital of Dalian City from June 2015 to June 2016 were reviewed retrospectively and divided into the minimally invasive group （31 cases） and the traditional invasive group （32 cases） according to the different operation methods. The minimally invasive group was treated with minimally invasive percutaneous osteosynthesis and the traditional invasive group was treated with open reduction and internal fixation. The general situation （including operation time， intraoperative blood loss， hospital stays）， pain degree， the recovery of shoulder function， patients′ satisfaction and the adverse reactions were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， hospital stays in the minimally invasive group were shorter or less than those of the traditional invasive group （P < 0.05）. After 7 d operation， the VAS score of the minimally invasive group was lower than that of traditional invasive group （P < 0.05）. There were no significant differences in VAS scores between the two groups in 3， 6 months after operation （P > 0.05）. After 15 d operation， the excellent and good rate of Neer shoulder function score of minimally invasive group was higher than that of the traditional invasive group （P < 0.05）. There were no significant differences in excellent and good rate of Neer shoulder function score between the two groups in 3， 6 months after operation （P > 0.05）. The patients′ satisfaction in the minimally invasive group was higher than that of traditional invasive group （P < 0.05）. Conclusion Compared with open reduction and internal fixation， minimally invasive percutaneous osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fractures has shorter operation time and hospital stays， less intraoperative blood loss， faster shoulder function recovery， less pain and higher patients′ satisfaction.endprint

[Key words] Minimally invasive percutaneous osteosynthesis； Open reduction and internal fixation； Proximal humeral fractures； Shoulder function

臨床中肱骨骨折是較為常見的骨折類型，占所有肱骨骨折的45%，女性發(fā)生率高于男性，男女比例約為3∶7[1]。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以下2.0 cm左右與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折。肱骨近端骨折大部分由外傷引起，多見于骨質(zhì)疏松患者。隨著社會(huì)老齡化，老年人口增多，骨質(zhì)疏松患者增多，肱骨骨折發(fā)生率大幅增高，引起臨床關(guān)注。肱骨近端骨折的治療受多種因素影響，治療手段多樣，包括肱骨近端髓內(nèi)釘、接骨板固定、人工關(guān)節(jié)置換等，但均有復(fù)位失敗、畸形愈合等不良事件報(bào)道，臨床中尋找一種可靠的肱骨近端骨折治療方法迫在眉睫[2-3]。微創(chuàng)鎖定接骨板是近年逐漸應(yīng)用于臨床的肱骨近端骨折治療方法，一方面鎖定接骨板為肱骨近端骨折提供了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；另一方面，微創(chuàng)切口減少了對(duì)軟組織的損傷，具有較好的臨床實(shí)用性[4]。但目前，關(guān)于微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)切口比較的研究仍不多見。本研究采用回顧性分析比較兩種切口鎖定接骨板治療對(duì)肱骨近端骨折預(yù)后及肩關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2015年6月～2016年6月大連市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的外傷性肱骨近端骨折患者63例，年齡20～70歲，均經(jīng)影像學(xué)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨近端骨折Neer分型標(biāo)準(zhǔn)[5]Ⅱ級(jí)及以上；②血尿常規(guī)、肝腎功能等一般檢查結(jié)果正常，能耐受手術(shù)；③單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并遠(yuǎn)端骨折及既往肩關(guān)節(jié)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③有意識(shí)障礙或內(nèi)科嚴(yán)重合并癥。根據(jù)手術(shù)方法不同分為微創(chuàng)組31例，傳統(tǒng)組32例。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 微創(chuàng)組 采用微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)。常規(guī)消毒鋪單，行臂叢或全身麻醉，患者取仰臥沙灘位。術(shù)前行影像學(xué)檢查觀察骨折情況，肩峰前外側(cè)行縱向切口3 cm，逐層切開，鈍性分離三角肌達(dá)骨膜，顯露肱骨，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，臨時(shí)以克氏針固定。選擇長(zhǎng)度合適的肱骨近段鎖定接骨板（廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司），三角肌下潛行插入，近端置于大結(jié)節(jié)上，為顯露遠(yuǎn)端，皮膚做2 cm接應(yīng)切口。近端臨時(shí)克氏針固定，透視下位置良好后，近端采用4～5枚鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端采用2枚鎖定螺釘固定。再次行C型臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定可靠，患肢骨折端被動(dòng)活動(dòng)穩(wěn)定，則沖洗止血，逐層縫合傷口，無(wú)需放置引流。

1.2.1.2 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。于患側(cè)三角肌及胸大肌間隙行10～12 cm弧形切口，切開期間注意對(duì)頭靜脈的保護(hù)，鈍性分離肌肉，顯露骨折部位，牽開肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱并予以保護(hù)，提拉遠(yuǎn)端，復(fù)位骨折，予克氏針臨時(shí)固定。其他操作同微創(chuàng)組，至沖洗止血后，放置引流，再逐層縫合。

1.2.2 康復(fù)方法

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素1 d，第3天拔除引流管并指導(dǎo)功能鍛煉，先行被動(dòng)功能鍛煉，包括鐘擺、前屈、外旋活動(dòng)。術(shù)后5～8周，行X線檢查和主動(dòng)鍛煉，包括前屈、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等。術(shù)后3個(gè)月行力量鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)中及術(shù)后一般情況，包括兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]對(duì)術(shù)后7 d、3個(gè)月及6個(gè)月患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估?？偡?～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表劇痛）。③采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法[6]對(duì)術(shù)后15 d、3個(gè)月及6個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估?？偡?00分，包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動(dòng)范圍25分、解剖10分?？偡?90為優(yōu)，80～89良，71～79為中，≤70為差。④采用X線評(píng)估兩組患者骨折愈合情況。骨折線消失即為愈合。⑤采用自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者的滿意情況進(jìn)行調(diào)查。包括非常滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，滿意率=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥觀察兩組不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

術(shù)后7 d微創(chuàng)組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后15 d微創(chuàng)組Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者滿意率比較

微創(chuàng)組滿意率（93.5%）高于傳統(tǒng)組（87.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組不良事件情況比較

微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組均有1例內(nèi)固定松動(dòng)，微創(chuàng)組肩關(guān)節(jié)外展受限1例，傳統(tǒng)組2例。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或肱骨頭壞死等嚴(yán)重不良事件。

3 討論endprint

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，目前多采用Neer分型，Neer分型中一部分骨折一般為單純解剖頸骨折，不伴有結(jié)節(jié)位移，此類型骨折臨床常采用保守治療，因此未納入本研究。Neer分型中二、三、四部分骨折骨塊位移較大，常呈內(nèi)收或外展角，需手術(shù)治療[7-9]。治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法較多，治療目的在于短時(shí)間內(nèi)緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[10]。微創(chuàng)鎖定接骨板是近年報(bào)道效果較好的肱骨近端骨折內(nèi)固定方法，行小切口，建立皮下隧道，采用間接骨折復(fù)位技術(shù)并行接骨板固定[11]。隨著該手術(shù)方式的推廣和成熟，與微創(chuàng)相適應(yīng)的鎖定接骨板也應(yīng)運(yùn)而生。但回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床過(guò)多依賴接骨板本身的力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，而忽略了微創(chuàng)理念和肩關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)[12-14]。

采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)經(jīng)三角肌及胸大肌間隙入路，該入路需廣泛暴露，否則會(huì)限制術(shù)區(qū)暴露，影響肱骨近端的觀察，不利于肱骨大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[15-18]。而若想取得較好的復(fù)位效果和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，則必須離斷三角肌前緣，并行骨折前方的廣泛松解，該操作勢(shì)必影響骨折周圍血運(yùn)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，影響早期康復(fù)鍛煉，不利于肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。而近年來(lái)臨床上發(fā)展迅速的微創(chuàng)技術(shù)則為骨折局部血運(yùn)保留提供了可能[19-23]。微創(chuàng)鎖定接骨板術(shù)不要求廣泛暴露和軟組織剝離，即可取得良好的骨折復(fù)位效果。另外，將接骨板潛行插入貼放于肱骨頭近端，接骨板與骨之間不要求接觸緊密，對(duì)骨血運(yùn)破壞小，降低了術(shù)后如肱骨頭壞死等不良事件的發(fā)生率[24]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，不同內(nèi)固定技術(shù)對(duì)骨折愈合過(guò)程中成骨的影響較大，其中，微創(chuàng)手術(shù)因其對(duì)軟組織損傷小，骨折愈合效果較好，優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組[25-28]。

本研究顯示，微創(chuàng)組在術(shù)中及術(shù)后一般資料方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示微創(chuàng)手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高住院周轉(zhuǎn)率，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)方法，術(shù)后早期，微創(chuàng)組疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組。原因可能為，采用微創(chuàng)治療對(duì)患者軟組織損傷小，疼痛減輕，可早期行功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。而術(shù)后3個(gè)月兩組疼痛及肩關(guān)節(jié)功能情況差異不顯著，患者均取得了較好的治療效果。但滿意度調(diào)查顯示，微創(chuàng)組患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與其恢復(fù)快、疼痛小有關(guān)。另外，較小的切口也利于美觀。關(guān)于術(shù)后不良事件分析，兩組均存在外展受限，考慮微創(chuàng)組發(fā)生不良事件可能與該患者未按要求行康復(fù)訓(xùn)練，依從性較差有關(guān)。傳統(tǒng)組考慮可能為肩袖損傷、肌肉附著點(diǎn)的廣泛剝離等引起。兩組均存在1例內(nèi)固定松動(dòng)，均為老年女性，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，考慮與該情況有關(guān)。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定接骨板治療肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短，早期即可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且疼痛較輕，患者滿意度高。提示臨床中對(duì)Neer分型兩部分以上肱骨近端骨折患者可考慮采用該手術(shù)方法。但仍需多中心大樣本前瞻性研究的驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：王娟）endprint