程鑫++張琴飛

[摘要] 目的 探討動靜平衡原則對小兒肱骨髁上骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。 方法 選擇2015年2月～2016年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的肱骨髁上骨折患兒72例，均實施切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)治療。將所有患兒根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各36例。實驗組根據(jù)動靜平衡原則實施功能康復(fù)鍛煉，對照組根據(jù)傳統(tǒng)功能康復(fù)原則實施功能鍛煉。記錄兩組患兒骨折功能康復(fù)時間、肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度、術(shù)后2周疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）、兒童疼痛行為量表（FLACC）]、術(shù)后12周肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 實驗組中骨折功能康復(fù)時間顯著短于對照組，肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度大于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；實驗組中肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率為97.22%（35/36）顯著高于對照組的80.56%（29/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后2周實驗組VAS、FLACC評分均低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實驗組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 對小兒肱骨髁上骨折術(shù)后根據(jù)動靜平衡原則實施功能鍛煉，能有效縮短骨折功能康復(fù)時間、促進肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，增大肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度，降低患者術(shù)后疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

[關(guān)鍵詞] 動靜平衡原則；小兒；肱骨髁上骨折；關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0114-04

Effect of dynamic-static equilibrium principle on postoperative recovery of joint function in children with supracondylar fracture of humerus

CHENG Xin ZHANG Qinfei

Department of Tramotology and Orthopedics， Affiliated Shuguang Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dynamic-static equilibrium principle on postoperative recovery of joint function in children with supracondylar fracture of humerus （SFH）. Methods 72 SFH children in our hospital from February 2015 to August 2016 were selected， and they were treated with open reduction and percutaneous Kirschner internal fixation. All the children were divided into two groups by random number table， 36 cases in each group. Experimental group was given functional rehabilitation based on dynamic-static equilibrium principle， while control group was given functional rehabilitation based on traditional rehabilitation principle. The rehabilitation time of fracture， flexion-extension angle of elbow joint， postoperative two-week pain degree [visual analogue scale score （VAS）， the face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool （FLACC）]， postoperative twelve-week rehabilitation of elbow joint， complications in two groups were recorded. Results The rehabilitation time of fracture in experimental group was shorter than control group， while the flexion-extension angle of elbow joint was larger than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； the excellent rate of rehabilitation of elbow joint in experimental group was 97.22% （35/36）， which was higher than 80.56% （29/36） in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； after surgery for two weeks， the scores of VAS， FLACC in experimental group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； the incidence of complications in control group was higher than that in experimental group， but there was no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion Functional exercise based on dynamic-static equilibrium principle for SFH children can shorten the rehabilitation time of fracture， promote recovery of elbow joint， enlarge the flexion-extension angle of elbow joint， decrease postoperative pain， reduce complications and have higher safety.endprint

[Key words] Dynamic-static equilibrium principle； Children； Supracondylar fracture of humerus； Joint function

肱骨髁上骨折為臨床常見的骨折類型之一，好發(fā)于3～12歲兒童。肱骨髁上骨折的發(fā)病率在肘關(guān)節(jié)損傷中占60%～70%，在兒童全身骨折中約占26.8%[1]。手術(shù)是治療肱骨髁上骨折的常用手段，臨床治療的最終目標為骨折愈合后的功能康復(fù)，其能減少或避免患兒術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但因兒童自律性欠佳，其術(shù)后難以及時、有效地實施康復(fù)訓(xùn)練，部分患兒術(shù)后伴有肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限等后遺癥[3]。因此，小兒肱骨髁上骨折后恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能活動具有重要的意義。目前骨折術(shù)后臨床有多重多樣的康復(fù)方式進行肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，但缺乏具體化的措施，無統(tǒng)一標準，存在一定的操作困難性[4]。本研究選擇在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受手術(shù)治療的部分肱骨髁上骨折患兒為觀察對象，分析動靜平衡原則對小兒肱骨髁上骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床制定肱骨髁上骨折患兒術(shù)后康復(fù)方案提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①有明確的肘部外傷史；X線檢查肱骨髁上骨皮質(zhì)不連續(xù)；傷后患肢肘部疼痛腫，縱軸叩擊痛，環(huán)狀壓痛，外觀畸形；行肘關(guān)節(jié)CT檢查和三維重建能確定骨折類型和骨折移位程度；②患兒家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書；③臨床資料完整者；④認知功能正常者；⑤Gartland分型為Ⅱ、Ⅲ型患兒；⑥受傷后7 d內(nèi)就診，行手術(shù)治療者。

1.1.2 排除標準 ①不配合實施功能鍛煉者；②陳舊性肱骨髁上骨折者；③全身狀況較差不適合手術(shù)治療者；④伴有成骨不全、骨腫瘤、佝僂病等病理性肱骨髁上骨折者；⑤精神疾患，依從性差者。

1.2 一般資料

選擇2015年2月～2016年8月我院收治的肱骨髁上骨折患兒72例，均實施切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)治療。將所有患兒根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各36例。實驗組中男26例，女10例；年齡3～12歲，平均（7.56±2.13）歲；Gartland分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型19例；骨折側(cè)別：左側(cè)15例，右側(cè)21例。對照組中男24例，女12例；年齡3～12歲，平均（7.58±2.10）歲；Gartland分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型18例；骨折側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)20例。兩組患基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 方法

術(shù)后兩組患兒實施屈肘90°石膏外固定，采用前臂吊帶將患側(cè)前臂保持中立位在胸前懸吊。實驗組根據(jù)動靜平衡原則實施功能康復(fù)鍛煉[5-6]：①術(shù)后1～3 d引導(dǎo)患兒實施輕微手指伸展活動，如握拳，30～50次/d。以改善患兒手指血液循環(huán)，加快消腫。②術(shù)后7 d，局部疼痛腫脹逐漸減輕時，根據(jù)患者患兒恢復(fù)情況引導(dǎo)其進行適量的腕關(guān)節(jié)活動，鍛煉患肢肌肉、韌帶力量，避免患兒出現(xiàn)韌帶粘連和肌肉萎縮。③主管醫(yī)師在術(shù)后7 d進行換藥，清潔刀口處時根據(jù)患兒耐受活動范圍，對其實施1次被動屈伸肘關(guān)節(jié)，需區(qū)別對待不同的內(nèi)固定穩(wěn)定程度和骨折分型，而后繼續(xù)實施石膏外固定。④患兒刀口位置皮膚基本愈合后，予以拆線，先實施被動屈伸肘關(guān)節(jié)1次，再予以石膏外固定。⑤術(shù)后軟組織基本恢復(fù)，在骨折端已有纖維骨癡形成，骨折部位基本穩(wěn)定，骨折斷端內(nèi)固定牢固，將外固定拆除，引導(dǎo)患兒實施功能鍛煉。在經(jīng)拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示骨折位置符合臨床愈合標準后，主管醫(yī)師將克氏針拔除。常規(guī)消毒后實施無菌敷料包扎。叮囑患兒家屬7 d后協(xié)助患兒對患肢實施功能康復(fù)，即對肘關(guān)節(jié)實施屈伸活動，3次/d，分早中晚實施。對照組在傳統(tǒng)功能康復(fù)原則指導(dǎo)下實施功能鍛煉：患兒術(shù)后接受持續(xù)石膏外固定，對其刀口處予以定期清潔、換藥，待刀口處皮膚基本愈合后予以拆線。術(shù)后5周將克氏針拔除，待針眼結(jié)痂后，叮囑患者每天進行50～100次的肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。兩組患兒家屬對患兒實施肘關(guān)節(jié)屈伸活動進行監(jiān)督，屈伸度以患兒自身耐受度為主，每次持續(xù)時間約為10 s。予以自制中藥活血止痛散對患肢實施于術(shù)后康復(fù)時，輔助行功能鍛煉。兩組患兒每1個療程結(jié)束后到院復(fù)查1次，每個療程為2周。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患兒骨折功能康復(fù)時間、肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度。②參考《骨科康復(fù)學(xué)》[7]相關(guān)標準對兩組患兒術(shù)后12周肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進行評估，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)外形無異常，屈伸運動時無疼痛出現(xiàn)；良：肘關(guān)節(jié)外形無異常，屈伸運動時稍有不適感；中：行屈伸運動時伴有輕微疼痛，肘關(guān)節(jié)外形有異常；差：難以完成屈伸運動，肘關(guān)節(jié)外形異常。優(yōu)率與良率之和為總優(yōu)良率。③參考視覺模擬評分法（VAS）[8]與兒童疼痛行為量表（FLACC）[9]相關(guān)參考文獻，對兩組患兒術(shù)畢、術(shù)后2周疼痛程度進行評估，總分為10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分數(shù)越高則疼痛程度越嚴重。④記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折功能康復(fù)時間、肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度

實驗組中骨折功能康復(fù)時間顯著短于對照組，肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度大于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況

實驗組中肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 疼痛程度

術(shù)畢時，實驗組和對照組VAS、FLACC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后2周兩組VAS、FLACC評分較術(shù)畢時均有明顯降低，與對照組比較，實驗組降低幅度更大，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。endprint

2.4 并發(fā)癥

實驗組患兒術(shù)后未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，對照組中出現(xiàn)骨不連1例，肘關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.333%（3/36），對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實驗組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.130，P=0.077）。

3 討論

兒童肘關(guān)節(jié)骨折在骨關(guān)節(jié)損傷中占據(jù)首位，其中較為常見的為肱骨髁上骨折。骨折后促進骨折愈合的關(guān)鍵為及時、有效地予以固定。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，加上患兒家屬的要求，肱骨髁上骨折的手術(shù)率明顯上升。術(shù)后需予以4～6周的持續(xù)石膏外固定，但長期固定會有許多并發(fā)癥發(fā)生，其中較為常見的肘關(guān)節(jié)功能障礙，如肘關(guān)節(jié)僵直、活動受限等。因此，在保證肱骨髁上骨折術(shù)后骨折愈合的基礎(chǔ)上，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床急需解決的問題。健康人肘關(guān)節(jié)在經(jīng)4周石膏固定后，會減少5%前臂周徑，肌肉重量在制動5～7 d時會出現(xiàn)明顯的下降[10]。制動7 d后，會出現(xiàn)肌纖維間結(jié)締組織增生，肌纖維變細，排列紊亂，肌肉耐力降低。分析原因在于制動后會導(dǎo)致肌糖原、ATP消耗速度加快，使乳酸含量增加，脂肪酸抗氧化能力降低，導(dǎo)致肌肉疲勞，同時會導(dǎo)致肌肉血流量和呼吸效率降低[11-12]。因而，在肱骨髁上骨折術(shù)后予以患兒正確的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉和訓(xùn)練指導(dǎo)，并予以有效的理療對其預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要。

傳統(tǒng)功能康復(fù)原則下實施功能鍛煉，以瑞士內(nèi)固定學(xué)會（AO）的堅強內(nèi)固定最為常見。其核心理念是經(jīng)切開復(fù)位、牢固內(nèi)固定，保護軟組織，利于功能康復(fù)訓(xùn)練的早期實施[13-14]。因克氏針交叉固定為相對固定，內(nèi)固定效果不強。故AO原則指導(dǎo)下的功能康復(fù)訓(xùn)練一般在將石膏外固定去除后實施，易忽視患肢活動，過分強調(diào)固定[15]。石膏外固定持續(xù)4周后，會出現(xiàn)患肢肘關(guān)節(jié)周圍肌肉僵和軟組織粘連，將直接影響患兒功能康復(fù)[16-17]。AO原則指導(dǎo)下的功能康復(fù)缺乏具體的量化指導(dǎo)措施，容易出現(xiàn)骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，預(yù)后效果較差。

動靜平衡原則中針對骨折的特性，遵循骨折愈合規(guī)律，尋找功能鍛煉范圍和最小康復(fù)量，以此肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練進行指導(dǎo)，促使患肢原有力平衡得以恢復(fù)[18]。動靜平衡原則中以肢體功能活動固定為目標，注重動靜結(jié)合，骨折固定限度不受活動的影響。肢體實施活動的基礎(chǔ)為有效固定，加強固定的必要措施為有節(jié)制的活動，其是骨傷中醫(yī)治療原則的具體化、深化[19-20]。本研究結(jié)果顯示，實驗組中骨折功能康復(fù)時間顯著短于對照組，肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度大于對照組，說明對小兒肱骨髁上骨折術(shù)后以動靜平衡原則指導(dǎo)實施功能康復(fù)訓(xùn)練，能縮短康復(fù)時間，肘關(guān)節(jié)功能活動更大。實驗組中肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照組；術(shù)后2周兩組VAS、FLACC評分較術(shù)畢時均有明顯降低，實驗組降低幅度大于對照組，說明以動靜平衡原則指導(dǎo)實施功能康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)效果更佳，能減輕患兒術(shù)后疼痛程度。另本研究中，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實驗組，可見以動靜平衡原則指導(dǎo)實施功能康復(fù)訓(xùn)練安全性更高。動靜平衡原則下指導(dǎo)功能鍛煉中有量化指導(dǎo)措施，在患兒術(shù)后換藥、拆線時，對其進行被動肘關(guān)節(jié)屈伸活動。去除石膏外固定后，叮囑其進行患肢主動功能鍛煉，能使肌肉僵硬、關(guān)節(jié)周圍粘連減輕。術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練在保障骨折順利愈合、良好對位的基礎(chǔ)上實施，能有效確保骨折處愈合。叮囑患兒家屬在康復(fù)期間監(jiān)督患兒屈伸活動達到其最大耐受活動范圍，利于患者預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[21]。本研究仍存在一定的不足之處，僅實施小樣本研究，后期仍需加大納入樣本量進行深入研究。

綜上所述，對小兒肱骨髁上骨折術(shù)后根據(jù)動靜平衡原則實施功能鍛煉，能有效縮短骨折功能康復(fù)時間、促進肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，能增大肘關(guān)節(jié)屈伸活動角度，降低患者術(shù)后疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

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（收稿日期：2017-09-14 本文編輯：任 念）endprint