費 陽，姚 京，王世斌，田 文

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京，100048；2.中國人民解放軍總醫(yī)院)

·論 著·

喉返神經(jīng)監(jiān)測技術在全腔鏡cT1N0～1a分化型甲狀腺癌根治術中的應用體會

費 陽1，姚 京1，王世斌1，田 文2

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京，100048；2.中國人民解放軍總醫(yī)院)

目的探討喉返神經(jīng)監(jiān)測技術在全腔鏡cT1N0～1a甲狀腺癌根治手術中應用的必要性。方法對比分析2013年2月至2016年10月完成的106例全腔鏡cT1N0～1a分化型甲狀腺癌根治術的臨床資料，其中神經(jīng)監(jiān)測組54例，未監(jiān)測組52例。對比分析兩組喉返神經(jīng)的辨識時間、辨識率、暫時性損傷及永久性損傷的差異。結(jié)果非神經(jīng)監(jiān)測組中1例因誤斷喉不返神經(jīng)而中轉(zhuǎn)開放行神經(jīng)吻合術；其他患者均順利完成全腔鏡手術。神經(jīng)監(jiān)測組在喉返神經(jīng)辨識時間、辨識率方面明顯優(yōu)于未監(jiān)測組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。未監(jiān)測組中7條喉返神經(jīng)未能明確確認。神經(jīng)監(jiān)測組中2條喉返神經(jīng)發(fā)生暫時性損傷，其中1條于術后2周內(nèi)恢復，另1條于術后4周恢復；未監(jiān)測組中8條喉返神經(jīng)出現(xiàn)暫時性損傷，其中6條于術后2周內(nèi)恢復，2條于術后4周內(nèi)恢復；在喉返神經(jīng)暫時性損傷方面兩組差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。在喉返神經(jīng)永久性損傷方面兩組差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。結(jié)論喉返神經(jīng)監(jiān)測技術是cT1N0～1a甲狀腺癌全腔鏡根治手術的有效補充，可快速、有效定位喉返神經(jīng)，避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷的嚴重并發(fā)癥，尤其在全腔鏡甲狀腺癌根治術開展初期是不可或缺的。

甲狀腺腫瘤；內(nèi)窺鏡檢查；術中神經(jīng)監(jiān)測

甲狀腺癌是近20年來發(fā)病率增長最快的實體瘤，目前已高居女性惡性腫瘤的第3位，其中90%為預后良好的分化型甲狀腺癌，90%以上的患者擁有10年以上的生存期[1]。而15～24歲的年輕患者占全部患者的7.5%～10%[2]，因此，在保證生存的前提下，美容、微創(chuàng)的全腔鏡甲狀腺癌根治手術便應運而生了。但由于全腔鏡手術在視野、器械、暴露等方面的局限性，其安全性尤其對喉返神經(jīng)功能保護方面尚存有風險與爭議[3]。解放軍總醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院將喉返神經(jīng)監(jiān)測技術應用于全腔鏡cT1N0～1a分化型甲狀腺癌的手術治療中，并與未應用神經(jīng)監(jiān)測技術的全腔鏡甲狀腺癌根治手術進行對比，以評價其應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2016年10月我單位共行全腔鏡cT1N0～1a分化型甲狀腺癌根治手術106例，患者均為45歲以下年輕女性，其中雙側(cè)全切21例，涉及喉返神經(jīng)127條。術前甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超檢查提示：腫瘤直徑均≤2 cm，頸中央組(Ⅵ區(qū))未見異常淋巴結(jié)或散在可疑淋巴結(jié)未融合固定，側(cè)頸部均未見異常淋巴結(jié)。術前穿刺病理提示：甲狀腺乳頭狀癌104例，濾泡狀癌2例。術前患者均行電子喉鏡檢查聲帶運動情況，并錄像。排除標準：合并甲亢或甲狀腺炎；有甲狀腺手術史及頭頸部放療史；患者肥胖，頸部短粗。以患者就診順序排序，計算機軟件進行隨機化分組，將患者分為兩組，神經(jīng)監(jiān)測組(n=54)與未應用神經(jīng)監(jiān)測組(n=52)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 手術均由同一手術組完成。采用全麻，患者取仰臥位，頸部過伸?；颊唠p腿分開，術者立于雙腿間，扶鏡手立于患者右側(cè)，顯示器置于患者頭部左側(cè)。采用胸乳入路，取右乳內(nèi)側(cè)胸骨旁肋間隙內(nèi)1 cm縱切口，用鈍頭分離棒或卵圓鉗呈扇形于皮下深淺筋膜間分離，切口內(nèi)穿刺1 cm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，置入30度腔鏡。雙側(cè)乳暈內(nèi)上方各做0.5 cm 切口，穿刺0.5 cm Trocar，分別置入超聲刀與吸引器，進一步分離皮下間隙，上至甲狀軟骨，外側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。用超聲刀切開頸白線，分離帶狀肌，離斷甲狀腺峽部，沿氣管前間隙分離患側(cè)腺葉。向內(nèi)上方牽拉腺葉，經(jīng)皮膚穿刺置入甲狀腺專用拉鉤，向外側(cè)牽拉帶狀肌，鈍性推開疏松結(jié)締組織、離斷中靜脈，完全顯露腺葉外側(cè)。超聲刀沿甲狀腺真被膜離斷甲狀腺下動靜脈三級分支。此時須顯露喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)向上精細離斷Berry韌帶，直至神經(jīng)入喉。向下外側(cè)牽拉腺葉，分離環(huán)甲間隙，離斷上極，將患側(cè)腺葉完整切除。如為多發(fā)癌或術中冰凍證實中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同法處理對側(cè)腺葉。甲狀腺拉鉤用力將帶狀肌及胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，超聲刀切開血管鞘，顯露頸動脈，沿頸動脈向內(nèi)、下方清掃；清掃范圍至甲狀軟骨下緣，下方至鎖骨上及胸腺上緣，外側(cè)至頸動脈邊緣，內(nèi)側(cè)至氣管旁；注意邊清掃邊將喉返神經(jīng)完全顯露、游離，用濕紗帶覆蓋保護。最后將腺葉標本及淋巴結(jié)分別置入標本袋由觀察孔取出。蒸餾水沖洗、浸泡創(chuàng)面，連續(xù)縫合頸白線，引流管自對側(cè)乳暈切口引出。

1.3 神經(jīng)監(jiān)測方法 全麻所用氣管插管使用標準加強型氣管插管(圖1)；喉返神經(jīng)監(jiān)測儀采用肌電圖監(jiān)測儀(圖2、圖3)。麻醉誘導使用維庫溴銨0.1 mg/kg，術中不再使用肌松劑。顯露甲狀腺后即從皮膚穿刺進入刺激電極，甲狀腺拉鉤向外側(cè)牽開帶狀肌，使用3 mA刺激電流刺激患側(cè)頸鞘，探測V1信號(圖4)。此操作既可監(jiān)測設備連接是否正確，又可預警非喉返神經(jīng)。用超聲刀離斷甲狀腺下動脈三級分支后即可探測R1信號(圖5)，使用2 mA刺激電流，于信號最強處用分離鉗解剖，即可顯露喉返神經(jīng)，為白色發(fā)亮的索帶樣。繼續(xù)沿神經(jīng)向上解剖至入喉點，此時須注意神經(jīng)分支，調(diào)整刺激電流為0.5 mA進行可疑神經(jīng)分支的分別探測。神經(jīng)入喉點解剖完成后探測入喉點處的R2信號。淋巴結(jié)清掃完成后(圖6)再次探測迷走神經(jīng)的V2。由同一外科醫(yī)生分別對比R1、R2，V1、V2信號有無衰減，判斷喉返神經(jīng)功能是否損傷[4]。術后首日即用電子喉鏡評估聲帶運動情況，如聲帶運動不良則每2周復查喉鏡，直至功能完全恢復。

圖1 神經(jīng)監(jiān)測專用氣管插管及皮膚電極 圖2Medtronic NIM 2.0患者界面盒

圖3 Medtronic NIM 2.0主機及顯示器圖4 術中探測V1信號

圖5 術中探測R1信號 圖6 患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后所見

1.4 監(jiān)測指標 (1)喉返神經(jīng)辨識時間：從開始尋找喉返神經(jīng)至確定找到神經(jīng)。(2)喉返神經(jīng)辨識率：術中明確找到喉返神經(jīng)的比率。(3)喉返神經(jīng)暫時性損傷：術后聲帶運動不良，但術后4周內(nèi)恢復。(4)喉返神經(jīng)永久性損傷：術后聲帶固定，3個月內(nèi)未曾恢復。

2 結(jié) 果

非神經(jīng)監(jiān)測組中1例因誤斷喉不返神經(jīng)而中轉(zhuǎn)開放行神經(jīng)吻合術；其他患者均順利完成全腔鏡手術。神經(jīng)檢測組在喉返神經(jīng)辨識時間、辨識率方面明顯優(yōu)于未監(jiān)測組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。未監(jiān)測組中7條喉返神經(jīng)未能明確確認。神經(jīng)監(jiān)測組中2條喉返神經(jīng)發(fā)生暫時性損傷，其中1條于術后2周內(nèi)恢復，另1條于術后4周恢復；未監(jiān)測組中8條喉返神經(jīng)出現(xiàn)暫時性損傷，其中6條于術后2周內(nèi)恢復，2條于術后4周內(nèi)恢復；在喉返神經(jīng)暫時性損傷方面兩組差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。在喉返神經(jīng)永久性損傷方面兩組差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1、表2。

3 討 論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術中的嚴重并發(fā)癥，會導致患者聲嘶、失音，甚至呼吸困難，嚴重影響患者生活質(zhì)量，初次甲狀腺手術其發(fā)生率為0.5%～3%[5-6]，而甲狀腺癌根治+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術中喉返神經(jīng)損傷率為5.0%～7.8%。自甲狀腺手術開展以來，圍繞喉返神經(jīng)功能保護的爭議與討論就從未停止，基本上經(jīng)歷了不顯露神經(jīng)(區(qū)域保護)——顯露神經(jīng)——顯露神經(jīng)+神經(jīng)監(jiān)測三個階段，現(xiàn)已證實顯露喉返神經(jīng)后出現(xiàn)暫時性與永久性神經(jīng)損傷的概率分別為3.8%與1.2%；而加用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術，術后出現(xiàn)暫時性與永久性喉返神經(jīng)的損傷率可進一步降低為1.9%與0.8%[7]。

術中肌電圖結(jié)合氣管插管監(jiān)測喉返神經(jīng)的方法于1996年由Eisele[8]首次報道。其原理為喉返神經(jīng)具有運動神經(jīng)纖維，其支配除環(huán)甲肌外的所有喉部肌肉，當用電極以一定的刺激電流探測喉返神經(jīng)時，神經(jīng)將電流傳遞給喉部肌，使其產(chǎn)生肌電信號，此信號被帶有電極的氣管插管捕捉而顯示在神經(jīng)監(jiān)測儀上并產(chǎn)生提示音。如探測點至神經(jīng)入喉點之間的神經(jīng)功能受損，則肌電信號會明顯減弱。國內(nèi)孫輝等[7]將喉返神經(jīng)監(jiān)測技術歸納為標準的“四步法”，即分別依次探測V1、R1、R2、V2的肌電信號，使其標準化、流程化而易于掌握。神經(jīng)監(jiān)測技術的功能主要在于定位神經(jīng)，以縮短手術時間、降低手術風險[9]。此外，可隨時監(jiān)測神經(jīng)功能，Medtronic NIM 3.0監(jiān)測儀更是實現(xiàn)了神經(jīng)功能的實時監(jiān)測，幫助術者及時解除某些危險動作，如錯誤的結(jié)扎、鉗夾、牽拉神經(jīng)等，尤其在喉返神經(jīng)完整的情況下。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，即使術中肉眼判斷神經(jīng)的連續(xù)性完整，術后出現(xiàn)聲帶麻痹的幾率仍為6.6%[10]；而使用神經(jīng)監(jiān)測技術幾乎可將這種肉眼無法判斷的“潛在損傷”完全識別[11]。

組別例數(shù)(n)神經(jīng)條數(shù)(n)年齡(歲)T分期(n)單發(fā)≤1cm單發(fā)≤2cm多發(fā)監(jiān)測組546631.5±5.833156未監(jiān)測組526133.6±7.835125t/χ2值-1.5770.4455P值0.11780.8003

續(xù)表1

組別N分期(n)N0N1a手術方式(n)單側(cè)腺葉切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃雙側(cè)全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃監(jiān)測組4684212未監(jiān)測組475439t/χ2值0.27010.1528P值0.60330.6959

組別喉返神經(jīng)辨識時間(min)喉返神經(jīng)辨識率(%)喉返神經(jīng)暫時性損傷[n(%)]喉返神經(jīng)永久性損傷[n(%)]監(jiān)測組3.05±1.581002(3.0)0未監(jiān)測組9.36±4.8288.58(13.1)1(1.6)t/χ2值-10.0695.96364.44420.0016P值0.00000.01460.03500.9684

全腔鏡甲狀腺手術作為一種美容手術，一出現(xiàn)便受到廣大年輕女性患者的歡迎，目前主要用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)及cT1N0～1a早期甲狀腺癌的治療[12-13]。但對于甲狀腺癌根治性手術，尤其分離至腺體背側(cè)時，有其特殊的風險。如全腔鏡下的提拉與切割均是由術者一人完成，缺乏助手的對抗牽引，易將喉返神經(jīng)連同Berry韌帶、血管等一同提起造成損傷；此外，超聲刀分離切割時可造成喉返神經(jīng)熱損傷。Maeda等[14]報道，全腔鏡甲狀腺手術后暫時性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為2.2%～3.4%。本研究中非神經(jīng)監(jiān)測組中暫時性喉返神經(jīng)損傷率高達13.1%，遠遠高于以上數(shù)據(jù)，分析原因為：(1)Maeda等共報道了87例患者，而甲狀腺癌僅3例，極少進行甲狀腺后背膜的解剖及中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃。(2)本研究中非神經(jīng)監(jiān)測組中8例喉返神經(jīng)暫時性損傷，5例發(fā)生于開展全腔鏡技術1年內(nèi)，手術技術尚未成熟。而張偉等[15]報道，應用全腔鏡技術治療甲狀腺癌至少需要90例良性腫瘤的經(jīng)驗積累，才能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在實踐中體會：(1)將腺葉向內(nèi)上牽拉，精細化解剖甲狀腺后背膜，離斷下極血管的三級分支，此處神經(jīng)較為表淺，較容易尋找；(2)超聲刀的工作面距離神經(jīng)至少3 mm以上，以“3檔”激發(fā)時不宜超過10 s，“5檔”激發(fā)時不宜超過5 s；盡量不連續(xù)激發(fā)；(3)顯露喉返神經(jīng)后可置入短的濕紗帶，以保護神經(jīng)，可有效防止熱傳導損傷[12]。以上體會再輔以神經(jīng)監(jiān)測技術可進一步降低喉返神經(jīng)損傷的可能性。

未監(jiān)測組遇一條右側(cè)非喉返神經(jīng)，解剖后背膜時損傷誤斷。非喉返神經(jīng)為少見的喉返神經(jīng)變異，以右側(cè)多見，一旦出現(xiàn)，其損傷率高達75%[16]。應用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術可避免此類錯誤的發(fā)生。非喉返神經(jīng)由于直接自迷走神經(jīng)干發(fā)出，從而在初始探測甲狀腺下極水平的V1及R1信號時出現(xiàn)信號缺失。此時排除儀器連接問題后應沿迷走神經(jīng)逐步向上探測，信號的出現(xiàn)點即為喉不返神經(jīng)的起點，在此處用分離鉗細致分離，在腔鏡的放大作用下可發(fā)現(xiàn)銀色反光的喉返神經(jīng)。

綜上所述，喉返神經(jīng)監(jiān)測技術是全腔鏡cT1N0～1a甲狀腺癌根治手術的有效補充，可有效定位喉返神經(jīng)，避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷的嚴重并發(fā)癥，尤其在全腔鏡甲狀腺癌根治術開展初期更是不可或缺的。

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2016-12-22)

(英文編輯：夏平鈿)

ApplicationofintraoperativeneuromonitoringtechniqueintotallyendoscopicradicalthyroidectomyforcT1N0-1adifferentiatedthyroidcancer

FEIYang,YAOJing,WANGShi-bin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofthePLAGeneralHospital,Beijing100048，China

Objective:To explore the necessity of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in the endoscopic radical thyroidectomy for differentiated thyroid cancer in the cT1N0-1astage.MethodsClinical data of 106 patients who underwent endoscopic radical thyroidectomy for the cT1N0-1adifferentiated thyroid cancer from Feb.2013 to Oct.2016 were analyzed comparatively.54 patients used intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve and 52 patients did not use this technique.The data of the two groups were compared in the aspects of identifying time of recurrent laryngeal nerve,identifying rate,temporary injury and permanent injury.ResultsOnly 1 patient without neuromonitoring underwent conversion to open surgery because non-recurrent laryngeal nerve was cut off by mistake and neural anastomosis was performed.All the other patients successfully

endoscopic procedures.In the identifying time and identifying rate of recurrent laryngeal nerve,the group using intraoperative neuromonitoring technique was superior to the group not using this technique,and the differences were statistically significant (Plt;0.05).7 recurrent laryngeal nerves were not identified definitely in the group not using intraoperative neuromonitoring.2 recurrent laryngeal nerves in the group using intraoperative neuromonitoring had temporary injury and recovered in 2 weeks or 4 weeks postoperatively.8 recurrent laryngeal nerves in the group not using this technique had temporary injury,6 nerves recovered in 2 weeks and 2 nerves recovered in 4 weeks postoperatively.There was statistical significance in the difference of temporary nerve injury between the 2 groups (Plt;0.05).However,there was no statistically significant difference in the permanent nerve injury between the 2 groups (Pgt;0.05).ConclusionsIntraoperative neuromonitoring technique of recurrent laryngeal nerve could provide guarantee for safe and rapid identification of nerve and avoid severe complication of nerve injury.Especially in the early stage of development of endoscopic radical thyroidectomy for cT1N0-1athyroid cancer,intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve is necessary.

Thyroid neoplasms;Endoscopy;Intraoperative neuromonitoring

1009-6612(2017)11-0801-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.801

北京市科技計劃項目(編號：Z141107002514102)

田 文，E-mail:tianwen301@sina.com

費 陽(1977—)男，中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)外科的研究。

R653

A