蔡 博，周志毅

（1.無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院病理科，江蘇 無錫 214174；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院病理科，江蘇 無錫 214023）

結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤20例臨床病理分析

蔡 博1，周志毅2

（1.無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院病理科，江蘇 無錫 214174；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院病理科，江蘇 無錫 214023）

目的 分析探討結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床病理學(xué)特征、免疫表型、鑒別診斷。方法 選取無錫市人民醫(yī)院2010年8月～2017年6月收治的結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤患者20例的臨床表現(xiàn)以及組織病理學(xué)特點，對腫瘤組織進行大體、光鏡觀察和免疫組化研究，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 患者20例中，男11例，女9例，年齡21～76歲，平均47.5歲，腫瘤直徑1.2～10 cm，鏡下背景常有混合性炎癥細胞，瘤細胞浸潤性生長，彌漫分布，形態(tài)多樣，小至大混合組成，可以某種細胞為主，常浸潤及破壞血管，血管壁纖維素樣改變，顯著凝固性壞死及凋亡。免疫組化示CD3及TIA表達全部陽性（20/20），18例CD56陽性（18/20），僅5例EBER原位雜交均陽性（5/5），CD20、CD79a、TDT、AE1/AE3、Syn及Cga全部陰性（20/20），Ki-67陽性指數(shù)＞30%（20/20）。結(jié)論 結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤與EBV感染有密切關(guān)系，其臨床病理組織學(xué)特征，免疫表型和分子遺傳學(xué)改變，為其病理診斷及鑒別診斷提供重要依據(jù)。

結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤；臨床病理；免疫組化；EBER

結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤（Extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type）屬于非霍奇金淋巴瘤（NHL）的一種少見類型，約占NHL的2～10%，是2001年第三版WHO淋巴造血組織腫瘤分冊的新的獨立類型，沿用至今，其腫瘤細胞大部分來源于活化的NK細胞，少部分來源于細胞毒性T細胞，因此稱之為NK/T細胞淋巴瘤。多數(shù)病例原發(fā)于鼻腔和咽喉部以上部位，少數(shù)病例原發(fā)于鼻外，如皮膚、胃腸道、肺等，極少數(shù)病例發(fā)病初期即表現(xiàn)為全身播散，而無明顯鼻腔受累。結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤多數(shù)病例存在EB病毒感染證據(jù)，具有侵襲性生物學(xué)行為，且有較為特殊的組織形態(tài)學(xué)特點，復(fù)雜的免疫表型這將增加臨床診斷的難度[2]。本文報道20例結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床病理特征、免疫學(xué)表型及鑒別診斷，并結(jié)合文獻進行系統(tǒng)復(fù)習(xí)，旨在提高對本病的認(rèn)識，為基層臨床病理診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集無錫市人民醫(yī)院2010年8月～2017年7月期間所收治20例結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤，復(fù)查全部切片，復(fù)習(xí)其臨床及影像學(xué)資料，結(jié)合臨床病理進行分析。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision二步法。所用抗體CD3、CD56、TIA、CD20、CD79a、TDT、AE1/AE3、Syn、Cga、Ki-67、EnVision試劑盒及EBER試劑盒均是由福州的邁新公司研制，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.3 結(jié)果判定

免疫組化染色陽性標(biāo)記的細胞主要是細胞質(zhì)/膜存在深棕黃色的細小顆粒，且定位較為明確，并比背景色明顯偏高。用半定量計數(shù)方法，依據(jù)著色情況針對染色結(jié)果進行劃分[3]：沒有細胞著色為陰性（-）；著色細胞的范圍小于20%為弱陽性（+）；著色細胞的范圍位于20～50%為中度陽性（++）；著色細胞的范圍大于50%為強陽性（+++），CD3、TIA、AE1/AE3、Syn及Cga定位胞漿，CD20、CD79a及CD56定位于胞膜，TDT及Ki-67定位于胞核，EBER原位雜交定位于胞核。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本組20例中男11例，女9例，年齡21～76歲，平均47.5歲，＞40歲17例；腫瘤多為單發(fā)，位于鼻腔15例，男11例，女4例，鼻咽，橫結(jié)腸、降結(jié)腸、肺及左足背皮膚均1例，且均為女性?；颊吲R床表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、腫塊以及潰瘍10例，低熱、頭痛及鼻塞5例，其余4例表現(xiàn)為咽部異物感，腹痛，腹脹，黑便及皮膚潰瘍，1例肺部體檢發(fā)現(xiàn)，無自覺癥狀。影像學(xué)多表現(xiàn)等邊界不清的等/低密度占位，伴浸潤性生長及骨質(zhì)破壞，內(nèi)窺鏡可見鮮紅魚肉狀腫塊伴皮膚粘膜破壞及潰瘍。

2.2 病理檢查

2.2.1 巨檢

鼻腔及鼻咽為內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，均為碎組織塊，外觀魚肉狀，灰白灰紅色；橫結(jié)腸、降結(jié)腸及皮膚標(biāo)本粘膜皮膚潰瘍下內(nèi)見浸潤性腫塊，直徑1.2～10 cm，邊界不清，切面實性，魚肉狀，多灶出血壞死，灰白灰紅色。

2.2.2 鏡檢

背景中見多量混合性炎癥細胞，瘤細胞浸潤性生長，彌漫分布，形態(tài)多樣，病變區(qū)可見大、中、小多形性異型細胞，偶見間變性大細胞，核形不規(guī)則，核染色質(zhì)細膩或點彩狀，核仁不明顯，核分像易見；瘤細胞常浸潤血管（圖1），血管壁纖維素樣改變，顯著凝固性壞死及凋亡；瘤細胞進入腺上皮形成淋巴上皮內(nèi)病變。

2.2.3 免疫組化

CD3（圖2），8例CD56（+）（圖3），CD20、CD79α、TDT、AE1/AE3、Syn及Cga全部陰性，Ki-67陽性指數(shù)＞30%；TIA、CD3及CD56抗體陽性檢出率分別為100.0%、100.0%及90.0%，僅5例EBER原位雜交均表達相應(yīng)占比為100.0%（5/5）（圖4），CD20、TDT及AE1/AE3陰性率均為100.0%，相關(guān)數(shù)據(jù)如下表1所示：

表1 免疫組化情況（n）

圖1 瘤細胞常浸潤及破壞血管

圖2 CD3

圖3 CD56

圖4 EBER

3 討 論

3.1 臨床特點

NK/T細胞淋巴瘤可能起源于活化的NK細胞（CD56+，EBER+，）或細胞毒性T細胞（CD56-，EBER+），前者居多，即結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤（真性NK細胞NK/T細胞淋巴瘤），NK細胞與細胞毒性T細胞在粘膜與皮膚構(gòu)成一道免疫防線，因此，NK/T細胞淋巴瘤多數(shù)病例原發(fā)于鼻腔和咽喉部以上部位，少數(shù)病例原發(fā)于鼻外，如皮膚、胃腸道、肺等，極少數(shù)病例發(fā)病初期即表現(xiàn)為全身播散，而無明顯鼻腔受累。

發(fā)病高峰年齡45左右，男性略多，與EBV感染密切相關(guān)。由于腫瘤具有侵襲性及破壞性生長，大多數(shù)鼻腔患者出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、腫塊以及潰瘍，累及副鼻竇、頜面部及皮膚病變表現(xiàn)為腫塊伴潰瘍形成，發(fā)生于腸道者，可出現(xiàn)腸梗阻、腸出血甚至腸穿孔表現(xiàn)，影像學(xué)多表現(xiàn)等邊界不清的等/低密度軟組織腫塊影伴不均勻強化，內(nèi)窺鏡可見鮮紅魚肉狀腫塊伴皮膚粘膜破壞及潰瘍，與本組收集的20例結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤基本一致。

3.2 病理組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

粘膜大面積壞死，瘤細胞表現(xiàn)為彌漫性的浸潤，血管中心壞死和破壞，血管壁表現(xiàn)出纖維素樣改變，瘤細胞多出現(xiàn)凝固性壞死或凋亡。瘤細胞的形態(tài)呈多樣性，且類型大小不一，核形不規(guī)則，核染色質(zhì)細膩或點彩狀，核仁不明顯，核于大細胞內(nèi)出現(xiàn)空泡狀核，相應(yīng)胞漿中等，且稍透亮。往往混有一定的炎癥細胞，主要包括淋巴細胞、漿細胞中性粒細胞及嗜酸性粒細胞等

3.3 免疫表型

NK/T細胞淋巴瘤相應(yīng)免疫表型特點大致可以分為以下4種[4]：①NK細胞對應(yīng)抗原表型，相應(yīng)CD56抗體若標(biāo)記為陽性將可以對NK細胞進行識別；②T細胞對應(yīng)抗原表型，相應(yīng)CD3標(biāo)記為陽性；③細胞毒性相應(yīng)抗原表型，TIA-1標(biāo)記為陽性，且TIA-1通常可以對NK細胞及T細胞來源的腫瘤進行標(biāo)記；④EBV對應(yīng)抗原表型，EBV有關(guān)抗體標(biāo)記為陽性。此次研究結(jié)果表明，在20例結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤患者中，TIA、CD3及CD56抗體陽性檢出率分別為100.0%、100.0%及90.0%，可以看出這3種免疫標(biāo)記相應(yīng)表達較為強烈，表現(xiàn)出較高的敏感性，僅5例EBER相應(yīng)染色的陽性率為100.0%（5/5），因而可以作為結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤診斷比較可靠的評價指標(biāo)。結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤一般不會對B細胞標(biāo)記及上皮細胞標(biāo)記進行表達，因此CD20、CD79α抗體陰性及AE1/AE3抗體陰性可以作為B細胞淋巴瘤及未分化癌的鑒別指標(biāo)。

3.4 分子遺傳學(xué)

結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤大多數(shù)無TCR基因重排，2008年第四版WHO中記載結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤最常見的細胞遺傳學(xué)異常是6q21q25缺失或6P10插入，但現(xiàn)在仍不清楚它是初始性或疾病進展過程中的相關(guān)改變。由于結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤與EBV感染密切相關(guān)，臨床上通常用原位雜交探測EBV編碼的RNA（EBER），是檢測EBV的可靠手段，而免疫組化LMP1染色結(jié)果不穩(wěn)定、不一致。

3.5 鑒別診斷

結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴應(yīng)與NK樣T細胞淋巴瘤鑒別，包括單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤及肝脾T細胞淋巴瘤等。NK樣T細胞淋巴瘤起源于細胞毒性T細胞，有TCR基因重排，表達sCD3胞膜（+），EBER多（-）而結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤，無TCR基因重排，表達CD3ε胞漿（+），EBER多（+）；從病理形態(tài)學(xué)它們存在器官特異性改變。（1）單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤，多發(fā)生小腸，多伴有淋巴上皮病變，血管中心浸潤和血管破壞不明顯。（2）皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤，主要發(fā)生皮下組織彌漫性浸潤，其上的真皮和表皮常無累及。（3）肝脾T細胞淋巴瘤：彌漫性肝脾腫大，無明顯腫塊，瘤細胞中等大小，呈現(xiàn)明顯的肝脾竇性浸潤。

綜上所述，認(rèn)清結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床病史資料、病理形態(tài)學(xué)特征、免疫學(xué)表型及分子遺傳學(xué)特征，對精準(zhǔn)診斷具有重要的臨床病理意義。

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ISSN.2095-8242.2017.068.13341.03

本文編輯：趙小龍