虞 佳，盧瀟瀟，鐘海利，孫曉春

(1.南昌市第一醫(yī)院藥劑科，南昌 330008； 2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥劑科，江西 萍鄉(xiāng) 337055； 3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南昌 330006)

重癥醫(yī)學(xué)科臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)及治療方案優(yōu)化分析

虞 佳1，盧瀟瀟2，鐘海利3，孫曉春3

(1.南昌市第一醫(yī)院藥劑科，南昌 330008； 2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥劑科，江西 萍鄉(xiāng) 337055； 3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南昌 330006)

目的通過分析臨床藥師對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑審核干預(yù)，優(yōu)化治療方案，提高合理用藥水平。方法對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年6月至2016年5月臨床藥師對(duì)ICU用藥的藥學(xué)建議的數(shù)量、類別、臨床醫(yī)護(hù)人員采納率、涉及藥物的種類等進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果共給予藥學(xué)建議89條，涉及病例66例。其中被臨床醫(yī)護(hù)人員采納74條，占83.1%。藥學(xué)建議類別前3位是用法用量、不良反應(yīng)及適應(yīng)證，涉及的藥物種類前3類是抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)制劑、消化系統(tǒng)藥物。結(jié)論臨床藥師通過醫(yī)囑審核干預(yù)，優(yōu)化治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥。

重癥醫(yī)學(xué)科； 臨床藥師； 醫(yī)囑審核干預(yù)； 治療方案優(yōu)化

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者具有病情復(fù)雜嚴(yán)重，變化快，合并靜脈用藥較多等特點(diǎn)，為確保臨床合理、安全用藥，臨床藥師的參與顯得尤為重要。本文通過對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年6月至2016年5月臨床藥師對(duì)ICU用藥的藥學(xué)建議資料進(jìn)行回顧性分析，歸納總結(jié)臨床藥師在醫(yī)囑審核工作中的干預(yù)重點(diǎn)，為ICU專業(yè)方向臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作提供數(shù)據(jù)參考，以便進(jìn)一步規(guī)范ICU臨床合理用藥。

1 資料與方法

對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年6月至2016年5月臨床藥師對(duì)ICU用藥的藥學(xué)建議的數(shù)量、類別、臨床醫(yī)護(hù)人員采納率、涉及藥物的種類等進(jìn)行調(diào)查分析，總計(jì)涉及病例66例，89條藥學(xué)建議。臨床藥師通過參與臨床查房了解患者病情，及時(shí)審核醫(yī)囑，依據(jù)說明書及工具書等資料，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可優(yōu)化治療方案及時(shí)與臨床治療組進(jìn)行溝通并提出藥學(xué)建議，均以面談的方式向臨床醫(yī)護(hù)人員提出，并填寫《ICU臨床藥師醫(yī)囑審核及藥學(xué)建議記錄表》。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)護(hù)人員采納藥學(xué)建議情況

89條藥學(xué)建議被臨床醫(yī)護(hù)人員采納74條，占83.1%；經(jīng)臨床醫(yī)護(hù)人員權(quán)衡后不予采納9條，占10.1%；臨床醫(yī)護(hù)人員表示關(guān)注或參考6條，占6.8%。

2.2 藥學(xué)建議涉及的藥品類別

89條藥學(xué)建議涉及的藥品類別排在前3位的藥物分別是抗菌藥物43條(48.3%)、營(yíng)養(yǎng)制劑15條(16.9%)、消化系統(tǒng)藥物9條(10.1%)。見表1。

表1 藥學(xué)建議涉及的藥品品種

2.3 藥學(xué)建議針對(duì)的類型

藥學(xué)建議針對(duì)的類型前3位分別是用法用量32條(36.0%)，其中針對(duì)特殊人群19條、占59.4%，其他患者13條、占40.6%；不良反應(yīng)12條(13.5%)；藥物選擇10條(11.2%)。見圖1。

圖1 ICU藥學(xué)建議的類型統(tǒng)計(jì)

3 討論

被調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生對(duì)?？婆R床藥師的藥學(xué)建議采納率較高，占83.1%，特別是對(duì)用法用量和不良反應(yīng)相關(guān)的藥學(xué)建議采納率較高，這與藥品的用法用量和不良反應(yīng)均有法定說明書作為參考依據(jù)有關(guān)。但對(duì)適應(yīng)證及藥物選擇相關(guān)的藥學(xué)建議采納率較低，可能與臨床藥師受自身專業(yè)知識(shí)所限有關(guān)，尤其對(duì)?？频呐R床診療指南、共識(shí)等了解不足，或所提的藥學(xué)建議未充分考慮臨床實(shí)際情況。

在89條藥學(xué)建議中涉及的藥品類別排在前3位的藥物分別是抗菌藥物43條(48.3%)、營(yíng)養(yǎng)制劑15條(16.9%)、消化系統(tǒng)藥物9條(10.1%)。1)臨床抗菌藥物的使用已由經(jīng)驗(yàn)用藥、習(xí)慣用藥、群體模式化用藥逐步進(jìn)入到病原學(xué)、個(gè)體化治療的階段，藥物在特殊患者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥品不良反應(yīng)觀察、藥學(xué)監(jiān)護(hù)側(cè)重點(diǎn)的指導(dǎo)、依據(jù)病原學(xué)及抗菌譜合理選藥、新藥及臨時(shí)用藥的評(píng)審工作等均需要臨床藥師的參與[1]。臨床藥師在臨床查房中應(yīng)關(guān)注血細(xì)胞分析、PCT、CRP、細(xì)菌學(xué)檢查及培養(yǎng)等指標(biāo)，并結(jié)合感染部位、感染的嚴(yán)重程度等方面，綜合考慮是否應(yīng)對(duì)抗菌藥物的種類、劑量等進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)也要結(jié)合患者的肝腎功能、是否行血濾等替代治療，確定是否需要調(diào)整藥物的劑量。例如患者瞿某，男，80歲，因“1慢性腎臟病5期，2高血壓，3肺部感染，4間質(zhì)性肺炎，5十二脂腸潰瘍”轉(zhuǎn)入ICU，入科后給予CRRT治療，由于血濾期間藥物消除速度發(fā)生改變，臨床藥師根據(jù)相關(guān)指南[2]，建議醫(yī)生調(diào)整亞胺培南西司他丁的劑量：在血濾過程中為2 g q8h，血濾停止后調(diào)整為1 g q6h。2)為了改善呼吸功能，維持生命體征，同時(shí)為解除誘發(fā)加重因素爭(zhēng)取時(shí)間，ICU患者大多需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，并伴隨不同程度的胃腸道功能減退，因此，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)在ICU病區(qū)應(yīng)用較為廣泛。營(yíng)養(yǎng)制劑的藥學(xué)建議主要涉及輸液溶媒劑量的選擇、肝腎功能不全患者的藥物選擇等。例如：患者徐某，男，66歲，因“多發(fā)傷”轉(zhuǎn)入，入科后給予“20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL+脂溶性維生素0.33萬U+10%濃氯化鈉15 mL ivgtt qd”，臨床藥師審核此醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)該組液體滲透壓過高，因此建議將10%濃氯化鈉單獨(dú)成組或加入至其他適宜的液體中輸注，避免出現(xiàn)破乳現(xiàn)象。3)消化系統(tǒng)藥物相關(guān)的藥學(xué)建議主要涉及護(hù)肝藥、質(zhì)子泵抑制劑及促胃動(dòng)力藥等。早期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍是救治危重癥患者的主要環(huán)節(jié)[3]。目前臨床上使用較多的是質(zhì)子泵抑制劑，并已經(jīng)證實(shí)其安全有效[4]。例如患者周某，女，49歲，因“多發(fā)性損傷、硬膜下血腫、頭皮挫傷、眼眶挫傷、肺部感染、慢性腎功能不全”入ICU，入科后給予禁食、奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等處理，經(jīng)抗感染等治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，已進(jìn)食，但仍在繼續(xù)使用奧美拉唑，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)[5]，臨床藥師考慮患者應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降低，建議停用奧美拉唑。其比例體現(xiàn)了臨床對(duì)于臨床藥師用藥建議的需求，也為臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作及知識(shí)儲(chǔ)備指明了方向。

在89條藥學(xué)建議中針對(duì)的類型前3位分別是用法用量32條(36.0%)，不良反應(yīng)12條(13.5%)，藥物選擇10條(11.2%)。1)在32條關(guān)于用法用量的藥學(xué)建議中有59.4%是針對(duì)特殊人群，特殊人群一直都是ICU專業(yè)臨床藥師的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，就ICU專業(yè)而言，臨床對(duì)于藥品用法用量的藥學(xué)建議需求遠(yuǎn)高于其他患者。2)藥物不良反應(yīng)是指如過敏反應(yīng)、腎功能損害、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、凝血功能障礙等，在ICU病區(qū)均較為常見，但其原因是藥物所致還是疾病所致，常常需細(xì)致甄別。臨床藥師應(yīng)具備發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、甄別不良反應(yīng)以及處理不良反應(yīng)的能力。例如：患者鄭某，男，42歲，因“感染性休克”轉(zhuǎn)入ICU，入科后出現(xiàn)全身泛發(fā)皮疹，臨床醫(yī)生考慮為藥疹，懷疑藥物為輔酶Q10氯化鈉注射液，予以停藥并進(jìn)行抗過敏治療，但臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)，皮疹并未消退，且有加重之勢(shì)，經(jīng)臨床藥師追問病史及食物藥物過敏史，得知患者由外院轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，已有皮疹出現(xiàn)，在外院曾使用美羅培南、莫西沙星等抗菌藥物，且患者有頭孢類藥物過敏史，入科后患者一直使用美羅培南，綜合考慮后，臨床藥師考慮因美羅培南引起的藥疹可能性較大，因此建議醫(yī)生停用該藥，患者停藥后經(jīng)抗過敏治療，皮疹明顯好轉(zhuǎn)。3)由于臨床藥師對(duì)藥品的藥理學(xué)作用的了解，在臨床用藥的藥物選擇上可以提供更為針對(duì)性的指導(dǎo)。如患者余某，女，32歲，因“1妊娠合并癲癇，2癲癇持續(xù)狀態(tài)，3發(fā)熱，4胎兒宮內(nèi)窘迫”轉(zhuǎn)入ICU，入科后，臨床藥師在醫(yī)生選擇抗癲癇藥時(shí)，提出建議：妊娠期癲癇推薦拉莫三嗪為健康育齡期婦女特發(fā)性全面性癲癇與癥狀性部分癲癇的首選藥物[6]，F(xiàn)DA妊娠安全分級(jí)C，臨床醫(yī)師予以采納。

綜上所述，通過12個(gè)月用藥參與涉及的66例病例，給出用藥建議89次，所有建議均為臨床藥師主動(dòng)提出，其中83.1%的建議被臨床醫(yī)護(hù)所采納。臨床藥師通過積極主動(dòng)參與臨床工作，不僅可以促進(jìn)臨床的合理用藥，降低不良用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)，還有利于自身專業(yè)知識(shí)的提高。但是以上醫(yī)囑審核干預(yù)均以傳統(tǒng)方式完成，存在較大隨意性且無法量化，無具體標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致審核常流于形式，質(zhì)量不高，與醫(yī)生缺乏有效溝通，建議采納率低。今后可考慮基于臨床藥師管理平臺(tái)，進(jìn)行醫(yī)囑審核，留下審核記錄，平臺(tái)鏈接醫(yī)生工作站可及時(shí)審核醫(yī)囑，留下記錄，實(shí)現(xiàn)交互；此外，平臺(tái)鏈接說明書、用藥指南等數(shù)據(jù)庫，可使審核建議有理有據(jù)，保障審核質(zhì)量。若能實(shí)現(xiàn)上述信息化管理的愿景，將大大提高臨床藥師工作效率，保障合理用藥。

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2017-03-01

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃(20175142)

孫曉春，主管藥師，E-mail:409519042@qq.com。

R969.3

A

1009-8194(2017)09-0087-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.035

(責(zé)任編輯：況榮華)