陳燕　何海平

【摘要】 目的：探討右美托咪定對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下骨科下肢手術(shù)使用止血帶患者的血流動(dòng)力學(xué)影響。方法：以2015年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院骨科收治的63例40～66歲的下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，全部患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中上氣壓止血帶，隨機(jī)將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組32例，予以患者右美托咪定；對(duì)照組31例，術(shù)中予以患者等劑量生理鹽水安慰劑，觀察兩組上止血帶前后不同時(shí)刻患者的心率、血壓變化及主觀感受。依術(shù)前有無合并高血壓將試驗(yàn)組病例分為高血壓組和正常血壓組，對(duì)比觀察兩組上止血帶前后不同時(shí)刻患者的心率、血壓變化及主觀感受。結(jié)果：自T2時(shí)刻起，試驗(yàn)組患者HR、MAP水平顯著低于對(duì)照組，患者主觀感受良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T2時(shí)刻試驗(yàn)組高血壓患者HR、MAP及主觀感受與正常血壓者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：給予骨科患者腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)患者右美托咪定可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)控制止血帶引起的高血壓反應(yīng)、緩解患者緊張和不舒適情緒具有積極作用，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉； 骨科； 中老年； 下肢手術(shù)； 止血帶； 右美托咪定； 血流動(dòng)力學(xué)變化

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.028 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）32-0057-02

止血帶是骨科四肢手術(shù)常用醫(yī)療器具，能有效減少出血量，保證手術(shù)視野清晰，對(duì)輔助手術(shù)順利完成具有重要作用。但是，止血帶充氣后及長(zhǎng)時(shí)間止血帶壓迫后松開會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)，增加止血帶反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[1]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)與術(shù)中止血帶壓迫引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)存在密切相關(guān)性，故以α2腎上腺素受體減少交感神經(jīng)激活，對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有積極作用[2]。筆者所在醫(yī)院近年來在應(yīng)用止血帶的患者中以右美托咪定穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)取得良好效果，文章現(xiàn)以2015年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院骨科收治的40～66歲63例下肢手術(shù)患者為例進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院骨科收治的63例下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，患者主要手術(shù)類型為下肢上內(nèi)固定、取內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下半月板修整、外傷清創(chuàng)縫合等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確下肢手術(shù)、腰硬聯(lián)合麻醉適應(yīng)證；（2）ASA麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）臟器功能正常；（4）擇期手術(shù)；（5）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）術(shù)前明確血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（3）近期服用膽堿能藥物及腎上腺素；（4）研究用藥過敏者；（5）合并感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及代謝性疾病[3]。隨機(jī)將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組（32例）：男16例，女16例；年齡40～66歲，平均（52.2±7.3）歲；上止血帶時(shí)間（58.2±7.1）min；止血帶壓力（419.5±20.6）mm Hg。對(duì)照組（31例）：男15例，女16例；年齡40～65歲，平均（51.9±6.7）歲；上止血帶時(shí)間（57.9±6.8）min。止血帶壓力（421.6±18.7）mm Hg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組入室后均常規(guī)建立靜脈通道，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP），鼻導(dǎo)管吸氧，止血帶選用美國(guó)Zimmer止血帶系統(tǒng)ATS750，下肢一般使用長(zhǎng)度為30 cm。術(shù)前，患者取側(cè)臥位，L3～4常規(guī)消毒穿刺，觀察腦脊液流出后，根據(jù)患者個(gè)體情況，蛛網(wǎng)膜下腔注入1.0～1.5 ml鹽酸布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442），常規(guī)留置導(dǎo)管并固定。觀察調(diào)節(jié)麻醉平面，待平面能滿足手術(shù)需求后即可開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間需要，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加0.5%羅哌卡因以維持麻醉。術(shù)中上止血帶前15 min，試驗(yàn)組患者靜脈泵注右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H2009024），0.5 μg/kg，10 min內(nèi)給藥完畢，對(duì)照組靜脈泵注生理鹽水安慰劑，給藥方法和劑量與試驗(yàn)組一致。手術(shù)完成后，兩組止血帶均緩慢放氣。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組上止血帶前（T0）、上止血帶充氣后1 min（T1）、止血帶充氣后30 min（T2）、止血帶緩慢放氣后1 min（T3）、放氣后3 min（T4）時(shí)患者的HR、MAP變化及患者的主觀感受。依術(shù)前有無合并高血壓將試驗(yàn)組病例分為高血壓組（16例）和正常血壓組（16例），對(duì)比觀察兩組上止血帶前后不同時(shí)刻患者的心率、血壓變化及主觀感受。感受良好評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者身體無明顯不適及明顯緊張感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR比較

試驗(yàn)組自T2時(shí)刻起HR略有下降，但至T4時(shí)刻均處于較為穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)照組自T2時(shí)刻起HR明顯上升，與試驗(yàn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組MAP比較

試驗(yàn)組患者使用止血帶前后MAP未見明顯變化，對(duì)照組自T2時(shí)刻起MAP則明顯上升，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者主觀感受比較

試驗(yàn)組患者各時(shí)刻主觀感受無明顯變化。對(duì)照組自T2時(shí)刻起，緊張、不適患者病例數(shù)明顯增多，與試驗(yàn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 試驗(yàn)組不同血壓患者T2時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)及主觀感受比較

試驗(yàn)組T2時(shí)刻有高血壓病史患者和無高血壓病史患者的HR、MAP水平及主觀感受均無明顯變化（P>0.05），見表4。endprint

3 討論

止血帶臨床應(yīng)用廣泛，適用于骨科四肢手術(shù)，其應(yīng)用能為手術(shù)視野提供良好條件，對(duì)保證手術(shù)順利完成具有重要作用[4]。止血帶主要通過壓迫血管阻斷血行來達(dá)到止血目的，多固定于手術(shù)部位上方10～15 cm，由于壓迫力度過大或加壓時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，故手術(shù)應(yīng)用止血帶對(duì)壓力設(shè)置和時(shí)間設(shè)定要求嚴(yán)格[5]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平與預(yù)后存在相關(guān)性，波動(dòng)越小，預(yù)后越理想[6]。而止血帶雖具備良好治療止血效果，但會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，故會(huì)加重患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[7]。其主要發(fā)生機(jī)制如下：上止血帶后，被阻斷的血管細(xì)胞氧分壓迅速下降會(huì)引起無氧代謝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒及酶、肌紅蛋白等大量物質(zhì)的釋放，壓迫超過60 min者會(huì)造成組織水腫，如此時(shí)突然放松止血帶，會(huì)導(dǎo)致血管阻力突然下降、中心靜脈壓和動(dòng)脈壓快速降低、有毒代謝產(chǎn)物抑制循環(huán)而引起止血帶反應(yīng)[8]。

右美托咪定為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高選擇性[9]。本研究中，試驗(yàn)組在一般腰硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上止血帶充氣15 min單次泵注右美托咪定0.5 μg/kg，結(jié)果顯示，患者心率、血壓兩項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)普遍比對(duì)照組平穩(wěn)，T2時(shí)刻起組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者的緊張與不適也顯著減輕?？紤]可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能有效作用于α2受體，降低痛覺過敏[10]；（2）右美托咪定能降低去甲腎上腺素濃度，減少兒茶酚釋放，從而抑制交感神經(jīng)興奮，降低交感神經(jīng)激活帶來的強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)改變[11]。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組原本有高血壓的患者和原本無高血壓的患者在T2時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)水平和主觀感受比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示右美托咪定對(duì)合并高血壓病的手術(shù)患者同樣具有良好效果，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符。

綜上所述，給予骨科腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)患者右美托咪定可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)控制止血帶引起的高血壓反應(yīng)、緩解患者緊張和不舒適情緒具有積極作用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-07-25）endprint