高蘭花　黃江英

【摘要】 目的：探討肝硬化患者行TIPS術(shù)后肝性腦病的誘發(fā)因素及護(hù)理對(duì)策。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2013-2016年行TIPS手術(shù)治療的72例肝硬化患者作為本文研究對(duì)象，按照隨機(jī)分層分組法將其分為對(duì)照組和觀察組。分析肝硬化患者行TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，并將其應(yīng)用于觀察組患者圍術(shù)期中；對(duì)照組圍術(shù)期則給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者肝功能指標(biāo)、血氨水平、臨床表現(xiàn)及肝性腦病發(fā)生率。結(jié)果：觀察組總膽紅素、ALT、膽堿酯酶及血氨水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床表現(xiàn)積分和肝性腦病發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能有效改善患者肝功能指標(biāo)及血氨水平，降低TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率，在肝硬化患者行TIPS術(shù)治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化； TIPS術(shù)； 肝性腦?。?誘發(fā)因素； 護(hù)理對(duì)策

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.065 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）32-0129-03

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是治療腹水和上消化道出血最有效的方法，但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，因此做好術(shù)后肝性腦病預(yù)防，對(duì)于延緩患者生命、提高手術(shù)治療效果具有積極意義[1-2]。本文分析了TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的誘因，根據(jù)分析結(jié)果制定了針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，并將其應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將應(yīng)用效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2013-2016年行TIPS手術(shù)治療的72例肝硬化患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT和B超檢查，均被診斷為肝硬化，并伴有門(mén)脈高壓；（2）術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，且此前無(wú)肝性腦病病史；（3）均自愿參加本文調(diào)查和試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙、神經(jīng)精神病史的患者。本試驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組39例，其中男26例，女13例，平均年齡（46.5±2.7）歲；乙型肝炎肝硬化者14例，酒精性肝硬化者10例，自身免疫性肝炎肝硬化者6例，原發(fā)性膽汁性肝硬化者4例，隱原性肝硬化者3例，原因不明者2例；病程5～17年，平均（10.2±1.6）年；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)患者13例，B級(jí)患者20例，C級(jí)患者6例；手術(shù)穿刺部位：左支者34例，右支者5例；置入支架內(nèi)徑：10 mm者9例，

8 mm者30例。對(duì)照組33例，其中男23例，女10例，平均年齡（44.9±2.6）歲；乙型肝炎肝硬化者12例，酒精性肝硬化者9例，自身免疫性肝炎肝硬化者7例，原發(fā)性膽汁性肝硬化者2例，隱原性肝硬化者2例，原因不明者1例；病程3～14年，平均（9.7±1.9）年；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)患者12例，B級(jí)患者18例，C級(jí)患者3例；手術(shù)穿刺部位：左支者30例，右支者3例；置入支架內(nèi)徑：10 mm者7例，8 mm者26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組圍術(shù)期給予傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)病情，對(duì)患者行日常生活基礎(chǔ)護(hù)理，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)等。觀察組圍術(shù)期給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，具體護(hù)理措施包括：病情觀察，密切觀察患者行TIPS術(shù)后的性格、行為等有無(wú)異常，通過(guò)主動(dòng)與患者交談，觀察其有無(wú)表情冷漠、語(yǔ)言顛倒、暴力傾向、睡眠倒置、衣冠不整等[3]，同時(shí)檢測(cè)患者血氨水平、電解質(zhì)等，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果綜合判斷有無(wú)并發(fā)肝性腦病[4]。飲食和生活護(hù)理，限制每天蛋白質(zhì)和熱量攝入量，尤其是術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量，術(shù)后1周可根據(jù)病情及血氨水平適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)進(jìn)食量，根據(jù)患者喜好指導(dǎo)患者合理、科學(xué)搭配飲食，多進(jìn)食新鮮水果蔬菜，要求患者進(jìn)食碳水化合物為主，適量補(bǔ)充維生素，在體力不受限情況下適量運(yùn)動(dòng)，保持良好作息規(guī)律和睡眠[5-6]。預(yù)防便秘，手術(shù)創(chuàng)傷加上術(shù)后臥床，患者胃腸蠕動(dòng)明顯減弱，為預(yù)防術(shù)后便秘導(dǎo)致血氨水平升高，術(shù)后可給予口服乳糖，幫助患者按摩腹部，促進(jìn)腸部蠕動(dòng)，預(yù)防可能存在的便秘。健康教育，指導(dǎo)患者和家屬如何正確應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，教授患者和家屬正確的急救方法，要求患者定期回院復(fù)查，按照醫(yī)囑合理安排飲食、生活作息等[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者肝功能指標(biāo)、血氨水平、臨床表現(xiàn)、肝性腦病發(fā)生率及護(hù)理滿意度。于術(shù)后1周檢測(cè)患者肝功能指標(biāo)及血氨水平，肝功能檢測(cè)指標(biāo)包括天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清肌酐、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間和膽堿酯酶水平[8]。

臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括性格改變、定向力障礙、行為異常及睡眠倒置四類，各項(xiàng)臨床表現(xiàn)按照嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率分別計(jì)0～5分，0分表示無(wú)上述癥狀，5分表示上述癥狀經(jīng)常發(fā)生[9]。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組肝性腦病發(fā)生率，參考《內(nèi)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝性腦病分為四期，Ⅰ期即指患者出現(xiàn)輕微性格改變和睡眠倒置癥狀，部分患者出現(xiàn)撲翼樣震顫；Ⅱ期即指行為異常、性格改變癥狀較為明顯，且出現(xiàn)嗜睡和言語(yǔ)不清；Ⅲ期即指行為異常、性格改變及定向力障礙較為嚴(yán)重，且出現(xiàn)昏睡和明顯撲翼樣震顫；Ⅳ期即指患者出現(xiàn)昏迷，無(wú)法正常呼醒[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)及血氨水平比較

觀察組總膽紅素、ALT、膽堿酯酶及血氨水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。endprint

2.2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀積分比較

觀察組性格改變、定向力障礙及睡眠等臨床表現(xiàn)積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組肝性腦病發(fā)生率比較

觀察組的肝性腦病發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

肝硬化是由一種或是多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害，由于肝臟有較強(qiáng)的代償功能，早期患者無(wú)明顯臨床癥狀，但隨著肝功能損傷的進(jìn)行性加重，晚期患者會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)受損癥狀，主要表現(xiàn)為上消化道出血、繼發(fā)感染、頑固性腹水、癌變等并發(fā)癥，其中上消化道出血和頑固性腹水是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是肝硬化致死的主要原因[11]。TIPS手術(shù)是治療上述并發(fā)癥最為有效的方法，該術(shù)式是通過(guò)在肝靜脈和門(mén)靜脈之間置入金屬支架，以建立永久性人工分流通道，達(dá)到降低門(mén)靜脈高壓的目的，從而有效預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂和促進(jìn)腹水吸收[12]，與傳統(tǒng)外科分流術(shù)比較，TIPS手術(shù)不僅效果好、操作簡(jiǎn)便，而且創(chuàng)傷小、適應(yīng)廣泛、安全性高，因此成為此類患者最為常用的治療方式，但TIPS手術(shù)患者極易并發(fā)肝性腦病。

肝硬化患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的原因眾多，具體誘發(fā)機(jī)制和病因尚無(wú)統(tǒng)一定論，現(xiàn)有的臨床資料和文獻(xiàn)顯示，具體誘發(fā)因素主要包括：血氨水平增高、過(guò)多攝入蛋白質(zhì)、排便不暢、并發(fā)癥、藥物使用及術(shù)后感染等，所有誘發(fā)因素最終都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血氨水平增高，過(guò)多攝入蛋白質(zhì)，部分蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)被氧化成氨，吸收進(jìn)入血液后增高了血氨水平。排便不暢，體內(nèi)含氮代謝物在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致其重復(fù)吸收進(jìn)入體循環(huán)，最終表現(xiàn)為血氨水平增高，從而誘發(fā)肝性腦病[13]。并發(fā)癥及藥物使用，術(shù)后感染會(huì)增加組織含氨代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，術(shù)后催眠藥物、鎮(zhèn)靜劑及利尿劑等使用亦會(huì)誘發(fā)或加重肝性腦病，醫(yī)源性因素也是誘發(fā)肝性腦病的重要原因。上述因素均可通過(guò)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行提前預(yù)防，但預(yù)防TIPS手術(shù)導(dǎo)致的血氨水平增高則有一定難度。TIPS手術(shù)并發(fā)肝性腦病與該術(shù)式的先天缺陷有關(guān)，一方面，金屬支架置入會(huì)降低肝臟血流量，血流量異常改變，加上肝硬化患者本事肝功能受損，肝臟獲取的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)明顯不足，從而誘發(fā)肝性腦病。另一方面，分流術(shù)后會(huì)使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)肝臟解毒進(jìn)入體循環(huán)，氨基酸等含氮體內(nèi)代謝物會(huì)直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致含氮代謝物大量堆積，含氮代謝物在體內(nèi)堆積到濃度超過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)承受能力，即會(huì)誘發(fā)腦功能紊亂，進(jìn)而血氨水平升高誘發(fā)腦功能紊亂[14]。

為有效降低TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率，本文分析了術(shù)后肝性腦病的誘發(fā)因素，根據(jù)分析結(jié)果制定了針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，并將其應(yīng)用于臨床中，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)及血氨水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，肝功能檢測(cè)指標(biāo)中AST、ALT是肝實(shí)質(zhì)損傷的敏感指標(biāo)，其水平持續(xù)升高是肝實(shí)質(zhì)損傷加重的標(biāo)志，血清肌酐和總膽紅素是膽紅素代謝和膽汁淤積的標(biāo)志指標(biāo)，肝細(xì)胞變性壞死導(dǎo)致的膽紅素代謝障礙及肝內(nèi)膽汁淤積均會(huì)使兩者水平異常升高，白蛋白、凝血酶原時(shí)間及膽堿酯酶是肝臟合成功能指標(biāo)，正常肝細(xì)胞不斷減少會(huì)導(dǎo)致凝血因子功能減弱、蛋白合成減少、肝臟儲(chǔ)備功能衰退，上述三者水平會(huì)持續(xù)降低[15]，最終表現(xiàn)為觀察組血氨水平明顯低于對(duì)照組，因此其術(shù)后肝性腦病發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施能有效避免誘發(fā)因素，阻斷病情發(fā)展和降低患者術(shù)后血氨水平，在預(yù)防TIPS術(shù)后肝性腦病中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]陳新，李慧，孫艷輝.肝硬化患者肝性腦病發(fā)生的影響因素分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2015，24（11）：1327-1330.

[2]張小軍，郭艷，朱祈鋒.肝硬化并發(fā)肝性腦病的危險(xiǎn)因素與預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（9）：71-73.

[3]馮建瓊，熊碧君，張小麗.護(hù)理干預(yù)對(duì)TIPS術(shù)后并發(fā)肝性腦病的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（13）：341-342.

[4]陳燕，龐玉玲，秦建平，等.TIPS術(shù)后肝性腦病的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].西南軍醫(yī)，2011，13（4）：726-727.

[5]陳廣建，謝碧梅，李祥興，等.肝硬化并發(fā)肝性腦病的誘因和預(yù)后分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2015，18（5）：548-549.

[6]孫春田，孫奕純，蘇惠霞.小承氣湯保留灌腸防治TIPS術(shù)后并發(fā)肝性腦病的護(hù)理觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（9）：214-216.

[7]周明芬，弓玉松，徐愛(ài)梅.集束化護(hù)理策略在肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（22）：128-129.

[8]王倩.護(hù)理干預(yù)對(duì)TIPS術(shù)后并發(fā)肝性腦病的效果影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（21）：90-91.

[9]侯小蘭，劉東蓮，黃艷坤.TIPS術(shù)后肝性腦病的誘因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（7）：639-640.

[10]張桂芹.肝硬化患者合并肝性腦病的發(fā)病原因與預(yù)后分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（22）： 31-32.

[11]劉雯，王曉奇.肝硬化肝性腦病的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（3）：192-193.

[12]趙延軍，韓國(guó)宏，殷占新，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流（TIPS）術(shù)后并發(fā)肝性腦病的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，16（11）：139-141.

[13]曹美麗.80例肝硬化合并早期肝性腦病患者護(hù)理有效性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（10）： 212-213.

[14]張翠紅，金海慶.TIPS術(shù)后肝性腦病防治的循證護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（4）：348-349.

[15]郝娜，張麗.肝硬化并發(fā)肝性腦病早期患者的臨床護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（4）：134-135.

（收稿日期：2017-07-21）endprint