崔 敏，蘇穎杰，逄曉云

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200127）

呼吸科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)分析及培養(yǎng)切入點探討

崔 敏，蘇穎杰，逄曉云

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200127）

目的了解醫(yī)院呼吸科臨床用藥需求，為呼吸科臨床藥師的培養(yǎng)及成長提供參考。方法采用回顧性調(diào)查方法，對醫(yī)院呼吸科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實踐進行分析、總結(jié)和統(tǒng)計。結(jié)果258份藥學(xué)服務(wù)記錄中，最常見的內(nèi)容是治療方案的選擇，占19．55%；涉及藥品10余類，其中以抗感染藥物最常見，占43．80%；服務(wù)對象以醫(yī)師居首位，占89．92%。結(jié)論呼吸科臨床藥師已初步形成自己的藥學(xué)服務(wù)特點，可供新入科臨床藥師借鑒。

呼吸科；臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)

20世紀(jì)60年代，臨床藥學(xué)首先在美國興起，藥師進入臨床，參與對患者的治療，醫(yī)院藥學(xué)定位從“單純的藥品供應(yīng)保障”向“為醫(yī)患提供藥學(xué)服務(wù)”轉(zhuǎn)變[1]。我國臨床藥學(xué)雖已開展多年，臨床藥師深入醫(yī)療一線也逐漸為大家所接受，但目前各家醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量及質(zhì)量均不能滿足臨床需要，臨床藥學(xué)的水平也參差不齊，亟需培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床藥師[2－3]。筆者通過對呼吸科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)記錄的分析，探討呼吸科臨床藥師工作切入點，為臨床藥師的培養(yǎng)及成長提供參考，以促進臨床安全、有效、合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)記錄，共258份，其中藥物咨詢123份，治療方案優(yōu)化135份。藥品按疾病系統(tǒng)分類，參考第17版《新編藥物學(xué)》[4]所列藥品類別。

采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計、分析258份藥學(xué)服務(wù)記錄，對藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、藥學(xué)服務(wù)涉及藥品、藥學(xué)服務(wù)對象進行歸類。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

2．1．1藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

258份藥學(xué)服務(wù)中最常見的是治療方案選擇，其次以用法用量、適應(yīng)證、藥品不良反應(yīng)分析等內(nèi)容較常見。結(jié)果見表1。

2．1．2藥學(xué)服務(wù)涉及藥品類別

258份藥學(xué)服務(wù)記錄共涉及10余類藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80%；其次為作用于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，分別占 12．79% ，10．08% ，6．98% ，6．98% ，詳見表 2。

2．1．3藥學(xué)服務(wù)對象

258次藥學(xué)服務(wù)中，89．92%的服務(wù)對象為醫(yī)師，其次為藥師、患者，而護士和學(xué)生極少，詳見表3。

2．2 分析

2．2．1服務(wù)內(nèi)容

258份藥學(xué)服務(wù)包括266項服務(wù)內(nèi)容，這些內(nèi)容幾乎涉及臨床用藥的各個方面，其中最常見的是治療方案選擇，占19．55%，占比超過10%的還有用法用量、適應(yīng)證、藥品不良反應(yīng)分析等。臨床藥師不僅需要全面掌握藥物相關(guān)知識，還要非常熟悉患者的疾病及病情變化，只有對藥物和患者有全面的了解，才能有效地參與臨床治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應(yīng)的分析，才能為特殊患者（老年、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者）制訂個體化治療方案。

表1 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容及構(gòu)成比(n＝266)

表2 藥學(xué)服務(wù)涉及藥品類別及構(gòu)成比(n＝258)

表3 藥學(xué)服務(wù)對象及構(gòu)成比(n＝258)

例 1：患者，女，28 歲，G2P1，孕 25＋6周。自幼診斷為雙側(cè)海綿腎，上次妊娠（5年前）有尿路結(jié)石病史。哮喘病史20＋年，此次因“哮喘急性發(fā)作”入院。住院期間出現(xiàn)尿路感染，B超提示雙腎多發(fā)結(jié)石、雙腎積液，臨床醫(yī)師擬予亞胺培南西司他丁抗感染治療。臨床藥師分析，我國尿路感染的病原菌以腸桿菌科細菌居多，其中又以大腸埃希菌最多見[5－6]，而較高的產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例是我國大腸埃希菌感染的重要特點[6－7]，2015年的CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，我國產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率已高達51．5%[5]，且該患者具有產(chǎn)ESBLs細菌感染危險因素（如存在結(jié)石或梗阻、有糖尿病等基礎(chǔ)疾病）[8]，因此其抗感染治療需經(jīng)驗性覆蓋產(chǎn)ESBLs菌。目前，碳青霉烯類藥物仍是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌所致各種感染最有效和可靠的抗菌藥物[7]，因此臨床醫(yī)師擬選用碳青霉烯類藥物合理。有研究顯示，在大腸埃希菌等腸桿菌科細菌感染治療有效性方面，美羅培南的抗菌活性最強，優(yōu)于亞胺培南和帕尼培南[9－10]，而且根據(jù)美國食品藥物管理局（FDA）妊娠用藥危險度分級，亞胺培南西司他丁為C級，美羅培南為B級。綜上所述，此患者應(yīng)用美羅培南在安全性和有效性方面均優(yōu)于亞胺培南西司他丁。治療4 d后，患者乏力、腰痛等癥狀改善明顯，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)均明顯好轉(zhuǎn)。

例2：患者，女，33歲，5年前行腎移植術(shù)，術(shù)后長期規(guī)律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司和潑尼松抗排異治療。此次因“肺部感染、慢性腎功能不全急性加重”入院，予以注射用美羅培南0．5 g，每天1次，靜脈滴注；注射用替考拉寧0．2 g，每天1次，靜脈滴注；注射用伏立康唑0．2 g，每天1次，靜脈滴注。7 d后，患者血肌酐水平由 243 μmol／L 升至 281 μmol／L。臨床藥師認(rèn)為，該患者血肌酐升高可能與使用伏立康唑相關(guān)。因靜脈用伏立康唑制劑中含有環(huán)糊精，環(huán)糊精是一種常見的藥用輔料，用于難溶性藥物的增溶，其獨特的籠狀結(jié)構(gòu)可與藥物分子形成復(fù)合物，非極性的藥物分子位于疏水的籠狀結(jié)構(gòu)內(nèi)部，環(huán)糊精外部的多羥基與周圍的極性水分子親和力強，從而達到增溶效果。但環(huán)糊精的腎毒性限制了其應(yīng)用，它可引起腎小管遠端空泡樣病變，甚至腎小管細胞壞死，腎功能不全患者使用含環(huán)糊精藥物時，易引起環(huán)糊精蓄積，增加腎臟毒性，進一步加重腎臟損害[11]。該患者為中度腎功能減退，用伏立康唑治療7 d后血肌酐水平升高，繼續(xù)靜脈滴注可加重腎臟損害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，絕對生物利用度約為96%，給藥后1～2 h可達血藥峰濃度。因此臨床藥師建議將伏立康唑的用法由靜脈滴注改為口服，以減少注射劑中賦形劑環(huán)糊精鈉對腎臟的損害。醫(yī)師采納，將注射用伏立康唑 0．2 g、每天 1次、靜脈滴注，調(diào)整為伏立康唑片0．2 g、每天1次、口服，患者住院期間肌酐水平未再進一步升高。

2．2．2涉及藥品

258份藥學(xué)服務(wù)共涉及10余類藥品，幾乎涵蓋所有類別的藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80%。這可能與呼吸科感染患者較多有關(guān)，但抗感染藥物是目前大部分醫(yī)院使用數(shù)量最多的一類藥物。因此，所有專業(yè)的臨床藥師均需重點關(guān)注此類藥物。除作用于呼吸系統(tǒng)的藥物外，作用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物也涉及較多，這與上述系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高有一定相關(guān)性。呼吸科臨床藥師不僅需掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關(guān)知識，還需掌握其他常用藥物相關(guān)知識，如抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等。

2．2．3服務(wù)對象

258次藥學(xué)服務(wù)中，89．92%的服務(wù)對象為醫(yī)師。醫(yī)師是治療方案的決策者，所以藥學(xué)服務(wù)的對象以醫(yī)師為主。除醫(yī)師外，藥師、患者、護士和學(xué)生均較少，總占比不足10%。臨床藥師密切關(guān)注本病區(qū)患者用藥，針對藥物藥理作用、用法用量、常見嚴(yán)重不良反應(yīng)對患者進行用藥教育和溝通，但不計入藥學(xué)服務(wù)次數(shù)中，故此處針對患者的藥學(xué)服務(wù)次數(shù)偏少。針對護士的藥學(xué)服務(wù)占比只有0．78%，一定程度上反映了臨床藥師與護士溝通交流較少的現(xiàn)狀，下一步的工作中需改進。護士掌握著藥物治療的第一手資料，加強與護士的溝通交流，更有利于藥師掌握患者的用藥反應(yīng)，提高醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。

例3：護士反映某患者首日輸注伊曲康唑約10min時始訴頭暈，整個輸注過程持續(xù)30 min，輸注結(jié)束后頭暈癥狀自行緩解。臨床藥師考慮患者頭暈很可能由伊曲康唑滴注速度過快所致。研究表明，抗菌藥物滴速過快與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)顯著相關(guān)[12－14]。其機制可能為滴速過快產(chǎn)生一過性藥物濃度過高，進入腦內(nèi)藥物相應(yīng)增多，一定程度上抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸A型(GABA－A)合成和轉(zhuǎn)運，或阻斷 GABA－A與受體結(jié)合，從而引起興奮性氨基酸和細胞因子釋放[15]。伊曲康唑可部分穿透血腦屏障，滴速過快可導(dǎo)致腦組織和腦脊液中藥物濃度一過性增高，伊曲康唑注射液說明書也明確指出，其使用時需控制滴速至1 m L／min，約1 h將60 mL溶液滴完。因此，臨床藥師建議將伊曲康唑注射液的滴速減慢至1 h以上滴完，醫(yī)師和護士采納并減慢滴速后，患者未再訴頭暈等不適癥狀。

3 結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)院藥學(xué)模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，藥師應(yīng)“以患者為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點，向患者提供全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)將是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容。臨床藥學(xué)工作的發(fā)展是一個漫長的過程，而成熟的工作模式需要長期實踐摸索才能不斷完善。筆者通過對呼吸科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的總結(jié)、分析，篩選呼吸科臨床藥師工作切入點，為新入科臨床藥師提供工作思路和參考，具體如下：1）臨床藥師不僅要全面掌握藥物相關(guān)知識，還需熟悉患者病情；2）呼吸科臨床藥師的工作干預(yù)點應(yīng)主要在治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應(yīng)的分析等方面；3）呼吸科臨床藥師不僅要掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關(guān)知識，還需重視其他常用藥物知識的學(xué)習(xí)，如臨床應(yīng)用廣泛的抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等；4）醫(yī)師是藥學(xué)服務(wù)的主要對象，臨床藥師應(yīng)重視與醫(yī)師的溝通，但也需加強與護士的溝通交流。

[1]魯洪香，徐煒輝．中國和美國的臨床藥學(xué)發(fā)展概況介紹[J]．海峽藥學(xué)，2013，25（6）：288－290．

[2]姚 鳳，呂 冰，楊才君，等．我國醫(yī)院藥房管理和藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀評析[J]．中國藥業(yè)，2016，25（2）：6－9．

[3]辛海莉，楊 陽，滕 爽．我國臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及對策建議[J]．中國藥業(yè)，2014，23（18）：94－95．

[4]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第17版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1．

[5]胡付品，朱德妹，汪 復(fù)，等．2015年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2016，16（6）：685－694．

[6]元淑巧，班麗素，趙 強，等．泌尿系感染患者病原菌分布及藥物敏感性分析[J]．解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（6）：599－602．

[7]周 華，李光輝，陳佰義，等．中國產(chǎn)超廣譜－內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應(yīng)對策略專家共識[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（24）：1847－1856．

[8]尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組．尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）——復(fù)雜性尿路感染[J]．中華泌尿外科雜志，2015，36（4）：241－244．

[9]Nicolau DP．Carbapenems：a potent class of antibiotics[J]．Expert Opin Pharmacother，2008，9（1）：23－37．

[10]Schurek KN，W iebe R，Karlowsky JA，etal．Faropenem：review of a new oral penem[J]．Expert Rev Anti Infect Ther，2007，5（2）：185－198．

[11]修 憲，田 偉，陳東健，等．黃丁基醚－－環(huán)糊精對伏立康唑增溶作用的考察[J]．中國藥師，2014，17（9）：1457－1460．

[12]蔡 然，張杰根，劉曉蒙．伏立康唑的嚴(yán)重不良反應(yīng)及防治措施[J]．臨床藥物治療雜志，2013，11（3）：43－47．

[13]常先平．抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)性分析[J]．安徽醫(yī)藥，2014，18（7）：1401－1402．

[14]楊文珍．抗菌藥物不合理使用與藥物不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)性[J]．中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2015，10（11）：21－22．

[15]Grill MF，Maganti RK．Neurotoxic effects associated with antibiotic use： management considerations[J]．Br JClin Pharmacol，2011，72（3）：381－393．

Pharmaceutical Care Analysis and Training Discussion of Clinical Pharmacists in the Department of Respiration

Cui Min，Su Yingjie，Pang Xiaoyun
（ Department of Pharmacy， Renji Hospital of School of Medicine of Shanghai Jiaotong University， Shanghai， China 200127）

Objective To understand the clinical drug demand in the Department of Respiration，and to provide reference for the cultivation and growth of clinical pharmacists in the Department of Respiration．Methods According to retrospective methods，pharmaceutical care practices from the clinical pharmacists in the Department of Respiration were analyzed and summarized．Results The most common content of the 258 pharmaceutical care records was the choice of treatment options，accounted for 19．55% ．More than 10 kinds of drugs were involved，among which the anti－infection drug was the most common with a proportion of 43．80% ．The doctor ranked the first of the service object，accounted for 89．92% ．Conclusion Clinical pharmacists in the Department of Respiration have preliminarily formed their own characteristics of pharmaceutical care，which can be used for reference by new clinical pharmacists in the Department of Respiration．

Department of Respiration；clinical pharmacists；pharmaceutical care

R952

A

1006－4931(2017)24－0080－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．027

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目[20134417]。

崔敏，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，（電話）021－68383427（電子信箱）cuimin＠renji．com。

逄曉云，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，（電話）021－68385652（電子信箱）pangxiaoyun＠renji．com。

2017－09－23)