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※內(nèi)科護(hù)理

腸內(nèi)、外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持改良方案對(duì)老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)的影響

周春霞

目的：探討腸內(nèi)、外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持改良方案對(duì)老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)的影響。方法：回顧性分析2015年5月～2017年5月我院老年病科ICU收治的年齡≥75歲、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)在3～8分的腦卒中患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字法等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組根據(jù)患者的實(shí)際情況決策后選取單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是單純腸外營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組采用改良腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持。比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能以及各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：第21天后觀察組患者外周血白蛋白、血紅蛋白水平，免疫球蛋白IgA,IgG,IgM水平，T細(xì)胞亞群CD4,CD4/CD8比率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者各種感染及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：改良的腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年重癥腦卒中患者的腸道微生態(tài)具有良好的調(diào)節(jié)作用，能夠顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)；重癥腦卒中；腸道微生態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；免疫功能

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.009

重癥腦卒中患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)體內(nèi)的分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱，加上腦卒中引起的意識(shí)不清、吞咽困難等癥狀使攝入嚴(yán)重不足造成負(fù)氮平衡，引起低蛋白血癥、離子紊亂、免疫功能降低、感染等一系列并發(fā)癥，威脅患者生命[1]。因此腦卒中后的營(yíng)養(yǎng)和能量支持至關(guān)重要，尤其對(duì)于免疫力低下，腸道功能減弱的老年重癥腦卒中患者。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，以往的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于蛋白質(zhì)和能量限制而不能充分滿足人體所需，且部分患者由于腸道功能受損無(wú)法充分吸收[2]。腸外營(yíng)養(yǎng)雖然滿足了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，使腸黏膜細(xì)胞得到充分休息，降低了腸源性感染發(fā)生率，但由于液體量過(guò)高加重老年患者心臟負(fù)擔(dān)也限制了臨床應(yīng)用[3]。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家提出了改良的腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方案。本次研究即對(duì)幾種營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行分析比較，旨在探究腸內(nèi)、外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持改良方案對(duì)老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月～2017年5月我院老年病科ICU收治的重癥腦卒中患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《腦卒中》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥75歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)在3～8分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血。(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。(3)合并惡性腫瘤、血液疾病以及內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫疾病。(4)合并消化系統(tǒng)潰瘍、結(jié)核及應(yīng)激性出血者。(5)治療期間由于不能耐受而改變營(yíng)養(yǎng)支持方案者。(6)急性期死亡者。最終入選患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字法等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組中男24例，女26例；平均年齡(83.2±8.3)歲；腦出血25例，前循環(huán)梗死11例，后循環(huán)梗死14例；平均GCS評(píng)分(5.2±1.1)分；平均NIHSS評(píng)分(15.5±3.9)分。觀察組中男26例，女24例；平均年齡(81.3±8.1)歲；腦出血23例，前循環(huán)梗死15例，后循環(huán)梗死12例；平均GCS評(píng)分(5.5±1.3)分；平均NIHSS評(píng)分(15.1±3.7)分。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、平均GCS和NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 患者入院24 h內(nèi)給予留置鼻飼管，48 h內(nèi)行鎖骨下靜脈中心置管。按熱量30～35 kcal/(kg·d)、氮0.15～0.20 g/(kg·d)的比例給予營(yíng)養(yǎng)支持[4]。

1.2.1 觀察組 經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管輸注全3 L裝腸外營(yíng)養(yǎng)液，每天1440 ml，并補(bǔ)充相應(yīng)微量元素電解質(zhì)等。能量不足部分以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，糖尿病患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)，非糖尿病患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)，以25～30 ml/h速度持續(xù)鼻飼[5]。

1.2.2 對(duì)照組 根據(jù)患者的實(shí)際情況由本院營(yíng)養(yǎng)科主任醫(yī)師決策采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選擇同觀察組，起始量為500 ml，以20～25 ml/h持續(xù)泵入，如無(wú)腹脹、腹瀉、反流等不適于次日加至1000 ml，以50 ml/h持續(xù)泵入，第3天加之足量，1500 ml，以75 ml/h持續(xù)泵入，間斷鼻飼注水，保證每日注水量不低于1000 ml[6]。腸外營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管輸注全3 L裝腸外營(yíng)養(yǎng)液，每天3000 ml，并補(bǔ)充相應(yīng)微量元素和電解質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。入院第1天和第21天分別檢測(cè)外周血白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。(2)免疫功能。入院第1天和第21天分別檢測(cè)外周血免疫球蛋白IgA,IgG,IgM，T細(xì)胞亞群CD4，CD8，CD4/CD8。(3)并發(fā)癥。觀察干預(yù)21 d后兩組患者肺部、泌尿系、腸道感染發(fā)生率，以及腹瀉、腹脹等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(表1)

表1 兩組患者入院第1天及第21天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

注：兩組患者入院第1天外周血ALB和Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第21天，兩組患者ALB和Hb水平與第1天相比均有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第21天，觀察組患者ALB和Hb水平最高，與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能比較(表2)

表2 兩組患者入院第1天及第21天免疫功能比較

注：兩組患者入院第1天外周血中免疫球蛋白和T細(xì)胞亞群水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第21天，觀察組患者外周血IgA，IgG，IgM，CD4，CD4/CD8水平較第1天明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第21天，觀察組患者外周血IgA，IgG，IgM，CD4，CD4/CD8水平較對(duì)照組均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：對(duì)照組患者中有40例發(fā)生并發(fā)癥，其中各種感染28例，胃腸道并發(fā)癥12例；觀察組有23例發(fā)生并發(fā)癥，其中各種感染13例，胃腸道并發(fā)癥10例

3 討 論

腸道微生態(tài)是腸道菌群與宿主相互作用共同生存的統(tǒng)一體，腸道內(nèi)寄生著超過(guò)1000種數(shù)量達(dá)1014的菌群，健康狀態(tài)下各菌群保持相對(duì)平衡，從而促進(jìn)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，抵御外界細(xì)菌和病毒的入侵，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[7]。當(dāng)發(fā)生應(yīng)激性疾病時(shí)腸道該平衡被打破，造成營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥以及免疫功能紊亂等并發(fā)癥[8]。這就是腦卒中患者比正常人更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的原因，此外重癥腦卒中患者無(wú)法自主進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足加劇了腸道微生態(tài)破壞[9]。腸道微生態(tài)紊亂不但影響神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，還可引發(fā)感染、多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，因此倍受臨床醫(yī)師關(guān)注[10]。既往對(duì)于重癥腦卒中后不能自主進(jìn)食者主張?jiān)缙谛形改c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其優(yōu)點(diǎn)是符合人體正常的生理解剖功能，保護(hù)腸道菌群和腸黏膜屏障功能，預(yù)防膽汁淤積；缺點(diǎn)是提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量有限，持續(xù)鼻飼使腸道不能得到有效休息，易引起反流、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的普外科胃腸外營(yíng)養(yǎng)通過(guò)完全的靜脈途徑將患者每日所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)，相比于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)使腸道得到充分休息，可以保證長(zhǎng)期不能進(jìn)食者營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，反流等胃腸道并發(fā)癥顯著降低。但由于其不符合正常解剖功能，破環(huán)了腸道菌群及屏障功能，還可加重心臟負(fù)擔(dān)，引起膽汁淤積等并發(fā)癥[11]。

我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家根據(jù)亞洲人群胃腸道解剖和生理特點(diǎn)制定了改良的胃腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方案。李國(guó)峰[8]學(xué)者對(duì)90例重癥腦卒中患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，控制并發(fā)癥發(fā)生率，效果優(yōu)于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或單純腸外營(yíng)養(yǎng)支持。本次研究選取年齡≥75歲、GCS評(píng)分在3～8分的老年重癥腦卒中患者，由于這類患者基礎(chǔ)健康狀況差，更易發(fā)生難以糾正的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果顯示，第21天后采用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的患者無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)還是免疫功能情況均得到明顯改善，且感染及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率均低于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)使用(對(duì)照組)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從而說(shuō)明改良的腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)點(diǎn)得到了擴(kuò)大，而副作用部分抵消。

綜上所述，腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持改良方案對(duì)改善老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)效果明顯，可以有效提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，降低感染及胃腸道相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1] Carabotti M,Scirocco A,Maselli MA,et al. The gut-brain axis:interactions between enteric microbiota,central and enteric nervous systems[J].Ann Gastroenterol,2015,28(2):203-209.

[2] 曲春雨.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015，5(11):214-216.

[3] 錢平安,王碧炯,査 芹.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)比分析[J].中外醫(yī)療,2014,8(11):1175-1177.

[4] Berer K,Krishnamoorthy G.Microbial view of central nervous system autoimmunity[J].Febs Letters,2014,588(22):4207-4213.

[5] 郭 蕾,潘利偉,范錄平,等.腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于早期重癥腦卒中的效果分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2015,23(4):303-304.

[6] 楊海新，姜 雯，劉 紅．個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中患者臨床結(jié)局的影響[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(15):2804-2807．

[7] Yu J,An H,Su H,et al.Risk factors associated with Helicobacter pylori infection in army and navy recruits[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2015,95(2):138-141.

[8] 李國(guó)鋒.腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中患者臨床療效的影響[J].臨床合理用藥,2015,8(3):99-100.

[9] 劉鳳鳴，謝逢春．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中患者預(yù)后的影響分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(19):108-109．

[10] Okyshin K,Takahashi Y,Yamamichi N,et al.Helicobacter pylori infection is not associated with fatty liver disease including non-alcoholic fatty liver disease:a large-scale cross-sectional study in Japan[J].BMC Gastroenterol,2015(15):25.

[11] Rune I,Rolin B,Larsen C,et al.Modulating the gut microbiota improves glucose tolerance,lipoprotein profile and atherosclerotic plaque development in apoE-deficient mice[J].PLoS One,2016,22(11):e0146439.

Theeffectofcombinedenteralandparenteralnutritionsupportimprovementontheintestinalmicroecologyofelderlypatientswithseverestroke

ZHOUChun-xia

(The First Hospital Affiliated to Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310000)

Objective: To explore the effect of combined enteral and parenteral nutrition support improvement on the intestinal microecology of elderly patients with severe stroke. Methods: A retrospective analysis was made for a total of 100 stroke patients aged ≥75 and with 3-8 in Glasgow coma score (GCS) admitted to the ICU in the Department of Geriatrics of our hospital from May 2015 to May 2017. With random number method, the patients were divided into observation group and control group. According to the actual situation of patients in the control group, it was decided to adopt simple enteral nutrition or simple parenteral nutrition support. The modified combined enteral and parenteral nutritional support was adopted for the observation group. The nutritional status, immune function and the incidence of various complications were compared between the two groups. Results: After 21 days, it was observed that the level of serum albumin and hemoglobin, the level of immunoglobulin IgA, IgG and IgM and the ratio of T cell subgroup CD4 and CD4/CD8 in the observation group were significantly higher than those in the control group, and the differences was statistically significant(P<0.05). It was observed that the incidence of various infections and gastrointestinal complications in the observation group was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The modified combined enteral and parenteral nutrition support has a good regulatory effect on the intestinal microecology of elderly patients with severe stroke, which can significantly improve the nutritional status and immune function of patients, reduce the incidence of complications, and is worthy of clinical promotion.

Enteral and parenteral nutritional; Severe stroke; Intestinal microecology; Nutritional status; Immune function

310000 杭州市 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科

周春霞:女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

2017-08-02)

(本文編輯 白晶晶)