陳欣燕 賴月紅 梁嘉恩 李 海 葉子怡 譚健成 張嘉文 范宇鵬 賓 煒 林嬿釗

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州，510006； 2 廣東省中醫(yī)院，廣州,510120)

基于德爾菲法的四季調(diào)養(yǎng)原則

陳欣燕1，2賴月紅1梁嘉恩1李 海2葉子怡2譚健成2張嘉文2范宇鵬2賓 煒2林嬿釗2

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州，510006； 2 廣東省中醫(yī)院，廣州,510120)

目的：通過專家問卷調(diào)查(德爾菲法)，研制中醫(yī)四季調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)原則。方法：在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，對(duì)中醫(yī)治未病、預(yù)防保健等領(lǐng)域的專家進(jìn)行兩輪德爾菲法問卷調(diào)查，探討四季調(diào)養(yǎng)中醫(yī)指導(dǎo)原則框架及條目。研究對(duì)專家積極度、集中程度、協(xié)調(diào)程度、權(quán)威程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩輪調(diào)查的專家積極系數(shù)分別為89.58%與100%；權(quán)威程度均大于0.7；專家意見評(píng)分平均值中位數(shù)分別為8.68與8.67，加權(quán)平均值中位數(shù)為7.54與7.56，滿分率中位數(shù)為43.9%與46.15%，兩輪調(diào)查變異系數(shù)最大值分別為0.27和0.21。結(jié)論：通過德爾菲調(diào)查的方式，基本確定了四季調(diào)養(yǎng)中醫(yī)指導(dǎo)原則的基本研究框架及條目，為進(jìn)一步規(guī)范健康生活方式中醫(yī)指導(dǎo)原則打下基礎(chǔ)。

季節(jié)；養(yǎng)生；指導(dǎo)原則；德爾菲法；中醫(yī)

中醫(yī)理論中，四季的變化體現(xiàn)為陰陽消長的不同情況，主要表現(xiàn)為氣候與日照長短的不同。氣溫及濕度的變化，可導(dǎo)致不同傳染性疾病的流行，也可導(dǎo)致人體由于體溫調(diào)節(jié)過程引起血管、神經(jīng)生理變化；同時(shí)已有研究證明，四季的變化可通過影響褪黑素的分泌，影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)、生物節(jié)律，睡眠及應(yīng)激反應(yīng)，從而廣泛影響人體生理及心理功能。這些原因?qū)е乱鹑梭w出現(xiàn)季節(jié)性不適、罹患急性傳染病以及慢性病急性發(fā)作[1]。順應(yīng)季節(jié)變化進(jìn)行養(yǎng)生保健，是中醫(yī)天人合一觀念的體現(xiàn)，可使人體精神身體順應(yīng)季節(jié)變化，達(dá)到健康防病的目的。

我們?cè)谖墨I(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法[2]，通過兩輪專家問卷調(diào)查對(duì)四季調(diào)養(yǎng)中醫(yī)指導(dǎo)原則的基本框架及具體指導(dǎo)進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)德爾菲法要求的代表性以及權(quán)威性原則進(jìn)行專家的選擇[2]。具體要求為：1)專家從事領(lǐng)域中醫(yī)治未病、預(yù)防保健領(lǐng)域、中醫(yī)內(nèi)科臨床或?yàn)椴捎脗鹘y(tǒng)治療方法進(jìn)行治療的臨床醫(yī)師。2)專家的職稱為中級(jí)或以上。3)專家從事專業(yè)年限為5年或以上。4)遴選專家為15～50人。5)專家具有代表性，分布地區(qū)廣泛。

1.2 方法 于2015年6月30日至2015年9月30日，通過郵件或信函的方式，進(jìn)行了2輪專家問卷調(diào)查研究。

1.2.1 問卷擬定 第1輪問卷的內(nèi)容主要通過研究小組討論后確定，其中具體內(nèi)容通過前期文獻(xiàn)研究進(jìn)行補(bǔ)充。主要包括春季、夏季、秋季、冬季4個(gè)季節(jié)的調(diào)養(yǎng)原則，共65個(gè)條目。第2輪問卷內(nèi)容的制定基于專家對(duì)于第1輪問卷的應(yīng)答，包括專家對(duì)條目的重要性判斷，或有新增建議及新增文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容。仍包括4個(gè)方面，共82個(gè)條目。

1.2.2 數(shù)據(jù)錄入 采用epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)兩輪專家調(diào)查問卷的內(nèi)容均進(jìn)行雙人雙次錄入，再次檢查核對(duì)內(nèi)容準(zhǔn)確性后鎖定數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫錄入完畢后采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)分析分為3部分：賦值、評(píng)價(jià)及條目篩選[3-4]。

1)賦值：專家對(duì)于每個(gè)條目的重要性判斷需要進(jìn)行賦值，“非常重要”為10分，“重要”為8分，“一般重要”為6分，“不重要”為4分，“非常不重要”為0分。專家對(duì)于條目的熟悉程度需要進(jìn)行賦值，“很熟悉”為1.0分，“熟悉”為0.8分，“了解”為0.6分，“不清楚”為0.4分。以直觀簡(jiǎn)潔的表格形式，請(qǐng)專家做出對(duì)于條目判斷依據(jù)的自我評(píng)價(jià)，每行單選，并對(duì)其進(jìn)行賦值(表1)，所有值之和為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)。

表1 專家判斷依據(jù)及影響程度賦值

2)評(píng)價(jià)：賦值完畢后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，根據(jù)德爾菲法要求，從專家積極系數(shù)、專家組人口學(xué)特征、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度及專家意見協(xié)調(diào)程度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[3-6]。

專家積極系數(shù)(EAC)=咨詢表回收份數(shù)/咨詢表發(fā)放份數(shù)，EAC最低標(biāo)準(zhǔn)為50%，>70%為很好。專家組人口學(xué)特征從性別、年齡、工作時(shí)間、職稱等方面進(jìn)行描述，專家來源地域越廣、高職稱比例及從事本專業(yè)的比例越高，提示專家有高的學(xué)科代表性及專業(yè)的權(quán)威性，可反應(yīng)研究的可信度。專家權(quán)威程度(Cr)為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)Cs的算術(shù)平均值，Cr>0.7則認(rèn)為專家權(quán)威程度可接受。專家意見集中程度通過評(píng)分平均值、評(píng)分加權(quán)平均值及滿分率體現(xiàn)，其中評(píng)分加權(quán)平均值=評(píng)分平均值×Cr，滿分率=該細(xì)目滿分問卷數(shù)量/問卷總數(shù)量，此3項(xiàng)值越高，提示條目在健康生活方式指導(dǎo)原則中的地位越重要，專家的意見越集中。

專家意見的協(xié)調(diào)程度從變異系數(shù)(CV)及協(xié)調(diào)系數(shù)(W)體現(xiàn)，其中變異系數(shù)CV=評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差/評(píng)分平均值，CV越小，專家的協(xié)調(diào)程度越高，當(dāng)CV<0.3時(shí)，專家協(xié)調(diào)程度很高。協(xié)調(diào)系數(shù)W通過計(jì)算等級(jí)和來表示全部專家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)判意見的協(xié)調(diào)程度，W越高，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越好。

3)條目篩選：條目評(píng)價(jià)之后，采用界值法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)。分別計(jì)算滿分率、評(píng)分均數(shù)、變異系數(shù)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，3者均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的差值作為界值。高于滿分率界值的條目、高于評(píng)分均數(shù)界值的條目及低于變異系數(shù)界值的條目保留。為防止重要的指標(biāo)被剔除，凡3個(gè)尺度均不合要求的指標(biāo)才剔除。對(duì)于其他條目，根據(jù)全面性、科學(xué)性、可行性等原則，同時(shí)考慮專家提出的修改意見，經(jīng)討研究小組論后取舍。

2 結(jié)果

最終選擇48名專家參加問卷調(diào)查，分別來自北京、上海、廣東、山東、天津、四川、湖南、深圳、江蘇、遼寧、山西、河北、浙江、吉林、福建等23個(gè)省市。

2.1 專家積極系數(shù)EAC 第1輪調(diào)查發(fā)出問卷48份，共收回43份問卷，其中2份因內(nèi)容缺失較多，視為無效問卷，不納入統(tǒng)計(jì)，EAC=89.58%。第2輪調(diào)查發(fā)出問卷43份，收回43份問卷，但4份問卷內(nèi)容缺失較多，不納入統(tǒng)計(jì)，EAC=100%。兩輪調(diào)查的專家積極系數(shù)均很高，說明專家對(duì)本研究有足夠的重視程度。

2.2 專家組人口學(xué)特征 兩輪接受調(diào)查的專家人口學(xué)特征見表2，專家性別基本均衡；年齡分布主要集中在中年及以上；工作時(shí)間方面，專家從事專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)豐富；同時(shí)參與調(diào)查專家主要為高級(jí)職稱，研究可靠性強(qiáng)。

2.3 專家權(quán)威程度 兩輪調(diào)查情況的專家權(quán)威程度Cr見表2。第1輪問卷65個(gè)條目的專家權(quán)威程度最小值為0.85，均大于0.7；第2輪問卷82個(gè)條目的專家權(quán)威程度最小值為0.84，同樣均大于0.7，說明兩輪咨詢的專家對(duì)于問卷內(nèi)容均有較高權(quán)威程度。

表2 專家組人口學(xué)特征

2.4 專家意見集中程度 兩輪調(diào)查情況的評(píng)分平均值、評(píng)分加權(quán)平均值及滿分率見表3及表4。第1輪問卷評(píng)分均值的最低值(中位數(shù))為8.00(8.68)，評(píng)分加權(quán)平均值最低值(中位數(shù))為6.84(7.54)，滿分率最低值(中位數(shù))為31.71%(43.90%)；第2輪問卷評(píng)分均值最低值(中位數(shù))為7.28(8.67)，評(píng)分加權(quán)平均值最低值(中位數(shù))為6.19(7.56)，滿分率最低值(中位數(shù))為30.77%(46.15%)，較低分出現(xiàn)在新增加條目中。專家意見集中程度良好。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪調(diào)查的變異系數(shù)CV見表2，第1輪最大CV為0.27，第2輪最大CV為0.21，兩輪調(diào)查的所有條目，CV均小于0.3。整體協(xié)調(diào)系數(shù)W第1輪調(diào)查為0.079(P=0.000)，第2輪調(diào)查為0.16(P=0.000)，協(xié)調(diào)系數(shù)較低，可能是由于問卷內(nèi)容包括較多部分，且調(diào)查專家數(shù)量較多，難以協(xié)調(diào)專家意見，但第2輪有所提高，說明專家意見有所趨同。

2.6 條目的篩選 第1輪調(diào)查問卷的均數(shù)界值、滿分率界值及變異系數(shù)界值分別為8.28、0.34和0.11，第2輪調(diào)查問卷的3個(gè)界值為8.13、0.25和0.12。兩輪問卷中的條目均不滿足剔除標(biāo)準(zhǔn)，不直接剔除。根據(jù)兩輪問卷中專家新增的建議意見，更新后的文獻(xiàn)研究結(jié)果以及研究小組的討論結(jié)果，對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行補(bǔ)充。見表3～6。

3 討論

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》[7]開始，中醫(yī)學(xué)中就有大量四季養(yǎng)生的內(nèi)容，天人合一，因時(shí)制宜，根據(jù)四季調(diào)整自身的飲食起居，是人與天地相參的重要方法。近年來，四季養(yǎng)生的知識(shí)得到了部分挖掘及梳理，在中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)中有所體現(xiàn)。但大體上看，無論是古籍記載還是現(xiàn)代文獻(xiàn)，對(duì)于四季養(yǎng)生的研究主要停留在理論層面。而具體方法指導(dǎo)方面，數(shù)量雖然眾多，但內(nèi)容較零散，難以構(gòu)成體系，且各種方法之間常存在相互矛盾之處，一些方法缺乏科學(xué)性，又有部分方法因其時(shí)代局限性，與現(xiàn)代生活特點(diǎn)不能相適應(yīng)。由于這些原因，四季調(diào)養(yǎng)的觀念常常唯留概念，而很難直接指導(dǎo)養(yǎng)生保健。為更好的實(shí)踐中醫(yī)治未病工作，提高中醫(yī)藥養(yǎng)生保健的效果，規(guī)范中醫(yī)藥四季調(diào)養(yǎng)的指導(dǎo)原則，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。

因前述原因，通過單純的文獻(xiàn)研究很難得出系統(tǒng)的四季調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)原則。因此本研究在小組討論和前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，提出了四季調(diào)養(yǎng)的框架和基本內(nèi)容，通過德爾菲法，對(duì)專家進(jìn)行調(diào)查，更大范圍的了解專家對(duì)于主題問題的看法及意見，完善補(bǔ)充具體內(nèi)容。既增強(qiáng)了條目的科學(xué)性及權(quán)威性，又能兼顧到條目的普適性及可操作性。本研究方法近年來已被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)領(lǐng)域多種臨床問題的研究，包括證候證型的確定[8-12]、適宜技術(shù)的形成[13-15]等方面，當(dāng)既往文獻(xiàn)報(bào)道不足時(shí)，可采用本方法進(jìn)行專家意見的匯總及統(tǒng)一。

從專家積極系數(shù)、專家組人口學(xué)特征及專家權(quán)威程度Cr值的結(jié)果上看，參與研究的專家積極性、權(quán)威性較高，保證了研究的可信度。問卷中條目的專家意見集中程度，無論是評(píng)分均值、評(píng)分加權(quán)平均值還是滿分率，從中位數(shù)上看，專家意見均較為集中，條目?jī)?nèi)容受到專家肯定。專家意見協(xié)調(diào)程度方面，變異系數(shù)值較小，對(duì)于每一條目的協(xié)調(diào)性較好，通過兩輪研究，專家意見更加趨于統(tǒng)一。

研究最終確定了四季調(diào)養(yǎng)中醫(yī)指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容，包括4個(gè)季節(jié)的季節(jié)特點(diǎn)及易患疾病、情志調(diào)養(yǎng)原則、飲食調(diào)養(yǎng)原則、起居調(diào)養(yǎng)原則、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)原則、藥物調(diào)養(yǎng)原則及適宜技術(shù)調(diào)養(yǎng)原則幾個(gè)部分，共計(jì)82個(gè)條目，為進(jìn)一步制定四季調(diào)養(yǎng)原則標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)。

表3 春季調(diào)養(yǎng)原則兩輪問卷?xiàng)l目及調(diào)查結(jié)果

表4 夏季調(diào)養(yǎng)原則兩輪問卷?xiàng)l目及調(diào)查結(jié)果

續(xù)表4 夏季調(diào)養(yǎng)原則兩輪問卷?xiàng)l目及調(diào)查結(jié)果

表5 秋季調(diào)養(yǎng)原則兩輪問卷?xiàng)l目及調(diào)查結(jié)果

表6 冬季調(diào)養(yǎng)原則兩輪問卷?xiàng)l目及調(diào)查結(jié)果

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SeasonalHealthPreservationPrinciplesofTCMBasedonDelphiMethod

Chen Xinyan1，2,Lai Yuehong1,Liang Jiaen1,Li Hai2,Ye Ziyi2,Tan Jiancheng2,Zhang Jiawen2,Fan Yupeng2,Bin Wei2,Lin Yanzhao2

(1GuangdongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou440100,China; 2GunagzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510504,China)

Objective:To form the traditional Chinese medicine seasonal health preservation principles through the expert questionnaire (Delphi method).MethodsWe conducted two rounds of surveys of Chinese medicine experts in the field of seasonal health preservation on the basis of previous literature research,aiming to form the framework and entries to the traditional Chinese medicine seasonal health preservation principles.ResultsThe positive coefficient of experts in two rounds of investigation were 89.58% and 100% respectively.The authoritative degree were both higher than 0.7.Expert opinion score mean median were 8.68 and 8.67.Median mean values were 7.54 and 7.56.The median scores of full marks were 43.9% and 46.15%.The maximum coefficient of variation were 0.27 and 0.21.ConclusionIn the investigation,the experts showed a high enthusiasm and professionalism with a high credibility.The experts′ advice was concentrated.With the Delphi method,the framework and entries to the traditional Chinese medicine seasonal health preservation principles had been built.We would do more work through the rest of the standards development work,and further standardize the content of the Guiding Principles.

Season；Health preservation ；Guiding principle；Delphi method；Traditional Chinese Medicine

2015年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201507003-1)；2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目(SATCM—2015—BZ〔380〕)

陳欣燕(1986.02—)，女，醫(yī)學(xué)博士，住院醫(yī)師，醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科，中醫(yī)治未病,E-mail：chenxinyancxy@163.com

林嬿釗(1973.03—)，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，科主任，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科，中醫(yī)治未病,E-mail：linyanzhao@163.com

R212

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.060

(2016-11-18收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)