劉錦銘

慢性阻塞性肺疾病是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（簡(jiǎn)稱2015年GOLD指南），旨在為慢性阻塞性肺疾病個(gè)體化治療及評(píng)估管理等方面做出指導(dǎo)，進(jìn)而給予個(gè)體化的治療，使不同的個(gè)體患者都能受益。

慢性阻塞性肺疾病評(píng)估

慢性阻塞性肺疾病評(píng)估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度、疾病對(duì)患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（包括急性加重、住院治療和死亡），同時(shí)指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對(duì)疾病的以下方面進(jìn)行評(píng)估，如癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥。

癥狀評(píng)估推薦采用有效的問(wèn)卷，如慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）或改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表來(lái)對(duì)癥狀進(jìn)行全面的評(píng)估。改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評(píng)估。采用肺功能檢查，根據(jù)FEV1/FVC及FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比來(lái)評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度，將患者氣流受限嚴(yán)重程度分成GOLD1、GOLD 2，GOLD 3及GOLD 4四個(gè)級(jí)別。

急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過(guò)正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

合并癥評(píng)估心血管疾病、骨質(zhì)疏松、抑郁和焦慮、骨骼肌功能下降、代謝綜合征和肺癌等，常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病患者。這些合并癥會(huì)影響慢性阻塞性肺疾病的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

慢性阻塞性肺疾病綜合評(píng)估根據(jù)患者癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）、氣流受限（GOLD分級(jí)）以及急性加重風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行全面評(píng)估。

慢性阻塞性肺疾病管理

戒煙戒煙對(duì)慢性阻塞性肺疾病的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行教育督促，能夠顯著提高患者主動(dòng)戒煙率及避免吸入二手煙。

職業(yè)暴露強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防的重要性，通過(guò)消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露，能夠?qū)崿F(xiàn)初級(jí)預(yù)防。次級(jí)預(yù)防同樣重要，可以通過(guò)檢測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)來(lái)得以實(shí)現(xiàn)。

室內(nèi)和室外空氣污染采取措施降低或避免大氣污染，以及在通風(fēng)不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。建議患者留意當(dāng)?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結(jié)果，依據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度來(lái)避免劇烈的室外運(yùn)動(dòng)，或在大氣污染嚴(yán)重時(shí)期呆在室內(nèi)。

體育活動(dòng)所有的慢性阻塞性肺疾病患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵(lì)患者保持一定量的體育活動(dòng)。

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病藥物治療

藥物治療的目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量。每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、有否出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。無(wú)論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來(lái)決定。

支氣管舒張劑長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。這包括β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或者聯(lián)合制劑。

吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值的慢性阻塞性肺疾病患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。

聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療對(duì)于輕度至極重度的慢性阻塞性肺疾病患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)、減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。

4型磷酸二酯酶抑制劑對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于GOLD3、4期的患者，4型磷酸二酯酶抑制劑羅福斯特可以減少急性發(fā)作次數(shù)。

甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能獲得并且負(fù)擔(dān)長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。

其他的藥物流感疫苗可以減少慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的概率。推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對(duì)于年齡大于65歲，以及年齡小于65歲但是FEV1<40%預(yù)計(jì)值的慢性阻塞性肺疾病患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。感染性急性加重的情況下需要抗生素治療。不推薦患者使用止咳藥，鼓勵(lì)患者將痰液咯出，如咯痰困難，可服用化痰藥物，如黏液溶解劑（如羧甲司坦）。

康復(fù)治療（氧療）

在能夠承受的范圍內(nèi)，進(jìn)行一定的有氧運(yùn)動(dòng)可以幫助提高身體素質(zhì)，增強(qiáng)身體免疫力，減少肺部感染的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)疾病急性加重的時(shí)間間隔，提高患者生活質(zhì)量。

由于慢性阻塞性肺病的病人氣道狹窄，吸氣和呼氣阻力增大，吸入氣體較常人費(fèi)力，呼吸的時(shí)間延長(zhǎng)，單位時(shí)間內(nèi)吸入的氣體量少，氧氣攝入不足，導(dǎo)致血液中的氧氣較正常人少。這時(shí)候全身所有器官組織都像是泡在缺氧的血液中，造成功能欠佳，是導(dǎo)致病人壽命縮短的最重要因素。因此，通過(guò)吸氧給予身體額外的氧氣，是慢性阻塞性肺病最重要的治療方法。對(duì)于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療（每天>15小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。對(duì)于高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)期家庭氧療可改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)。

長(zhǎng)期氧療的指證如下：動(dòng)脈血氧分壓≤55毫米汞柱或者氧飽和度≤88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病或者紅細(xì)胞增多癥。肺功能下降最直接的后果是氧氣攝入不足，身體處于缺氧狀態(tài)，活動(dòng)后更加嚴(yán)重。因此，應(yīng)當(dāng)備有氧氣機(jī)，盡量吸入富含氧氣的空氣，讓全身各個(gè)臟器，尤其是心臟及大腦獲得充分的供氧，這對(duì)于減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生命很重要。

慢性阻塞性肺疾病除了導(dǎo)致缺氧之外，由于氣體交換時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致體內(nèi)的廢氣來(lái)不及排出。肺氣腫最重要的成分是二氧化碳，二氧化碳淤積在體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致肺性腦病，患者會(huì)出現(xiàn)昏迷，甚至一睡不醒，導(dǎo)致腦死亡。在體內(nèi)二氧化碳淤積的時(shí)候，人的呼吸動(dòng)作主要靠血內(nèi)氧氣低這個(gè)因素刺激大腦指揮的，如果吸入高流量氧氣迅速地解決缺氧，而大腦又被二氧化碳麻醉，這個(gè)時(shí)候反而會(huì)令人呼吸減弱發(fā)生危險(xiǎn)。因此，慢性阻塞性肺病的病人不適合高流量吸氧，氧氣維持在2升/分鐘即可。

外科治療

部分肺氣腫患者可受益于外科肺減容術(shù)治療。慢性阻塞性肺疾病終末期且對(duì)藥物治療效果欠佳的患者，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。endprint