徐海霞，陸齊，黃蔭浩，顧周山，陳子微，牟建軍

臨床研究

陣發(fā)性心房顫動患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素分析

徐海霞，陸齊，黃蔭浩，顧周山，陳子微，牟建軍

目的：探討與陣發(fā)性心房顫動（AF）患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)相關(guān)的預(yù)測因素。 方法：收集2013-03至2016-03接受導(dǎo)管射頻消融的陣發(fā)性AF患者142例，分為復(fù)發(fā)組（n=46）和未復(fù)發(fā)組（n=96），比較兩組臨床資料差異。采用單因素及多因素Logistic回歸分析陣發(fā)性AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的因素。根據(jù)尿酸水平（單位：μmol/L）的四分位數(shù)，分為 Q1組（＜259，n=33）、Q2組（259～320，n=37）、Q3組（321～380，n=37）、Q4組（＞380，n=35），組間采用Kruskal-Wallis檢驗分析。受試者工作特征（ROC）曲線分析尿酸及尿酸聯(lián)合代謝綜合征（MS）在AF術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測中的價值。 結(jié)果：復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料比較，體重指數(shù)、糖尿病、MS、AF病程、CHADS2評分、肌酐、尿酸、B型利鈉肽、左心室射血分數(shù)等，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。Logistic回歸分析，AF病程（OR=1.02， 95%CI: 1.01～1.03，P=0.002）、尿酸水平（OR=1.01，95%CI: 1.00～1.01，P=0.046）、MS（OR=4.73，95%CI:1.36～16.45，P=0.014）是 AF 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。根據(jù)尿酸四分位數(shù)分組臨床資料比較提示性別、體重指數(shù)、MS、肌酐、左心室射血分數(shù)及AF復(fù)發(fā)等，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。ROC曲線分析提示，尿酸+MS在預(yù)測AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)中的敏感性為80.4%，特異性為74.1%（AUC：0.79±0.04，95%CI：0.71～0.89，P=0.0001），而尿酸在預(yù)測AF術(shù)后復(fù)發(fā)中的敏感性為73.9%，特異性為57.2%（AUC：0.66，95%CI：0.56～0.76，P=0.02），尿酸+MS在AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)中比尿酸更有預(yù)測價值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論：尿酸及MS與陣發(fā)性AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，高尿酸合并MS對AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價值。

心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)；危險性評估

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1203.)

環(huán)肺靜脈消融術(shù)（CPVA）已被廣泛用于藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動（AF）患者[1]。盡管CPVA水平已有顯著提升，但AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)仍是一個重要的臨床難題，既往研究顯示復(fù)發(fā)率約25%～50%[2]。雖然各種指標用來預(yù)測介入治療的預(yù)后，但至今仍無預(yù)測AF術(shù)后復(fù)發(fā)的明確指標。本研究旨在探討陣發(fā)性AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)的可能預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-03至2016-03于南通大學(xué)附屬醫(yī)院就診的142例陣發(fā)性AF進行導(dǎo)管消融患者的臨床資料，其中男性75例，女性67例，平均（59±10）歲。分為復(fù)發(fā)組（n=46）和未復(fù)發(fā)組（n=96）。并根據(jù)尿酸水平（單位：μmol/L）的四分位數(shù)，分為Q1組（＜259，n=33）、Q2 組（259～320，n=37）、Q3 組（321～380，n=37）、Q4組（＞380，n=35）。入選標準：陣發(fā)性AF；30歲≤年齡＜75歲；心臟超聲左心房前后徑小于40 mm。排除標準：左心房血栓患者；瓣膜病患者；腎功能損害（肌酐清除率＜30 ml/min）；甲狀腺功能異常患者；合并血液系統(tǒng)疾病患者；既往有缺血性卒中患者；嚴重器質(zhì)性疾病。術(shù)前所有患者均簽署手術(shù)同意書。術(shù)前均口服抗凝藥華法林或達比加群1個月。術(shù)前24 h行食道超聲心動圖和左心房+肺靜脈的計算機斷層攝影術(shù)（CT）三維重建排除左心耳血栓及血管畸形。術(shù)后繼續(xù)抗凝藥物至少3個月。所有患者術(shù)后口服胺碘酮3個月。

1.2 導(dǎo)管消融

常規(guī)穿刺，左側(cè)鎖骨下靜脈放置10級電極或左側(cè)股靜脈放置可調(diào)彎10級電極到冠狀竇和二級電極到右心室心尖部，兩次穿刺房間隔送入環(huán)狀標測電極Lasso電極和冷鹽水消融導(dǎo)管，采用圣猶達公司的ENSITE標測系統(tǒng)進行三維重建指導(dǎo)消融。消融策略為環(huán)肺靜脈前庭電隔離，肺靜脈外局灶消融，包括上腔靜脈隔離等。如有規(guī)律房性心動過速或心房撲動發(fā)作，進行標測后在關(guān)鍵峽部行線性消融達到雙向阻滯，包括三尖瓣峽部、二尖瓣峽部、左心房頂部等。環(huán)肺靜脈消融時設(shè)定功率30～35 w，溫度40℃～43℃，生理鹽水灌注速度15 ml/min。

1.3 觀察指標

分別在出院后3個月、6個月、12個月及2年時門診或電話隨訪，觀察射頻消融術(shù)后患者的癥狀及心律情況，其中術(shù)后3個月及6個月復(fù)查動態(tài)心電圖。如果患者有心悸癥狀，隨時行24 h動態(tài)心電圖檢查。AF消融術(shù)后3個月內(nèi)定義為空白期。AF復(fù)發(fā)定義為，射頻消融3個月以后，患者心電圖或動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)AF、心房撲動或房性心動過速且持續(xù)時間超過30 s。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較（表1）

142例陣發(fā)性AF患者均進行射頻消融術(shù)，隨訪（21±10）個月，共46例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率32.3%。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者比較，年齡、性別、高血壓、冠心病、心力衰竭、吸煙、飲酒、口服藥物、血紅蛋白、紅細胞分布寬度、白細胞計數(shù)、中性粒/淋巴細胞、轉(zhuǎn)氨酶、內(nèi)生肌酐清除率、血脂、纖維蛋白原、左心房前后徑、左心室舒張末內(nèi)徑等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。而體重指數(shù)（BMI）、糖尿病、代謝綜合征（MS）、AF病程、CHADS2評分、肌酐、尿酸、B型利鈉肽、左心室射血分數(shù)等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 兩組患者的基線資料比較

表1 兩組患者的基線資料比較

注：BMI：體重指數(shù)；AF：心房顫動；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體阻滯劑；LVEF：左心室射血分數(shù)；MS：代謝綜合征

2.2 單因素及多因素回歸分析預(yù)測AF術(shù)后復(fù)發(fā)（表2）

單因素分析結(jié)果顯示，BMI（r=0.282，P=0.001）、AF病程（r=0.240，P=0.005）、伴糖尿病（r=0.220，P=0.008）、MS（r=0.432，P=0.000）及尿酸水平（r=0.261，P=0.002）與AF復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。進行多因素Logistic回歸分析顯示，AF病程（OR=1.02， 95%CI: 1.01～1.03，P=0.002）、 尿 酸 水 平（OR=1.01，95%CI: 1.00～1.01，P=0.046）、MS（OR=4.73，95%CI:1.36～16.45，P=0.014）是AF復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。

表2 單因素及多因素回歸分析預(yù)測AF術(shù)后復(fù)發(fā)

2.3 尿酸四分位數(shù)分組臨床資料比較（表3）

根據(jù)患者術(shù)前尿酸水平的四分位數(shù)分組后，采用Kruskal-Wallis檢驗分析組間臨床資料的差異，提示性別、BMI、MS、肌酐、左心室射血分數(shù)值及AF復(fù)發(fā)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 根據(jù)尿酸水平的四分位數(shù)分組后臨床資料組間比較

表3 根據(jù)尿酸水平的四分位數(shù)分組后臨床資料組間比較

注：Q1、Q2、Q3、Q4為按尿酸水平四分位數(shù)分組。BMI：體重指數(shù)；AF：心房顫動；LVEF：左心室射血分數(shù)；MS：代謝綜合征

2.4 MS患者合并不同水平的尿酸在AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)比較（圖1）

MS合并高尿酸水平（Q3、Q4組）的患者AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較合并低尿酸水平（Q1、Q2組）者升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。而非MS患者在不同水平的尿酸分組之間差別不顯著。而Q3、Q4組MS較非MS患者AF術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

圖1 MS患者合并不同水平尿酸在房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的比較

2.5 尿酸及尿酸+MS在預(yù)測AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)中的ROC曲線分析（圖2）

尿酸+MS在預(yù)測AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)中的敏感性為 80.4%，特異性為 74.1%（AUC：0.79±0.04，95%CI：0.71～0.89，P=0.0001）。而尿酸在預(yù)測 AF 術(shù)后復(fù)發(fā)中的敏感性為73.9%，特異性為57.2%（AUC：0.66，95%CI：0.56～0.76，P=0.02）。尿酸 +MS 在 AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)中比尿酸更有預(yù)測價值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 尿酸及尿酸+MS在預(yù)測房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

3 討論

導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性AF逐漸普及，而AF術(shù)后復(fù)發(fā)成為日益嚴重的臨床問題。目前研究認為諸多因素，如年齡、AF類型、左心房直徑、BMI、B型利鈉肽、C-反應(yīng)蛋白、尿酸水平等，對AF危險分層和判斷復(fù)發(fā)有重要價值，但對AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)是否有預(yù)測價值尚無定論[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，AF病程、尿酸水平及MS與獨立預(yù)測AF術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。高尿酸水平合并MS可能對AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)中具有更好的預(yù)測價值。AF病程與AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系已有文獻報道，較長的AF病程是AF復(fù)發(fā)的危險因素[2，4]。

AF術(shù)后復(fù)發(fā)的機制復(fù)雜，目前還未闡明。先前的研究提示，AF發(fā)生與維持與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激有關(guān)[5，6]。尿酸是嘌呤核苷酸代謝產(chǎn)物，可作為促炎癥及氧化應(yīng)激的指標[7]。多項研究表明尿酸水平升高和AF的發(fā)生存在重要聯(lián)系[8]。近期研究顯示，尿酸也可能是AF復(fù)發(fā)的獨立危險因子[4，9]。然而，一項針對陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF的Meta分析提示尿酸的升高與AF導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風險并不相關(guān)，然而該研究未對有無心臟結(jié)構(gòu)變化進行評估，且分析中異質(zhì)性過大、納入樣本量過少，因此關(guān)于尿酸在陣發(fā)性AF術(shù)后復(fù)發(fā)的研究仍存在爭議[10]。本研究中，尿酸水平在AF復(fù)發(fā)人群中顯著升高，且血尿酸濃度與BMI、MS及AF復(fù)發(fā)相關(guān)，提示血尿酸濃度在預(yù)測AF術(shù)后復(fù)發(fā)中可能有著重要的意義，但仍需進一步做大規(guī)模、多中心的隨機前瞻性研究來證實其預(yù)測的特異性及敏感性。

然而，除血尿酸升高外，MS的發(fā)生也與AF術(shù)后復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。之前已有研究表明，尿酸升高是MS發(fā)生的獨立預(yù)測因子[11，12]，且調(diào)整各種混雜因素后，兩者呈線性相關(guān)[13]。研究認為，高尿酸血癥通過內(nèi)皮功能損傷、氧化代謝及胰島素抵抗等機制參與MS的發(fā)生[14]。MS診斷標準包括肥胖、高血壓、糖尿病、血脂紊亂、胰島素抵抗，其均與炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[15]。MS在AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)中也起著重要的促進作用[16]。其機制可能與心房壁壓力改變、心肌重構(gòu)、基質(zhì)改變、血脂紊亂后心肌組織脂肪浸潤、心肌纖維化等相關(guān)[17]。一項多中心研究提示MS作為臨床綜合癥與AF復(fù)發(fā)相關(guān)，而其組成成分，如高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂等并不是AF復(fù)發(fā)的獨立因子[16]。本研究中，BMI、高血壓、高血糖、血脂紊亂均未能獨立預(yù)測AF復(fù)發(fā)，而MS與獨立預(yù)測AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，與既往研究結(jié)果相一致。

除高尿酸可以促進MS的發(fā)生外，MS中胰島素抵抗及腎臟重吸收尿酸受損也會升高尿酸水平[18]。本研究中，尿酸和MS與AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，而高尿酸水平合并MS患者AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，可能與上述的炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)皮功能損害等啟動尿酸升高及MS發(fā)生的惡性循環(huán)有關(guān)，但仍需更大規(guī)模的研究，其具體機制也需進一步研究。

本研究為單中心研究，入選病例少，有一定局限性。通過本研究提示，高尿酸水平合并MS可能對AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價值，但仍需大規(guī)模、多中心的隨機研究進一步驗證。此外，對這些患者的盡早干預(yù)是否可減少消融術(shù)后復(fù)發(fā)率，也待進一步研究。

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Predictor Analysis in Patients of Paroxysmal Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Ablation

XU Hai-xia, LU Qi, HUANG Yin-hao, GU Zhou-shan, CHEN Zi-wei, MU Jian-jun.
Department of Cardiology, Nantong University Affiliated Hospital, Nantong (226001), Jiangsu, China

LU Qi, Email: luqint@sina.com

Objective: To explore the predictors in patients of paroxysmal atrial fibrillation (AF) recurrence after radiofrequency catheter ablation (RFCA).

RFCA in our hospital from 2013-03 to 2016-03 were studied. The patients were divided into 2 groups: Recurrence group, n=46 and Non-recurrence group, n=96. Clinical data was compared between 2 groups and AF recurrent predictors were studied by single and multivariate Logistic regression analysis. Based on quartiles of uric acid (UA) level, the patients were categorized in another set of 4 groups: Q1 group, UA＜259 μmol/L, n=33, Q2 group,UA 259-320 μmol/L, n=37, Q3 group, UA 321-380 μmol/L, n=37 and Q4 group, UA＞380 μmol/L, n=35. The influence of UA on AF recurrence was measured by Kaplan-Meier test, the predictive value of UA combining metabolic syndrome (UA+MS)on AF recurrence was studied by ROC curve analysis.

Results: The BMI, diabetes, MS, AF duration, CHADS2score, creatinine, UA and BNP were different between Recurrence group and Non-recurrence group, all P＜0.05. Logistic regression analysis indicated that AF duration (OR=1.02,95% CI 1.01-1.03, P=0.002), UA level (OR=1.01, 95% CI 1.00-1.01, P=0.046) and MS (OR=4.73, 95% CI 1.36-16.45,P=0.014) were the independent predictors for AF recurrence. UA quartile analysis indicated that gender, BMI, MS, creatinine,LVEF and the incidence of AF recurrence had signifcant discrepancy by different UA levels, all P＜0.05. ROC curve showed that the predictive values for UA+MS in AF recurrence had the sensitivity at 80.4%, specificity at 74.1% (AUC 0.79±0.04,95% CI 0.71-0.89, P=0.0001), for UA in AF recurrence had the sensitivity at 73.9%, specificity at 57.2% (AUC 0.66, 95% CI 0.56-0.76, P=0.02); UA+MS had the higher predictive value than UA alone, P＜0.05.

Conclusion: Both UA and MS were related to AF recurrence, high UA level combining MS had certain predictive value for AF recurrence in PAF patients after RFCA.

Atrial fibrillation; Cathetera ablation; Risk assessment

南通市科技項目基金(MS32015030, MS32016019)

226001 江蘇省南通市，南通大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科（徐海霞、陸齊、黃蔭浩、顧周山、陳子微）；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（牟建軍）

徐海霞 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心內(nèi)科方面研究 Email: ntxhx2005@126.com 通訊作者：陸齊 Email: luqint@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1203-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.015

2017-03-15）

（編輯：王寶茹）