唐德榮 趙建強(qiáng) 臧豹 嵇建 李成林 陳晨

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸心外科，江蘇淮安 223300）

全腔鏡與開放行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效比較

唐德榮 趙建強(qiáng) 臧豹 嵇建 李成林 陳晨

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸心外科，江蘇淮安 223300）

目的：比較開放與全腔鏡下行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效。方法：根據(jù)不同術(shù)式將150例中期食管癌患者分為觀察組(全腔鏡食管切除二野淋巴結(jié)清掃)與對照組(開放性食管切除二野淋巴結(jié)清掃)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、胸腔引流時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于對照組(P＜0.05)；兩組術(shù)后2d 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)比術(shù)前均顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后肺部感染率、心律失常率均顯著低于對照組(P＜0.05)，而吻合口狹窄、聲音嘶啞、胸腔積液、吻合口瘺、胸腔乳糜瘺比較均無顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論：全腔鏡食管切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)對患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響與開放術(shù)式類似，但前者對淋巴結(jié)清掃更徹底，創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快。

中期食管癌；全腔鏡；二野淋巴結(jié)清掃

目前臨床治療食管癌以根治性切除手術(shù)為主，既往多采取開放手術(shù)，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著胸腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腔鏡下行食管切除術(shù)因其具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為食管癌治療主要術(shù)式[1-3]，有研究發(fā)現(xiàn)其療效與開放手術(shù)相當(dāng)，但其創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，但能否改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，其相關(guān)研究報(bào)道并不多見[4-5]。有研究表明，食管癌預(yù)后以及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移均與術(shù)中對病灶淋巴結(jié)的清掃有著直接關(guān)聯(lián)[6]，本文就全腔鏡下中期食管癌二野淋巴結(jié)清掃效果是否可達(dá)開放手術(shù)水平[7-8]這一爭議進(jìn)行相關(guān)研究，旨在補(bǔ)充基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例源于淮安市第一人民醫(yī)院2013年1月—2017年1月擬行手術(shù)食管癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胃鏡檢查、手術(shù)病理檢查證實(shí)；②術(shù)后病理顯示為中期(II～I(xiàn)II期)；③均接受食管癌切除、二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為R0切除；④術(shù)前未侵襲，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)無明顯腫大；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重胸膜粘連；②肝、腎、心、肺嚴(yán)重障礙；③術(shù)前檢查提示頸部淋巴結(jié)腫大；④因穿孔等需急診手術(shù)者。最終納入150例，全腔鏡下79例為觀察組，開放切除清掃術(shù)71例為對照組。兩組基線資料見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

2組術(shù)前準(zhǔn)備相同。觀察組先于胸腔鏡下操作，選擇左側(cè)臥位，胸腔鏡置入，3孔操作。術(shù)中探查了解腫瘤相關(guān)情況，縱隔胸膜打開后對下肺韌帶分離，食管游離后套袋，食管牽起，分離到奇靜脈弓下并對該處游離，泰科夾夾閉，超聲刀離斷。清掃奇靜脈弓下、食管旁、喉返神經(jīng)旁等縱隔淋巴結(jié)。術(shù)中根據(jù)胸導(dǎo)管損傷與否確定是否結(jié)扎。之后腹腔、頸部操作，選擇平臥位，適當(dāng)墊高頸部，于臍下1cm處置入腹腔鏡。選擇右鎖骨中線肋弓下2橫指作為第1操作孔，右臍水平腹直肌外緣為第2操作孔，右鎖骨中線平臍水平為副操作孔，取劍突下一操作孔作肝臟牽拉用。腹腔鏡下超聲刀沿著胃網(wǎng)膜血管弓分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，離斷胃結(jié)腸韌帶。牽拉肝左葉且打開小網(wǎng)膜囊，同時(shí)離斷肝胃韌帶且顯露胃左血管，清掃肝總動(dòng)脈旁、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。打開食管膈肌裂孔，游離胃，清掃腹區(qū)淋巴結(jié)。

對照組選擇臥位(左側(cè)稍微向前)對右胸第5肋間后側(cè)行切口，大小25cm，游離食管腫瘤，清掃胸野淋巴結(jié)，關(guān)胸。調(diào)整體位為平臥位，上腹正中切口，大小15cm，胃結(jié)腸韌帶分離，對胃周血管離斷(胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈除外)，胃游離并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)，管狀胃制作，空腸營養(yǎng)管留置。同期對食管旁、后縱隔等淋巴結(jié)清掃。

表1 兩組基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流總量、胸腔閉式引流時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、心律失常、吻合口狹窄、聲音嘶啞、胸腔積液等)情況；術(shù)前、術(shù)后2d分別空腹抽取患者肘靜脈血，測定記錄兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量均明顯少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對照組，胸腔閉式引流時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))觀察組 79 310.02±40.68 186.34±142.35* 26.58±11.47*對照組 71 300.15±100.49 240.06±155.45 21.64±11.00組別 例數(shù) 術(shù)后引流總量(mL)胸腔式引流時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組 79 1153.16±487.25* 3.85±2.54* 8.89±2.26*對照組 71 1561.09±534.17 5.16±2.67 10.91±3.02

2.2 手術(shù)前后WBC變化

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后2d WBC均明顯上升，F(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)前、術(shù)后2d WBC水平組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較()

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 WBC(×109/L)觀察組 79 術(shù)前 6.88±2.26術(shù)后2d 13.05±3.47*對照組 71 術(shù)前 6.84±2.23術(shù)后2d 12.82±4.59*

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組肺部感染、心律失常發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組吻合口狹窄、聲音嘶啞、胸腔積液、吻合口瘺、胸腔乳糜瘺發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

3 討論

近年來關(guān)于胸腔鏡、腹腔鏡下食管癌切除術(shù)研究報(bào)道較多[9-10]，但集中在術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后快速康復(fù)方面，雖然有研究表明胸腹腔鏡食管癌切除清掃淋巴結(jié)數(shù)目與開放手術(shù)相當(dāng)，但樣本量偏低[11]。臨床實(shí)踐表明淋巴結(jié)清掃數(shù)目與食管癌患者預(yù)后密切相關(guān)，通常術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目24枚或以上方可讓患者生存獲益[12-13]。本研究結(jié)果顯示全腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著增多。分析其原因:全腔鏡下可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，方便手術(shù)操作，且“骨骼化”血管，根部結(jié)扎等操作有利于胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁等相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃[14-15]。相比開放手術(shù)，全腔鏡手術(shù)能顯著降低肺部感染、心律失常發(fā)生率，這可能與全腔鏡下操作避免開胸、膈肌切開，以減輕呼吸限制，術(shù)中精確切除及淋巴結(jié)清掃，減輕創(chuàng)傷等有關(guān)。而全腔鏡手術(shù)術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率比開放術(shù)式大，可能由于加深加大清掃部位的同時(shí)損傷細(xì)小神經(jīng)分支，且超聲刀熱傳導(dǎo)效應(yīng)可能損傷喉返神經(jīng)主干，易出現(xiàn)聲音嘶啞并發(fā)癥[16]。對此建議重視喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃，忌過度清掃。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

近年來臨床淋巴結(jié)三野清掃術(shù)應(yīng)用較多，相比完全二野淋巴結(jié)清掃可明顯降低胸中上段食管癌患者局部復(fù)發(fā)率，提高其存活率。閭少冬等[17]發(fā)現(xiàn)超二野淋巴結(jié)清掃食管鱗癌根治術(shù)安全可靠。由于淋巴結(jié)清掃方式多，且不同清掃方式效果不一，本研究尚未涉及不同清掃方式，這一點(diǎn)有待日后研究分析。另外，由于本研究樣本例數(shù)少，研究時(shí)間較近，關(guān)于不同術(shù)式對食管癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚未涉及，為本研究不足，需通過大樣本例數(shù)、延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。另腫瘤預(yù)后與術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān)，為此術(shù)后需根據(jù)患者情況給予放療和(或)化療干預(yù)[18-19]。

綜上所述，全腔鏡相比開放手術(shù)能更徹底清掃淋巴結(jié)，顯著減少腹部感染、心律失常發(fā)生，創(chuàng)傷小且術(shù)后引流時(shí)間短，有利于患者康復(fù)，縮短其住院時(shí)間。

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R735.1

A

2095-5200(2017)06-106-03

10.11876/mimt201706043

唐德榮，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心胸外科臨床，Email：tangderong1990@163.com。

趙建強(qiáng)，本科，主任醫(yī)師。