高瑞華 鄭勝蘭 張林

（高密市婦幼保健院麻醉科，山東高密 261500）

腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中采用不同穿刺間隙效果比較

高瑞華 鄭勝蘭 張林

（高密市婦幼保健院麻醉科，山東高密 261500）

目的：探討腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇不同穿刺間隙麻醉效果的比較。方法：選擇擬在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例，隨機分為A組（n=44例）和B組（n=46例）,其中A組選擇L3～4間隙為穿刺點,B組選擇L2～3為穿刺點,觀察并比較兩組產(chǎn)婦麻醉效果及不良反應(yīng)的發(fā)生，分別于麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后15min（T3）、麻醉后20min（T4）記錄兩組產(chǎn)婦生命體征（MAP、HR）的變化，并于T1～T4時間點記錄兩組產(chǎn)婦麻醉感覺阻滯平面的變化。結(jié)果：T0～T4時間點兩組產(chǎn)婦HR相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T0時間點兩組MAP無統(tǒng)計學(xué)差異，T1～T4時間點A組MAP明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；A組產(chǎn)婦T1～T4時間點的麻醉感覺阻滯平面明顯低于B組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組產(chǎn)婦麻醉總有效率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組產(chǎn)婦不良反應(yīng)（低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈）的發(fā)生明顯低于B組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉選擇L3～4 及L2～3間隙均可以產(chǎn)生良好的麻醉效果，滿足手術(shù)要求，但L3～4 間隙比L2～3麻醉平面上升平穩(wěn)，安全性高，對產(chǎn)婦生命體征影響小。

腰-硬聯(lián)合麻醉; 穿刺間隙; 剖宮產(chǎn)術(shù)

隨著二胎政策的開放，近期產(chǎn)婦的數(shù)量明顯升高，而且產(chǎn)婦年齡偏大，需選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)常在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，具有藥物使用劑量小、麻醉起效快、阻滯效果好、持續(xù)時間長、麻醉平面可控性強、對產(chǎn)婦生命體征影響小等優(yōu)點[1-2]。但不同的穿刺間隙給藥可能會引起麻醉效果的變化[3-4]，因而本研究將探討比較腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇L2～3間隙及L3～4間隙麻醉效果，為臨床上產(chǎn)婦選擇合適的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例，ASA I～II級，年齡21～39歲，隨機分為A組（n=44例）和B組（n=46例）。排除患有妊娠期高血壓、子癇、糖尿病、心臟病、肺部疾病、肝腎功能異常、急診手術(shù)的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有產(chǎn)婦知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均完善血細胞分析、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心臟超聲等相關(guān)檢查，常規(guī)禁食禁飲。清醒進入手術(shù)室后開放上肢外周靜脈，給予平衡液500mL補充生理需要量，持續(xù)監(jiān)測心率（HR）、血壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SPO2）。兩組產(chǎn)婦均取側(cè)臥位，A組選擇L3～4間隙為穿刺點,B組選擇L2～3為穿刺點。穿刺點確定方法如下：兩側(cè)髂嵴連線最高點平對第4腰椎或L3～4棘突間隙。所有穿刺點的確定，均由兩位麻醉醫(yī)師同時確定，對于間隙確定有異議的產(chǎn)婦均不納入研究。所有產(chǎn)婦硬膜外穿刺成功后，緩慢置入蛛網(wǎng)膜穿刺針，當有突破感時，退出針芯，見腦脊液流出后，以0.2mL/s的速度緩慢推入0.5%布比卡因（10%葡萄糖注射液1mL+0.75%布比卡因2mL）1.8mL，然后在硬膜外腔向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，退出穿刺針，粘貼好導(dǎo)管后使產(chǎn)婦平臥位并向左側(cè)傾斜15°～30°，調(diào)整麻醉平面在T6以下。當麻醉平面欠佳時，向硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3～5mL,及時監(jiān)測麻醉平面，直至麻醉平面滿足手術(shù)要求。當麻醉平面過高，收縮壓低于85mmHg或血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%時，快速輸入晶體液或膠體液快速擴容同時將腹部推向產(chǎn)婦左側(cè)，減少仰臥位低血壓的發(fā)生，若處理后收縮壓仍低于85mmHg或MAP＜50mmHg，可給予麻黃堿或甲氧明維持產(chǎn)婦收縮壓在90mmHg以上。

1.3 觀察指標

分別于麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后15min（T3）、麻醉后20min（T4）記錄兩組產(chǎn)婦生命體征（MAP、HR）的變化，并于T1～T4時間點采用針刺法評估兩組產(chǎn)婦麻醉感覺阻滯平面的變化。觀察并比較兩組產(chǎn)婦麻醉效果（優(yōu)、良、差）及不良反應(yīng)（低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈）的發(fā)生。

麻醉效果具體標準如下：優(yōu)：麻醉效果完善、肌松效果好、產(chǎn)婦無疼痛等不適感，手術(shù)順利完成；良：產(chǎn)婦出現(xiàn)輕度宮縮疼痛及牽拉反射，但無需追加麻醉藥物，可配合完成手術(shù)；差：產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈宮縮疼痛及牽拉反射，需追加麻醉藥物才可完成手術(shù)?？傆行藬?shù)為麻醉效果優(yōu)人數(shù)與麻醉效果良人數(shù)之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、妊娠周期相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時間點生命體征的變化

兩組產(chǎn)婦T0～T4時間點HR相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T0時間點兩組MAP無統(tǒng)計學(xué)差異,T1～T4時間點A組MAP明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征的變化

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時間點麻醉感覺阻滯平面的比較

A組產(chǎn)婦T1～T4時間點的麻醉感覺阻滯平面明顯低于B組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦T1～T4時間點麻醉感覺阻滯平面的比較

2.4 兩組產(chǎn)婦麻醉效果及不良反應(yīng)的比較

兩組產(chǎn)婦麻醉總有效率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組產(chǎn)婦不良反應(yīng)（低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈）的發(fā)生明顯低于B組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦麻醉效果及不良反應(yīng)的比較

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)術(shù)的主要麻醉方法，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛作用強、肌肉松弛效果良好的特點，能夠很好的滿足手術(shù)要求[5-6]。腰硬聯(lián)合麻醉具有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的雙重特點，可以通過硬膜外導(dǎo)管給藥而彌補蛛網(wǎng)膜下腔麻醉所導(dǎo)致的平面不足，進而達到滿意的麻醉平面，減少產(chǎn)婦術(shù)中疼痛[7]。產(chǎn)婦的生理特點有別于正常成年人，隨著子宮的增大，產(chǎn)婦的腹主動脈和下腔靜脈也會受到壓迫，影響周圍靜脈的回流，硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔的靜脈回流也會受到影響，擴張的靜脈叢使硬膜外隙及蛛網(wǎng)膜下隙的容積明顯縮小，因此向其注入同等劑量的局麻藥將會產(chǎn)生更廣泛的阻滯范圍[8-9]。本研究中兩組產(chǎn)婦均給予了0.5%的布比卡因1.8mL取得了良好的麻醉效果，阻滯平面均滿足了手術(shù)要求。

腰硬聯(lián)合麻醉的阻滯平面和穿刺的間隙、局部麻醉藥物濃度、劑量、比重、注射速度、穿刺針斜口方向、硬膜外置管方向、患者的身高、體重等有關(guān)[10-11]。本研究中A組產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔推注局麻藥后麻醉阻滯平面上升緩慢，且A組產(chǎn)婦T1～T4時間點的麻醉感覺阻滯平面明顯低于B組產(chǎn)婦，20min后麻醉平面才達到T6水平，而B組產(chǎn)婦推注藥物后麻醉平面上升迅速，5min麻醉平面即達到了T6水平。A組產(chǎn)婦MAP平穩(wěn)，B組MAP明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡艿脑蛉缦拢赫３扇思怪嬖谒膫€生理彎曲，頸椎、腰椎凸向前，胸椎、骶椎凸向后，仰臥位時低6頸椎（C6）和第3腰椎（L3）處于脊柱的最高峰，第6胸椎（T6）和第4骶椎（S4）處于脊柱的最低峰，因而選擇L3～4間隙進行穿刺給藥使時，局麻藥物更易往腰骶段擴散，只有經(jīng)過L3的高峰才會向胸椎擴散，因而麻醉平面上升緩慢[12-13]。而選擇L2～3間隙穿刺給藥時藥物則可以直接沿著脊柱的彎曲向胸段擴散，因而胸段平面上升快。麻醉阻滯平面也是影響血流動力學(xué)的重要因素之一，當阻滯平面超過T4時將會阻滯心交感神經(jīng)，進而影響血流動力學(xué)平穩(wěn)，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢[14-15]。而且產(chǎn)婦平躺時增大的子宮也會壓迫腹主動脈及下腔靜脈，影響靜脈回流[16]，因而機體的自我調(diào)節(jié)能力也易于正常人，因而平面上升過快更容易引起血流動力學(xué)的波動，在本研究中所有產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合穿刺后均采用左側(cè)15～30°平臥位，盡量減少子宮對母體的血流的影響，但A、B兩組均有低血壓的發(fā)生且B組產(chǎn)婦血壓波動更大。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉選擇L3～4 及L2～3間隙均可以產(chǎn)生良好的麻醉效果，滿足手術(shù)要求，但L3～4 間隙比L2～3麻醉平面上升平穩(wěn)，安全性高，對產(chǎn)婦生命體征影響小。

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R614

A

2095-5200(2017)06-125-03

10.11876/mimt201706050

濰坊市科技局，編號：2016 YW141。

高瑞華，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉臨床，Email：gmzdruihua@163.com。