王會軍，李 耀，蔣永能，趙炳瑜，魯 冰

(新疆克拉瑪依中心醫(yī)院燒傷整形科 新疆 克拉瑪依 834000)

逆行足背動脈皮瓣結(jié)合負壓技術(shù)修復(fù)足前端皮膚感染缺損13例

王會軍，李 耀，蔣永能，趙炳瑜，魯 冰

(新疆克拉瑪依中心醫(yī)院燒傷整形科 新疆 克拉瑪依 834000)

目的：探討逆行足背動脈皮瓣結(jié)合負壓技術(shù)修復(fù)足前端皮膚感染缺損的臨床效果。方法：2015年1月-2017年2月本院收治足遠端皮膚缺損伴感染患者13例，清創(chuàng)后負壓封閉引流行創(chuàng)面準(zhǔn)備，后期行逆行足背動脈皮瓣修復(fù)。結(jié)果：13例皮瓣全部成活，創(chuàng)面愈合，外形及功能恢復(fù)良好。結(jié)論：逆行足背動脈血流充沛，結(jié)合負壓引流技術(shù)，對足遠端創(chuàng)面的修復(fù)，操作簡便，安全可靠，適合基層醫(yī)院開展。

逆行足背動脈皮瓣；負壓引流技術(shù)；足前端缺損

足部外傷、電擊傷所致的足前端皮膚缺損，常伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露，創(chuàng)面壞死組織多，常合并感染，是臨床治療的難點。2015年1月-2017年2月，筆者科室用逆行足背動脈皮瓣結(jié)合負壓引流技術(shù)修復(fù)足前端皮膚缺損并感染13例，取得滿意效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組13例，男性12例，女性1例，年齡23～58歲；創(chuàng)面均位于足前端，左足8例，右足5例；致傷原因：電擊傷7例，深度燒傷4例，重物砸傷2例；創(chuàng)面大小：最大5cm×8cm，最小4cm×3cm，均為骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露創(chuàng)面，伴有大量組織壞死與感染。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備：首先清潔創(chuàng)面，將創(chuàng)面壞死組織清除，對一些重要組織處于間生態(tài)組織狀態(tài)可給予保留，徹底創(chuàng)面止血，生理鹽水、雙氧水反復(fù)清洗創(chuàng)面，常規(guī)用封閉式負壓引流裝置(VSD)覆蓋引流創(chuàng)面5～7d，積極抗感染，待局部感染相對控制，創(chuàng)面相對新鮮后，再行皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2.2 逆行足背動脈皮瓣設(shè)計：術(shù)前常規(guī)用多普勒探測足背動脈走向，以足背動脈為軸線設(shè)計皮瓣，近端到踝關(guān)節(jié)水平，遠端至第1、2跖趾關(guān)節(jié)前2cm，內(nèi)側(cè)至足側(cè)中線，外側(cè)至第3跖趾骨水平，可設(shè)計成島狀或窄蒂皮瓣。

1.2.3 缺損修復(fù)：采用硬膜外麻醉，手術(shù)在止血帶下進行，首先切開設(shè)計皮瓣的近心端及兩側(cè)顯露足背動脈，將足背動脈帶在皮瓣內(nèi)翻起，分離皮瓣時切斷踇短伸肌腱，將足背動脈主干保留在皮瓣內(nèi)向遠端分離，在第1、2跖趾關(guān)節(jié)前1～2cm處注意保護足底動脈弓吻合支血管，蒂部可保留2～3cm皮膚軟組織或形成島狀皮瓣血管蒂，放開止血帶，觀察皮瓣血供良好，可向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)移覆蓋足遠端皮膚缺損。供瓣區(qū)植入表層斷層皮片或全厚皮封閉創(chuàng)面。

2 結(jié)果

13例皮瓣全部成活，一期愈合7例，6例皮瓣下仍有壞死組織，經(jīng)換藥，通暢引流，創(chuàng)面愈合；供皮區(qū)所植皮片成活。隨訪3個月～2年，皮瓣外形良好，足部關(guān)節(jié)活動好，未影響患者足部功能。

3 典型病例

患者，男性，45歲，被高壓電擊傷左足，第1跖趾關(guān)節(jié)外露，傷后3d在連硬麻醉下行左足清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中清除壞死組織，第1跖趾關(guān)節(jié)完全外露毀損，創(chuàng)面大小為5cm×7cm，給予VSD負壓引流5d，術(shù)后積極抗感染治療，去除負壓后反復(fù)換藥，傷后10d再次在連硬麻醉下，設(shè)計逆行足背動脈皮瓣6cm×8cm，掀起皮瓣向下旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)植入表層斷層皮片，術(shù)后皮瓣全部成活，供瓣區(qū)創(chuàng)面愈合，隨訪6個月，左足功能外形良好(圖1～3)。

圖1 左足電擊傷，創(chuàng)面負壓引流換藥后及足背皮瓣設(shè)計示意圖

圖2 術(shù)中逆行足背動脈皮瓣切取

圖3 逆行足背動脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后6個月，功能外形滿意

4 討論

足遠端骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面因壞死組織多常合并感染，一直是臨床治療的難點。足為人體的負重器官，保留足弓支持結(jié)構(gòu)的完整，是行走與平衡非常重要的環(huán)節(jié)。足遠端骨關(guān)節(jié)外露，植皮常不能成活，需皮瓣修復(fù)，采用交腿皮瓣修復(fù)，手術(shù)比較費力、費時；采用小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，轉(zhuǎn)移距離遠，創(chuàng)傷大，皮瓣轉(zhuǎn)移損耗大，容易壞死；游離皮瓣手術(shù)難度大，有一定風(fēng)險。筆者根據(jù)皮瓣就近的原則，選擇足背動脈逆行皮瓣修復(fù)足遠端創(chuàng)面，效果滿意。

皮瓣覆蓋骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面，需要適度的創(chuàng)面床準(zhǔn)備，以保障轉(zhuǎn)移皮瓣與創(chuàng)面有良好的結(jié)合，保障皮瓣成活的成功率。1992年德國創(chuàng)傷Fleischman博士首創(chuàng)封閉式負壓引流技術(shù)將其用于四肢軟組織感染治療[1]。封閉式負壓引流技術(shù)是將高負壓均勻分布在醫(yī)用材料的表面，可以到達每一個引流創(chuàng)面形成全方位持續(xù)引流，消除了細菌的培養(yǎng)基，抑制了細菌的生長繁殖，可以有效減少創(chuàng)面細菌數(shù)量，控制感染的擴散，已經(jīng)成為各類難愈感染創(chuàng)面的治療與準(zhǔn)備的重要手段[2-7]。本次研究對外露感染創(chuàng)面進行常規(guī)負壓引流準(zhǔn)備，促進創(chuàng)面壞死組織脫落，腫脹消退，控制感染，為皮瓣覆蓋創(chuàng)面創(chuàng)造條件。

足背動脈解剖恒定，成人足背動脈足干長6～8cm，外徑2～3.5mm，行走沿途發(fā)出皮支，供血足背皮膚[8]，順行皮瓣血供豐富，可提供較大范圍皮瓣血供，逆行皮瓣靠足背動脈在第1、2跖趾關(guān)節(jié)前1～2cm通過弓狀動脈與足底動脈深支形成交通供血，伴行靜脈與足底靜脈交通保證皮瓣靜脈回流，在足底動脈弓交通支不損傷的情況下，該皮瓣可形成島狀或帶蒂皮瓣，轉(zhuǎn)移范圍大。其優(yōu)勢：①皮瓣血管恒定，供血充沛；②較足背皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣有更大的轉(zhuǎn)移靈活性[8]，有更可靠的血供與更強的抗感染能力[9]；③相對足部的其他皮瓣[10-12],設(shè)計相對簡單，成活可靠；④該皮瓣切取轉(zhuǎn)移靈活，皮瓣質(zhì)地軟，皮瓣薄，修復(fù)后外形相對滿意，可塑性好。

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The Reverse of Arteria Dorsalis Pedis Skin Flap Combined with Vacuum Sealing Drainage for Repairing the Defect of Distal Foot 13 Cases

WANG Hui-jun,LI Yao,JIANG Yong-neng,ZHAO Bing-yu,LU Bing
(Department of Burn and Plastic Surgery,Xinjiang Karamay Central Hosptital,Karamay 834000,Xinjiang,China)

Objective To investigate the clinical effect of the reverse of arteria dorsalis pedis skin flap combined with vacuum sealing drainage for repairing the defect of distal foot.Methods Thirteen cases with distal skin defect complicated with infection were treated in our hospital from January 2015 to February 2017. The wound covered with the VSD devices for wound bed preparation.Then,repair wound with the reverse of arteria dorsalis pedis skin fl ap.Results All fl aps survived,the wound healed,the shape and function recovered.Conclusion The reverse of skin fl ap of arteria dorsalis pedis has good blood supply.Combined with vacuum sealing drainage is safe and reliable for repairing the defect of distal foot. It is suitable for primary hospital to apply.

the reverse of arteria dorsalis pedis skin fl ap;vacuum sealing drainage;the defect of distal foot

R622

A

1008-6455(2017)11-0024-02

2017-02-18

2017-06-25

編輯/張惠娟