張永剛 ,梁 浩,李紅霞，楊亞莉

(1.寶雞市婦幼保健院 麻醉科,陜西 寶雞721000;2.寶雞市陳倉醫(yī)院 麻醉科,陜西 寶雞721000;3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 延安716000；4.寶雞市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，陜西 寶雞721000)

舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中對產(chǎn)間發(fā)熱的影響

張永剛1,梁 浩2,李紅霞3，楊亞莉4*

(1.寶雞市婦幼保健院 麻醉科,陜西 寶雞721000;2.寶雞市陳倉醫(yī)院 麻醉科,陜西 寶雞721000;3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 延安716000；4.寶雞市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，陜西 寶雞721000)

目的探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中對產(chǎn)間發(fā)熱的影響，為臨床用藥提供指導(dǎo)和借鑒。方法收集我院2015年1月-2016年10月足月、單胎分娩的初產(chǎn)婦90例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和實(shí)驗(yàn)組各45例。觀察組產(chǎn)婦硬膜外注射0.1%羅哌卡因與0.5μg/ml舒芬太尼混合液，對照組產(chǎn)婦僅給予0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，比較兩組產(chǎn)婦、新生兒各項指標(biāo)、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、鼓膜體溫、IL-6水平、感覺阻滯平面及Bromage評分。結(jié)果兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、破膜至分娩時間、鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)靜藥物用量相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鎮(zhèn)痛開始后4 h、5 h及分娩后1 h，觀察組產(chǎn)婦鼓膜體溫及IL-6水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組Bromage評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，可有效降低產(chǎn)間發(fā)熱率，縮短產(chǎn)程，增加自然分娩率，同時還可減輕運(yùn)動阻滯，值得臨床推廣和應(yīng)用。

舒芬太尼；羅哌卡因；分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)間發(fā)熱

(ChinJLabDiagn,2017,21:2068)

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效緩解分娩時的疼痛，但會增加產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率，而產(chǎn)間發(fā)熱往往增加新生兒腦病和膿毒癥發(fā)病率，引起胎兒窘迫，從而增加剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率，延長住院時間，嚴(yán)重威脅母嬰安全[2]。最新流行病學(xué)研究顯示，產(chǎn)間發(fā)熱率1%-46%[3]。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)間發(fā)熱與宮內(nèi)感染及胎盤炎癥相關(guān)，但預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能減少發(fā)熱和胎盤炎癥的發(fā)生，提示胎盤感染造成發(fā)熱的可能性較小，且硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱也并未顯著影響產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)歸[4]。為此，本研究旨在探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中對產(chǎn)間發(fā)熱的影響，為臨床用藥提供指導(dǎo)和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2015年1月-2016年10月足月、單胎分娩的初產(chǎn)婦90例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和實(shí)驗(yàn)組各45例。本研究所有研究對象均無硬膜外阻滯禁忌癥，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論后通過，且均已簽署知情同意書，美國麻醉師醫(yī)師學(xué)會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級。觀察組年齡20-36歲，平均年齡(27.5±3.1)歲，孕周(38.2±1.8)周，鎮(zhèn)痛前宮口(3.2±0.1)cm；對照組年齡21-37歲，平均年齡(28.0±3.4)歲，孕周(37.9±0.7)周，鎮(zhèn)痛前宮口(3.0±0.2)cm。兩組上述各項指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組產(chǎn)婦給予硬膜外注射0.1%羅哌卡因與0.5 μg/ml舒芬太尼：常規(guī)血小板及凝血功能檢查，給予心電監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈，取左側(cè)臥位下于L2-L3間隙穿刺，給予1.5%利多卡因(含腎上腺素1∶20萬)，試驗(yàn)計量3 ml，觀察5 min證實(shí)導(dǎo)管在硬膜外腔，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，硬膜外注射0.1%羅哌卡因與0.5 μg/ml舒芬太尼混合液行PCEA鎮(zhèn)痛，總劑量為10 ml，鎖定作用時間30 min。待宮口全開后停止PCEA給藥，待胎兒娩出后再次給藥用于會陰側(cè)切或切口縫合，分娩結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管。對照組僅給予以0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，操作方法、用量及時間同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1-5 h、分娩后1 h測量一次產(chǎn)婦的鼓室溫度，并檢測產(chǎn)婦血清和臍帶血IL-6水平。采用改良Bromage評分評定運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度：0分表示無運(yùn)動阻滯；1分表示不能抬直腿，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分表示不能屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分表示不能屈踝關(guān)節(jié)。同時記錄兩組產(chǎn)婦、新生兒各項指標(biāo)、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、感覺阻滯平面情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組各項指標(biāo)比較t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以絕對數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，計量資料多組間比較用單因素方差分析，不同組別之間采用LSD法進(jìn)行兩兩比較，計量資料P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦及新生兒各項指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦及新生兒各項指標(biāo)比較見表1。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、破膜至分娩時間及鎮(zhèn)痛時間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他指標(biāo)相比，均無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦及新生兒各項指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率比較

觀察組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率為8.9%，剖宮產(chǎn)率為11.1%，對照組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率為24.4%，剖宮產(chǎn)率為15.6%。觀察組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)鼓膜體溫比較

由表3可知，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛開始后1-3 h鼓膜體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而鎮(zhèn)痛開始后4 h、5 h及分娩后1 h，觀察組產(chǎn)婦鼓膜體溫低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)IL-6水平比較

由表4可知，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛開始后1-3 h IL-6水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛開始后4 h、5 h及分娩后1 h，觀察組產(chǎn)婦IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時間點(diǎn)及分娩后1 h IL-6水平均顯著高于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)。以上結(jié)果表明，鎮(zhèn)痛后IL-6的升高可能與鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦體溫升高密切相關(guān)。

表3 兩組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)鼓膜體溫比較(℃)

表4 兩組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)IL-6水平(pg/ml)

注：*：與鎮(zhèn)痛前比較P<0.05

2.5 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面及Bromage評分比較

由表5可知，兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組Bromage評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面及Bromage評分比較

3 討論

分娩過程、子宮收縮本身會導(dǎo)致機(jī)體IL-6生理性升高，其對宿主有多重作用，既可能起到保護(hù)作用，也可能誘導(dǎo)發(fā)熱，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛很可能通過其中某種機(jī)制誘發(fā)IL-6表達(dá)升高[5]。引起產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素有：絨毛膜羊膜炎、硬膜外鎮(zhèn)痛及其他各種感染，產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為低熱、無感染征象，且隨著硬膜外鎮(zhèn)痛的終止和分娩的結(jié)束，體溫迅速恢復(fù)正常[6]。

硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床上安全性較高、效果最確切、應(yīng)用最普遍的鎮(zhèn)痛方法[7]。舒芬太尼是人工合成阿片類藥物，可與阿片受體結(jié)合，具有脂溶性高、起效快、鎮(zhèn)痛效果好、無耐受性等特點(diǎn)[8]。羅哌卡因是一種純左旋體長效肽胺類局麻藥，可有效降低神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉離子的通透性，從而可逆的抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。羅哌卡因最大的特點(diǎn)為高濃度時，可以同時阻滯感覺和運(yùn)動神經(jīng)，低濃度時感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離明顯，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性作用較小，適用于要求減輕疼痛而又不產(chǎn)生運(yùn)動阻滯的分娩鎮(zhèn)痛[9]。Wassen MM、Tian F等[10,11]發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因可有效減少分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥，減輕對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響。且應(yīng)用羅哌卡因后自然分娩率明顯增加，產(chǎn)程縮短，麻醉用藥量減少，運(yùn)動阻滯減輕，是目前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛理想的局麻藥。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、破膜至分娩時間及鎮(zhèn)痛時間均明顯低于對照組，這是由于聯(lián)合用藥后，產(chǎn)婦子宮壁及盆底肌肉松弛，宮頸擴(kuò)張加速，活躍期縮短，同時由于疼痛消失，產(chǎn)婦能得到充分的休息，產(chǎn)程有效縮短[12]。兩組新生兒體溫和體重、新生兒感染等指標(biāo)相比，均無顯著性差異，兩組新生兒出生后Apgar評分均>9分，說明兩組藥物對胎兒的影響較小，情況良好，安全可靠。Lin等[13]發(fā)現(xiàn)，與單用羅哌卡因相比，聯(lián)合用藥可減少分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥，術(shù)后麻醉消退時間短，恢復(fù)快，從而降低產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率。本研究中，觀察組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率(8.9%<20.0%)及剖宮產(chǎn)率(24.4%<28.9%)均顯著低于對照組，與前期相關(guān)研究結(jié)果一致。

相關(guān)文獻(xiàn)報道，分娩鎮(zhèn)痛后3-7 h是產(chǎn)婦體溫上升高峰期[14]。本研究中，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的觀察組產(chǎn)婦于鎮(zhèn)痛后4 h至產(chǎn)后1 h平均鼓膜體溫顯著高于對照組。運(yùn)動阻滯主要與鎮(zhèn)靜藥物的濃度有關(guān)[15]。本研究中，兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面評分(7.28±0.95vs7.14±0.82)相比，無顯著性差異；但觀察組Bromage評分顯著優(yōu)于對照組(0.94±0.57 vs 1.36±0.61)，說明聯(lián)合用藥運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度較小，胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)比率高，在體內(nèi)存留時間較短，胎兒受到的影響會更小。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，可有效降低產(chǎn)間發(fā)熱率，縮短產(chǎn)程，增加自然分娩率，同時還可減輕運(yùn)動阻滯，是目前分娩鎮(zhèn)痛理想的局部麻醉藥。

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Effectsofsufentanilandropivacaineforlaboranalgesiaonmaternalinpartumfever

ZHANGYong-gang1，LIANGHao2，LIHong-xia3，etal.

(1.DepartmentofAnesthesia,MaternalandChildHealthHospitalofBaoji,Baoji721000,China;2.DepartmentofAnesthesia,ChenBinHospital;3.AffiliatedHospitalofYan'anUniversityGynecology)

ObjectiveTo explorer the effects of sufentanil and ropivacaine for labor analgesia on maternal inpartum fever,providing guidance and reference for clinical medication.Methods90 nulliparous parturients in active labor were collected from January 2015 to October 2016.All the maternal were divided into observation group (45 cases) and experimental group(45 cases).The observation group maternal was given 0.1% ropivacaine and 0.5 μg/ml sufentanil mixture,the control group was only given 0.1%ropivacaine.The maternal,newborn,the indicators fever incidence,cesarean section rate,tympanic membrane temperature,IL-6 level,sensory block plane and Bromage score were compared between two groups.ResultsTwo groups of maternal labor time,rupture to delivery time,the dosage of analgesic and sedative drugs of were statistically significant difference (P<0.05).The fever incidence between production and cesarean section rate of observation group were significantly lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).After analgesia 4 h,5 h and 1 h childbirth,the maternal tympanic membrane temperature and IL- 6 level of observation group was lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The Bromage score of observation group was significantly better than control group,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusionsufentanil and ropivacaine for labor analgesia on maternal inpartum fever not onely can effectively reduce fever production rate,shorten the labor,increase the natural births,but also can reduce the motion block.It should be worthy of clinical application and promotion.

sufentanil;Ropivacaine;Labor analgesia;Intrapartum fever

陜西省教育廳自然科學(xué)研究項目(2013JK0782)

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2068-04

R971

A

2017-01-14)