陸 地，俞國(guó)峰，呂 鐵，應(yīng)利君

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合研究·

*通信作者：應(yīng)利君，主任醫(yī)師；E-mail:yinglj6666@163.com

參麥注射液聯(lián)合血液灌流對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注的影響

陸 地，俞國(guó)峰，呂 鐵，應(yīng)利君*

目的探討參麥注射液聯(lián)合血液灌流對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注的影響。方法選取2015年1月—2016年8月紹興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組20例。A組患者采用膿毒癥常規(guī)治療法治療，B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液治療，C組患者在B組治療的基礎(chǔ)上采用血液灌流治療。比較3組患者治療前及治療7 d后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔包括心臟指數(shù)(CI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)〕、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)〔包括血乳酸(Lac)、前降鈣素(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)〕。結(jié)果治療前3組患者CI、SVRI、EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后B、C組患者CI、SVRI高于A組，EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分低于A組；C組患者CI、SVRI高于B組，EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分低于B組(P<0.05)。治療前3組患者Lac、PCT、CRP、BNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后B、C組患者Lac、PCT、CRP、BNP低于A組，C組患者Lac、PCT、CRP、BNP低于B組(P<0.05)。治療期間3組患者均無(wú)與藥物或血液灌流治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論在膿毒性休克常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液和血液灌流，能有效提高膿毒性休克患者心肌收縮能力、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、增加組織灌注、改善膿毒性休克患者病情。

休克，膿毒性；參麥注射液；血液灌流；血流動(dòng)力學(xué)；組織灌注

膿毒性休克是指膿毒癥引起的休克，患者常出現(xiàn)心肌抑制[1]、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、灌注不足，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，發(fā)病率和病死率均較高，病死率接近30%[2]。已有研究結(jié)果顯示，參麥注射液的有效成分可清除自由基，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，改善能量代謝、微循環(huán)，促進(jìn)老化細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的修復(fù)和保護(hù)，并且通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，遏制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的過(guò)度合成、釋放等一系列環(huán)節(jié)，提高機(jī)體的免疫功能，降低感染擴(kuò)散，對(duì)膿毒癥患者有較好的保護(hù)作用[3-4]。血液灌流為臨床上常用的血液凈化方法之一，它借助體外循環(huán)，把血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器內(nèi)，吸附清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、外源性毒物、藥物等，在膿毒性休克治療中也具有一定效果[5-7]。本研究旨在觀察參麥注射液聯(lián)合血液灌流對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注的影響，并進(jìn)一步探討其臨床療效和作用機(jī)制，從而為參麥注射液聯(lián)合血液灌流改善膿毒性休克患者病情提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年8月紹興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為A、B、C 3組，每組20例。膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)經(jīng)液體復(fù)蘇并使用去甲腎上腺素治療，提高平均動(dòng)脈壓>75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)具有有創(chuàng)機(jī)械通氣治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重低血壓及心律失常；(2)妊娠及哺乳期婦女。本研究經(jīng)紹興市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，納入患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 (1)A組患者給予膿毒癥常規(guī)治療法進(jìn)行治療，包括根據(jù)中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、采用壓力通氣模式(PC)進(jìn)行機(jī)械通氣、根據(jù)指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療等，連續(xù)7 d；(2)B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液(正大青春寶藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z33020018，100 ml/瓶),靜脈滴注100 ml/次，1次/d，連續(xù)7 d；(3)C組患者在B組治療的基礎(chǔ)上采用HA330血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行血液灌流治療，2 h/次，2次/d，連續(xù)3 d。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前及治療7 d后,進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO，德國(guó)PULSION公司)監(jiān)測(cè)。通過(guò)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置深靜脈導(dǎo)管于上腔靜脈內(nèi)，動(dòng)脈導(dǎo)管置于股動(dòng)脈內(nèi)，并與PiCCO plus 系統(tǒng)連接；通過(guò)深靜脈導(dǎo)管注入15 ml 0.9%氯化鈉溶液，連續(xù)測(cè)定3次心輸出量，以校正PiCCO plus軟件系統(tǒng)；隨后軟件計(jì)算得出患者的心臟指數(shù)(CI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。

1.2.3 急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分 分別于治療前及治療7 d后，由本科室醫(yī)務(wù)人員采用APACHEⅡ評(píng)價(jià)患者病情及預(yù)后。APACHEⅡ?qū)CU膿毒癥及危重癥患者有較好的臨床評(píng)估效果，由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，理論最高得分為71分，得分越高表明患者病情越重[9]。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采集患者清晨空腹外周靜脈血，采用丹麥雷度公司ABL800血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血乳酸(Lac)；采用全自動(dòng)定量法檢測(cè)前降鈣素(PCT)；采用美國(guó)雅培AEROSET全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)；采用美國(guó)雅培AXSYM自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)腦鈉肽(BNP)。

王華指出，要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記“三農(nóng)”思想，領(lǐng)會(huì)好總原則、總目標(biāo)、總要求、戰(zhàn)略安排、實(shí)施路徑和重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)推動(dòng)鄉(xiāng)村振興的責(zé)任感使命感。要清醒認(rèn)識(shí)打造鄉(xiāng)村振興齊魯樣板面臨的形勢(shì)，進(jìn)一步增強(qiáng)乘勢(shì)而上信心、堅(jiān)定攻堅(jiān)克難決心。要認(rèn)真履行人大職責(zé)，增強(qiáng)立法的針對(duì)性、及時(shí)性、系統(tǒng)性，為鄉(xiāng)村振興提供法治保障；把握監(jiān)督重點(diǎn)，加強(qiáng)脫貧攻堅(jiān)、海洋強(qiáng)省建設(shè)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村環(huán)保工作監(jiān)督，切實(shí)提高人大監(jiān)督實(shí)效；充分發(fā)揮人大密切聯(lián)系群眾的優(yōu)勢(shì)，深入開(kāi)展調(diào)查研究，在實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中展現(xiàn)新作為、新?lián)?dāng)，為打造鄉(xiāng)村振興齊魯樣板貢獻(xiàn)人大力量。

2 結(jié)果

2.1 3組患者性別、年齡比較 3組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 3組患者性別、年齡比較

Table1 Comparison of the distribution of sex and age between the three groups

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s，歲)A組2011/9493±165B組2010/10522±164C組2010/10505±183χ2(F)值00640145aP值09380866

注：a為F值

2.2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前3組患者CI、SVRI、EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者CI、SVRI、EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B、C組患者CI、SVRI、EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者CI、SVRI、EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組患者CI、SVRI、EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 3組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前3組患者Lac、PCT、CRP、BNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者Lac、PCT、CRP、BNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B、C組患者Lac、PCT、CRP、BNP與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者Lac、PCT、CRP、BNP與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組患者Lac、PCT、CRP、BNP與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 3組患者治療期間均未發(fā)現(xiàn)與藥物或血液灌流器相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

膿毒性休克是指膿毒癥所引起的組織低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。有研究報(bào)道膿毒癥可導(dǎo)致心肌抑制，膿毒癥心肌抑制病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，多種因素參與了該過(guò)程，并最終出現(xiàn)心肌損害、心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降等[1]。膿毒性休克患者由于大量致炎/促炎因子瀑布樣釋放及相互作用，導(dǎo)致全身血管阻力下降，微循環(huán)血流分布異常，毛細(xì)微血管通透性增加，血管外肺水增加，組織灌注不足等表現(xiàn)[10-11]。

參麥注射液主要含有紅參、麥冬，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效，通過(guò)扶助正氣，達(dá)到正氣盛而邪有所制，增強(qiáng)心肌收縮力、增加心肌供血，從而有效保護(hù)心肌[12-13]。參麥注射液可使膿毒癥大鼠TNF-α、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)水平下降，肝、腎、肺組織超氧化物歧化酶活性增強(qiáng)，使肝、腎、肺功能得以保護(hù)，同時(shí)可調(diào)節(jié)免疫功能、改善微循環(huán)，對(duì)膿毒癥患者起到較好的保護(hù)作用[3-4]。

血液灌流是指血液借助體外循環(huán)通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化目的的技術(shù)。目前多個(gè)國(guó)內(nèi)外動(dòng)物模型和臨床研究已證明了血液灌流在膿毒性休克治療中的效果，其可以有效阻止內(nèi)毒素導(dǎo)致的系列反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善休克癥狀，降低病死率[5-7]。

本研究將納入膿毒性休克患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，3組患者治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CI、SVRI、EVLWI及APACHEⅡ評(píng)分無(wú)差異；分別采用單純常規(guī)治療、常規(guī)治療+參麥注射液治療、常規(guī)治療+參麥注射液+血液灌流治療后，3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CI、SVRI、EVLWI及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前有所改善，且C組優(yōu)于B組、B組優(yōu)于A組。表明參麥注射液可以提高患者心肌收縮力和全身外周血管阻力，降低毛細(xì)微血管通透性，減少肺水，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而改善患者病情及預(yù)后，且與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用后效果更優(yōu)。

BNP為心肌損傷的重要標(biāo)志物，能反映患者心力衰竭的嚴(yán)重程度[14]；CRP是反映機(jī)體組織損傷和感染的靈敏指標(biāo)之一[15]；PCT在膿毒癥診斷方面，具有較高的靈敏度和特異度[16]；Lac可反映組織低灌注的嚴(yán)重程度[17]。這些指標(biāo)均為膿毒性休克患者臨床中常用的檢測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前3組患者Lac、PCT、CRP、BNP無(wú)差異，治療后3組患者Lac、PCT、CRP、BNP均優(yōu)于治療前，提示各組治療均有一定效果。而B、C組患者Lac、PCT、CRP、BNP均低于A組，C組患者Lac、PCT、CRP、BNP均低于B組，表明參麥注射液可以改善膿毒性休克患者組織灌注、降低炎性反應(yīng)水平，改善心肌損傷。

表2 3組患者治療前后CI、SVRI 、EVLWI、APACHEⅡ評(píng)分比較

注：CI=心臟指數(shù)，SVRI=外周血管阻力指數(shù)，EVLWI=血管外肺水指數(shù)，APACHEⅡ=急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與治療前比較，cP<0.05

表3 3組患者治療前后Lac、PCT、CRP、BNP比較

注：Lac=血乳酸，PCT=前降鈣素，CRP=C反應(yīng)蛋白，BNP=腦鈉肽；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與治療前比較，cP<0.05；d為H值

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液和血液灌流，可以有效提高膿毒性休克患者的心肌收縮能力，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，增加組織灌注，改善患者病情及預(yù)后。但本研究樣本量較小，進(jìn)一步的研究將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：陸地進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，論文、英文的修訂，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陸地、應(yīng)利君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陸地、俞國(guó)峰進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；呂鐵進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。

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EffectofShenmaiInjectionwithHemoperfusiononHemodynamicsandTissuePerfusioninSepticShock

LUDi,YUGuo-feng,LYUTie,YINGLi-jun*

ICU，ShaoxingPeople′sHospital/ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor:YINGLi-jun,Chiefphysician;E-mail:yinglj6666@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of shenmai injection with hemoperfusion on hemodynamics and tissue perfusion in septic shock.MethodsWe enrolled 60 patients with septic shock treated in the ICU，Shaoxing People′s Hospital from January 2015 to August 2016 and randomly divided them into 3 groups with 20 cases in each:group A,group B and group C.All the groups

the conventional therapy.In addition,group B received shenmai injection,and group C received shenmai injection with hemoperfusion.Values of hemodynamic parameters〔cardiac index(CI),systemic vascular resistance index(SVRI),extravascular lung water index(EVLWI)〕,Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ(APACHE Ⅱ) score,values of laboratory parameters〔blood lactate(Lac),procalcitonin(PCT),C-reactive protein(CRP),brain natriuretic peptide(BNP)〕 were measured before treatment and after seven days of treatment.ResultsBefore treatment,the values of CI,SVRI,EVLWI and APACHEⅡ score did not differ significantly between the groups(P>0.05),while after treatment,compared with groups B and C,group A had lower values of CI and SVRI,but higher value of EVLWI and APACHE Ⅱ score(P<0.05);group C had higher values of CI and SVRI,but lower value of EVLWI and APACHE Ⅱ score compared with group B(P<0.05).Before treatment,all the groups showed similar values of Lac,PCT,CRP and BNP(P>0.05),but after treatment,the values of Lac,PCT,CRP and BNP in group A were found to be the highest(P<0.05);and those in group C were the lowest(P<0.05).No adverse reactions associated with the pharmacologic therapy or hemoperfusion occurred in all groups during treatment.ConclusionThe conventional therapy combined with shenmai injection and hemoperfusion can effectively improving the outcome of septic shock by raising myocardial contractility,stabilizing hemodynamics,and increasing tissue perfusion.

Shock,septic;Shenmai injection;Hemoperfusion;Hemodynamics;Tissue perfusion

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目(2015ZYC-A80)

R 631.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.021

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2017-03-28；

2017-09-30)

高俊巧)