高曉梅,葉 楊*,楊南萍

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合研究·

1.646000 四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風濕免疫科

2.610000 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院風濕免疫科

*通信作者：葉楊，主治醫(yī)師；E-mail：877041916@qq.com

芒硝外敷治療活動性類風濕關(guān)節(jié)炎伴腓腸肌腫脹的臨床療效及護理研究

高曉梅1,葉 楊1*,楊南萍2

目的探討芒硝外敷治療活動性類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)伴腓腸肌腫脹的臨床療效及其對護理工作的指導(dǎo)意義。方法選取2014—2016年在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風濕免疫科確診且接受住院治療的活動性RA伴腓腸肌腫脹患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組20例。A組患者采用芒硝外敷治療，B組患者采用硫酸鎂外敷治療，C組患者采用患肢膝關(guān)節(jié)注射曲安奈德治療。比較3組患者治療前和治療后10 d的患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段、踝關(guān)節(jié)周徑以及治療后的B超檢查結(jié)果、患者滿意度。結(jié)果3組患者性別、發(fā)病年齡、疾病活動性評分(DAS28)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組患者病程長于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前3組患者患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段、踝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者患肢踝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組患者患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段周徑小于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組患者患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后C組患者B超檢查結(jié)果優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組患者B超檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后C組患者滿意度高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論芒硝外敷治療活動性RA伴腓腸肌腫脹的療效尚不明確，且患者滿意度不高，在護理工作中應(yīng)注意與患者的溝通。

關(guān)節(jié)炎，類風濕；芒硝；中藥外敷；治療結(jié)果；護理

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以小關(guān)節(jié)對稱性腫痛為主要表現(xiàn)、并逐漸累及全身關(guān)節(jié)的炎性自身免疫性疾病[1]，該病易侵蝕膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹變形及積液，伴隨膝關(guān)節(jié)積液量逐漸增多，在患者腘窩處易捫及邊界清楚的無痛性囊性包塊，即腘窩(Baker)囊腫[2]。由于Baker囊腫內(nèi)含有大量黏稠液體，故一旦Baker囊腫破裂，液體便會緩慢流入腓腸肌肌間隙，引起腓腸肌不同程度的腫脹。導(dǎo)致Baker囊腫破裂的誘因尚不明確，可能與活動、創(chuàng)傷、炎性病變等多種因素相關(guān)[3]。但臨床上最常見的因素還是膝關(guān)節(jié)持續(xù)性炎性病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)大量液體積聚、囊內(nèi)壓顯著升高，進而引起B(yǎng)aker囊腫破裂。如果僅少量液體流入肌間隙，腓腸肌往往輕度腫脹，且隨RA的治療，腫脹可自行消退；但中至大量液體流入肌間隙，腓腸肌往往腫脹明顯，即使RA得到控制后，多數(shù)患者仍腫脹明顯。由于Baker囊腫破裂后液體流向的機制類似單向閥門，即液體流入肌間隙后難以回流，導(dǎo)致液體長期積聚在肌間隙，可嚴重影響患者患肢的活動。目前，針對RA合并腓腸肌腫脹的治療方法有限，主要通過控制RA及向患肢膝關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素治療，既可以抑制免疫炎性病變而減少液體產(chǎn)生，又可以促進肌間隙液體部分吸收[4]。但向關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素有相應(yīng)禁忌證，且部分患者忌憚糖皮質(zhì)激素的副作用，難以接受該療法，故探尋更多安全且易被患者接受的治療方法勢在必行。硫酸鎂是臨床常用消腫藥物，潮解后為高滲液體，熱敷可以促進肌間隙液體吸收、減輕肢體腫脹。芒硝外敷具有消腫止痛、抗感染作用[5]，且安全性高。本研究以患肢膝關(guān)節(jié)注射曲安奈德、硫酸鎂外敷為對照，旨在探討芒硝外敷治療活動性RA伴腓腸肌腫脹的臨床療效及其對護理工作的指導(dǎo)意義，為該類患者的臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014—2016年在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風濕免疫科確診且接受住院治療的活動性RA伴腓腸肌腫脹患者60例。采用隨機數(shù)字表法，將60例患者分為A、B、C 3組，每組20例。納入標準：(1)近半年內(nèi)無生物制劑、改善病情抗風濕藥物(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素治療史；(2)近期患肢無芒硝、硫酸鎂治療史；(3)既往無芒硝、硫酸鎂、糖皮質(zhì)激素過敏史；(4)患者自愿接受本研究。排除標準：(1)妊娠期、哺乳期婦女，或血友病患者；(2)伴心、肝、腎等內(nèi)臟器官損害；(3)近期有結(jié)核、肝炎、患肢創(chuàng)傷史；(4)近期有皮膚破潰、患肢膝關(guān)節(jié)感染史。本研究通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會批準。

本文要點：

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進行性破壞為特征。主要表現(xiàn)為對稱性關(guān)節(jié)腫痛，晚期可關(guān)節(jié)強直或畸形，功能嚴重受損。目前發(fā)病原因不明，可能與感染、遺傳、雌激素水平等有關(guān)，環(huán)境因素(如寒冷、潮濕)以及勞累、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神刺激等可以誘發(fā)本病。該病屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”“尪痹”等范疇?；顒有灶愶L濕關(guān)節(jié)炎伴腓腸肌腫脹為臨床上經(jīng)常遇到的問題，抽出局部積液并注射糖皮質(zhì)激素為常用且有效的方法，但有一定的限制性，局部有感染、血糖明顯升高等情況均影響了該方法的實施。外敷具有消腫作用的藥物可能為有效的治療方法。本文對比研究了外敷芒硝、硫酸鎂與傳統(tǒng)方法的療效，結(jié)果顯示局部穿刺抽液并注射糖皮質(zhì)激素仍為效果最佳的方案。本文為活動性類風濕關(guān)節(jié)炎伴腓腸肌腫脹治療方法的探索提供了一定的方向，并提示需要嘗試其他的藥物，以避免重復(fù)不佳的治療方法，值得借鑒。

1.2 診斷標準 (1)RA的診斷標準參照美國風濕病學(xué)會1987年修訂的RA分類標準[6]，以疾病活動性評分(DAS28)≥2.6分為活動性[7]。(2)以下肢腓腸肌明顯變硬、B超檢查示腓腸肌組織增大且肌間隙有液性暗區(qū)為存在腓腸肌腫脹；同時采用患肢B超、生化、心電圖、凝血常規(guī)、血常規(guī)等檢查排除其他原因?qū)е碌南轮[脹；對完善檢查后仍不能排除其他原因?qū)е孪轮[脹者，由本專業(yè)教授及會診專家共同確診。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 A組患者采用芒硝外敷治療，具體方法為：由護師取芒硝(四川川眉藥業(yè)有限公司生產(chǎn))100 g，碾碎，裝入雙層紗布袋中(袋大小據(jù)所敷患處長度決定)，置于患處，上覆蓋熱水袋，待芒硝遇熱完全潮解時，由護師更換、再敷，如此反復(fù)，至少4次/d[8]，連續(xù)10 d。B組患者采用硫酸鎂外敷治療，具體方法為：由護師取硫酸鎂粉劑(南昌白云藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，500 g/包)50 g，溶解于80 ℃左右100～200 ml水中，溫度適宜后，用毛巾浸濕外敷患處，4～5次/d，連續(xù)10 d。C組患者采用向患肢膝關(guān)節(jié)注射曲安奈德治療，具體方法為：患者取仰臥位，雙下肢伸直，選擇股四頭肌肌腱外側(cè)緣為穿刺點；由護師常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因沿穿刺點逐層浸潤麻醉至關(guān)節(jié)腔；到達關(guān)節(jié)腔后，盡可能抽出關(guān)節(jié)腔積液；抽液完畢后，換5 ml針筒抽取曲安奈德注射液(上海寶龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，40 mg/瓶)，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；注射完畢后，拔出穿刺針，消毒紗布覆蓋并膠布固定，共注射1次。

1.3.2 DAS28 DAS28是RA活動性及藥物療效評價的實用工具，通過DAS28軟件計算，內(nèi)容包括壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(四肢28個關(guān)節(jié))、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(四肢28個關(guān)節(jié))、患者自我癥狀評分及急性期反應(yīng)物水平(紅細胞沉降率或C反應(yīng)蛋白)。其中，患者自我癥狀評分是患者基于100 mm視覺模擬尺(VAS)自評，0 mm為無活動、100 mm為極度活動。以DAS28<2.6分為病情穩(wěn)定，以DAS28≥2.6分為病情活躍[7]。

1.3.3 患肢周徑檢查 由本院護師采用卷尺測量，包括治療前及治療后10 d的患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段、踝關(guān)節(jié)周徑。

1.3.4 超聲檢查 由本院B超室醫(yī)師采用B超儀(徐州派爾電子有限公司生產(chǎn)，型號：PL-6018I)對患肢進行測量，記錄治療前及治療后10 d的患肢液體量。計算患肢液性暗區(qū)深度，以治療后10 d患肢液性暗區(qū)深度減少1/3以上為有效，反之則為無效。

1.3.5 滿意度調(diào)查 由本院護師進行患者的滿意度調(diào)查，根據(jù)患者對療效的自我感覺，分為非常滿意、滿意、一般及不滿意4個等級。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者性別、發(fā)病年齡、DAS28比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者病程比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，A、C組患者病程比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組患者基本情況比較

注：與A組比較，aP<0.05；b為χ2值

2.2 3組患者治療前后患肢各部位周徑比較 治療前3組患者患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段、踝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者患肢踝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段周徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，治療后C組患者患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段周徑與A、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組患者患肢膝關(guān)節(jié)、腓腸肌中段周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 3組患者治療后B超檢查結(jié)果比較 根據(jù)B超檢查結(jié)果，治療后3組患者的治療有效例數(shù)分別為5例(25.0%)、7例(35.0%)、16例(80.0%)。3組患者B超檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.795，P=0.001)。其中，C組患者B超檢查結(jié)果與A、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為12.130、8.286，P<0.001)；A、B組患者B超檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.476，P=0.490)。

2.4 3組患者治療后滿意度比較 治療后3組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=12.422，P=0.002)。其中，C組患者滿意度與A、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 3組患者治療前后患肢各部位周徑比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

表3 3組患者治療后滿意度比較(例)

3 討論

芒硝是一種分布廣泛的硫酸鹽礦物，藥物芒硝是硫酸鹽類礦物芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體。其性味咸、苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)，咸能軟堅，苦能瀉熱。芒硝的功能較廣泛，具有清火消腫、潤燥軟堅、瀉下通便的功效，可用于實熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛，外治乳癰、痔瘡腫痛[9]。隨著對芒硝研究的不斷深入，相繼出現(xiàn)芒硝外敷治療靜脈炎、骨關(guān)節(jié)腫脹及軟組織損傷、腸梗阻、產(chǎn)后乳脹等的報道[10-13]。也有研究結(jié)果顯示，芒硝具有抗感染作用[14-15]，這可能與芒硝本身苦寒，外用可改善局部循環(huán)、促進滲出吸收、減輕炎性反應(yīng)有關(guān)，也可能與芒硝外敷可加快淋巴循環(huán)、增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能、減少局部白細胞浸潤、減輕炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究基于芒硝外敷具有消腫、抗感染作用，觀察其對活動性RA伴腓腸肌腫脹患者的療效，并進一步分析其對護理工作的指導(dǎo)意義。

本研究中，無論從各部位周徑測量，還是B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)芒硝外敷治療活動性RA伴腓腸肌腫脹具有較好消腫療效，且治療效果遠低于患肢膝關(guān)節(jié)注射曲安奈德的效果。這可能與A組患者病程較長、病情更為嚴重有關(guān)；也可能與RA病情活動、炎性反應(yīng)較重，關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體明顯增多，囊內(nèi)壓持續(xù)增高，不斷有液體滲入肌間隙有關(guān)。而曲安奈德作為長效激素，注射入關(guān)節(jié)腔后，可迅速控制關(guān)節(jié)滑膜炎性病變，減少炎性滲出，并可促進肌間隙液體吸收，這可能是患肢膝關(guān)節(jié)注射曲安奈德療效較好的主要原因[16-17]。另一方面，芒硝外敷的療效與具有同樣消腫作用的硫酸鎂相比無差異，這可能與上述提到的RA病情活動有關(guān)，可能與二者本身抗免疫炎癥作用不夠強大有關(guān)。黃碧仙等[5]的研究結(jié)果顯示，芒硝外敷配合西藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎可縮短腫痛時間，取得較滿意療效，這客觀顯示了芒硝外敷聯(lián)合西藥治療RA伴腓腸肌腫脹的預(yù)期前景。另外，從患者滿意度方面，也客觀反映了單用芒硝外敷治療的局限性?；颊叩臐M意度基本與藥物療效成正比，注射曲安奈德的C組患者療效佳則滿意度高，反之，采用芒硝外敷的A組和采用硫酸鎂外敷的B組患者療效欠佳則滿意度相對較低。

根據(jù)本研究結(jié)果，單用芒硝治療活動性RA伴腓腸肌腫脹的療效不確切，因此在護理工作中，無論是醫(yī)師還是護師，均應(yīng)告知該類患者單用芒硝外敷的真實療效，而不是一味勸說或依從患者單用芒硝外敷。首先，如患者堅持芒硝外敷治療，主管護師應(yīng)與主管醫(yī)師配合，在芒硝外敷基礎(chǔ)上，聯(lián)合曲安奈德等西藥治療，可能會取得更滿意效果；其次，對于盲目相信消腫藥物的患者，主管護師應(yīng)循序漸進地開導(dǎo)，使患者明白并非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的道理，而自愿放棄該錯誤想法；最后，主管護師應(yīng)告知患者，RA需要長期且規(guī)律治療，而腓腸肌腫脹的治療同樣也是一個漫長的過程，部分患者經(jīng)合理治療后，腓腸肌腫脹可完全消失，大部分患者可較前好轉(zhuǎn)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，克服消極、沮喪的心理，并進一步提高患者對治療的耐心。

綜上所述，單用芒硝外敷治療活動性RA伴腓腸肌腫脹的療效尚不確定，且患者滿意度較低，護理工作中應(yīng)注意與患者溝通。因此，有必要開展更大樣本量的多中心隨機對照研究。而芒硝外敷聯(lián)合西藥治療RA伴腓腸肌腫脹的療效研究有可能成為下一步研究的重點，且前景值得期待。

作者貢獻：葉楊負責文章數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計學(xué)處理、論文的中英文修訂，對文章整體負責、監(jiān)督管理；高曉梅、葉楊負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；葉楊、楊南萍負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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ClinicalEfficacyofExternalApplicationMirabiliteinActiveRheumatoidArthritiswithGastrocnemiusSwellingandItsSignificancetoNursing

GAOXiao-mei1,YEYang1*,YANGNan-ping2

1.RheumatologyandImmunologyDepartment,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China2.RheumatologyandImmunologyDepartment,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610000,China

*Correspondingauthor:YEYang,Attendingphysician;E-mail:877041916@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of external application of mirabilite in the treatment of active rheumatoid arthritis(RA) with gastrocnemius swelling and its significance to nursing.MethodsSixty patients who were diagnosed with active RA accompanied by gastrocnemius swelling and

inpatient treatment in Rheumatology and Immunology Department,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from 2014 to 2016 were selected and divided into groups A,B,C by random number table,20 cases in each.Patients in groups A,B,C were respectively treated with external application of mirabilite,external application of magnesium sulfate,intra-articular injection of triamcinolone acetonide.The circumference of the affected knee joint,middle gastrocnemius and ankle joint were measured before treatment and at the end of 10-day treatment.The volume of effusion in these three parts were detected by B-mode ultrasonography before treatment and at the end of 10-day treatment.And patient satisfaction with treatment was assessed after treatment.ResultsAll the groups were found with similar sex distribution,age of onset and Disease Activity Score 28(DAS28)(P>0.05).The course of active RA with gastrocnemius swelling was longer in group A than that in group C(P<0.05).Before treatment,the values of circumference of the affected knee joint,middle gastrocnemius and ankle joint did not differ significantly between the 3 groups(P>0.05).After treatment,the values of circumference of the ankle joint in the groups were still similar(P>0.05);the values of circumference of the affected knee joint and middle gastrocnemius in group C were identified to be the lowest(P<0.05),but they were similar in groups A and B(P>0.05).After treatment,B-mode ultrasonography detected that the greatest improvement was achieved in group C(P<0.05),while the degrees of improvement in the other groups were similar(P>0.05).The level of patient satisfaction with treatment was the highest in group C(P<0.05),whereas it was similar in the other groups(P>0.05).ConclusionThe efficacy of external application of mirabilite in active RA with gastrocnemius swelling has not been clearly identified yet.Moreover,this therapy has not achieved high level of patient satisfaction.Therefore,nursing-patient communication should be paid attention during nursing.

Arthritis,rheumatoid;Mirabilite;External application of Chinese medicine;Treatment outcome;Nursing care

R 593.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.022

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2017-03-01；

2017-09-01)

高俊巧)