改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者手術(shù)性散光及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

王乾劉新

目的探討改良2.5 mm輔助切口手法無(wú)縫線小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)(MSICS)對(duì)白內(nèi)障患者手術(shù)性散光及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。方法620例(780只眼)白內(nèi)障患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組行改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)，對(duì)照組行MSICS術(shù)，比較兩組患者視力、手術(shù)形散光值、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化。結(jié)果兩組患者術(shù)后裸眼視力均顯著改善(P<0.05)，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后散光值均顯著降低(P<0.05)，但觀察組術(shù)后1周和2周的散光值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組角膜內(nèi)皮密度計(jì)數(shù)損失率和角膜六角形細(xì)胞比例下降幅度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)率(15.9%)顯著低于對(duì)照組(26.8%)(P<0.05)。結(jié)論改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)能夠有效預(yù)防白內(nèi)障患者術(shù)后手術(shù)性散光發(fā)生，降低角膜內(nèi)皮損傷，提高視覺(jué)質(zhì)量，是白內(nèi)障患者手術(shù)治療的另一重要選擇。

白內(nèi)障；輔助切口；小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有400～500萬(wàn)盲人，其中46.1%的病患是由白內(nèi)障引起[1]。目前，白內(nèi)障臨床治療的主流技術(shù)為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(phacoemulsification，Phaco)，但其超聲能量高、時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，容易引起患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷從而影響術(shù)后視力恢復(fù)[2]。相對(duì)于Phaco術(shù)而言，隨后發(fā)展出的手法無(wú)縫線小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)(manual suture less small incision cataract surger,MSICS)[3]切口更小、具有自閉性、縫線少，具有術(shù)后恢復(fù)快、效果好等優(yōu)勢(shì)，是不能進(jìn)行Phaco術(shù)患者的主要治療方式，但該法容易引起手術(shù)性散光。因此，我院采用改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)治療白內(nèi)障患者，觀察其對(duì)白內(nèi)障患者手術(shù)性散光和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，以期改善MSICS術(shù)引起手術(shù)性散光的狀況，為白內(nèi)障患者治療提供一種更佳的手術(shù)方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、 一般資料

選擇我院于2011年1月至2015年1月期間收治的620例(780只眼)白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，男性300例，女性320例，年齡45～77歲，平均年齡(63.4±5.7)歲。其中，460例患者為單眼患病(其中左眼290例，右眼170例)，160例為雙眼患病，患者術(shù)前視力光感為0.25±0.03，晶狀體核硬度(LOCSI)Ⅱ級(jí)340例，Ⅲ級(jí)230例，Ⅳ級(jí)50例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組310例(396眼)，行改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)，對(duì)照組310例(384眼)，行MSICS術(shù)。兩組患者基本資料(見(jiàn)表1)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。本研究獲得患者及其家屬同意，簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②角膜散光<1.5D；③晶狀體核硬度(LOCSI)分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)>1500細(xì)胞/mm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前術(shù)后檢查由青光眼、角膜病、高度近視和視網(wǎng)膜疾病患者；②糖尿病史患者；③合并影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能功能的全身性疾病患者。

表1 兩組患者基本資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：對(duì)照組患者行MSICS術(shù)，具體操作如下：散瞳，常規(guī)眼輪匝肌、球后及愛(ài)爾凱因表面麻醉，做患者眼睛上直肌的牽引線，其上方作穹隆為底結(jié)膜瓣，切反眉性的鞏膜隧道，切口中心距角膜緣2 mm，外口橫徑在5.5～6.0 mm之間，在距透明角膜1.5 mm左右穿刺進(jìn)入前房，內(nèi)切口擴(kuò)大至7～8 mm，呈漏斗狀。注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，伴水分層，轉(zhuǎn)核至前房，注入黏彈劑，使得核近切口略微翹起，一手置虹膜復(fù)位器于核上方，另一手置晶狀體套圈于核下方, 劈核，隨后三明治法娩核，采用Simoce注吸器沖洗出殘留皮質(zhì)。注入黏彈劑，將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。采用灌注液置換黏彈劑，待人工晶狀體位置調(diào)節(jié)好后注水，切口自行閉合，上方球結(jié)膜下注射地塞米松2.0 mg，復(fù)位結(jié)膜瓣。術(shù)中如果出現(xiàn)后囊膜破裂，將人工晶狀體植入到睫狀溝中。觀察組患者行改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)，具體操作為：麻醉及主切口方法同對(duì)照組，在做上方鞏膜隧道時(shí)勿切透角膜，但在顳側(cè)的“優(yōu)勢(shì)手方向”。采用3.0 mm的角膜刀行雙平面角膜緣隧道切口，內(nèi)扣長(zhǎng)度約為2.5 mm。然后切穿上方鞏膜隧道，進(jìn)入前房，與主切口的晶狀體圈套器共同劈核和娩核，沖洗出殘留皮質(zhì)，調(diào)整晶狀體位置。隨后操作同對(duì)照組。

2.觀察指標(biāo)：①所有患者于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月采用視力表測(cè)定裸眼視力；②記錄所有患者于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月時(shí)的手術(shù)性散光值；③分別于手術(shù)前后，采用SP2000 型非接觸角膜內(nèi)皮鏡(日本ToPcon公司)測(cè)定角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)和角膜六角形細(xì)胞比例，計(jì)算手術(shù)前后角膜內(nèi)皮密度計(jì)數(shù)損失率和角膜六角形細(xì)胞比例下降幅度。④記錄患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究的數(shù)據(jù)分析采用Spss19.0進(jìn)行，采用x2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)前后視力比較

兩組患者術(shù)后裸眼視力均顯著改善(P<0.05)，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

二、兩組患者手術(shù)前后散光值比較

兩組患者術(shù)后散光值均顯著降低(P<0.05)，但觀察組術(shù)后1周和2周的散光值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

三、兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)比較

觀察組角膜內(nèi)皮密度計(jì)數(shù)損失率和角膜六角形細(xì)胞比例下降幅度顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后散光值比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)比較

四、術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后出現(xiàn)虹膜損傷25只眼、后彈力膜損傷25只眼、角膜水腫13只眼，不良反應(yīng)率為15.9%，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)虹膜損傷25只眼、懸韌帶損傷14只眼、后囊膜破裂14只眼、后彈力膜損傷24只眼、角膜水腫26只眼，不良反應(yīng)率為26.8%，兩組不良反應(yīng)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)形散光和角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷是白內(nèi)障治療不可避免的問(wèn)題，與患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量密切相關(guān)，近年來(lái)更是受到醫(yī)生及患者的關(guān)注和重視[4]。據(jù)報(bào)道[5]，它與手術(shù)切口長(zhǎng)度、形態(tài)、位置、縫線性質(zhì)、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用和結(jié)締組織增生有關(guān)，故有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，改變切口位置[6]、設(shè)計(jì)更為精巧的劈核器械以減小切口長(zhǎng)度[7]均能夠預(yù)防手術(shù)形散光的發(fā)生。張建輝等[8]采用改良2.5 mm輔助切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)治療白內(nèi)障患者，發(fā)現(xiàn)其能在一定程度上預(yù)防手術(shù)性散光的發(fā)生，但研究例數(shù)較少，且尚未考察其對(duì)白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮損傷的影響?；诖?，本研究擴(kuò)大樣本量，采用改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)治療白內(nèi)障患者，以期為白內(nèi)障患者治療提供一種更佳的手術(shù)方式。

參照文獻(xiàn)[8-9]，本研究輔助切口為上方鞏膜隧道切口，其窗口面積更加接近器械的橫截面積，有助于前房穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，兩組白內(nèi)障患者手術(shù)性散光值顯著降低(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1周和2周的散光值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)能夠預(yù)防白內(nèi)障患者術(shù)后散光的發(fā)生。分析認(rèn)為，①輔助切口與主切口基本垂直，主切口使角膜散光發(fā)生逆規(guī)性的改變，輔助切口切口使其發(fā)生順規(guī)性的改變，兩個(gè)切口引起的散光基本中和[10]，且隨著患者的痊愈，其組織彈性恢復(fù)，切口引起的手術(shù)性散光降低，故術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組散光值基本一致；②輔助切口具有一定的分流作用[11]，其承擔(dān)了大部分手術(shù)操作，主切口的承載負(fù)荷降低，有利于獲得較好的眼底紅光，可改善單一切口劈核時(shí)的器械擁擠，降低組織損傷，從而減輕主切口引起的散光。在角膜損傷方面，觀察組角膜內(nèi)皮密度計(jì)數(shù)損失率和角膜六角形細(xì)胞比例下降幅度顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)能夠在一定程度上降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。分析原因[12-13]，通常情況下，新增加輔助切口可能會(huì)加重角膜內(nèi)皮的損害，但本研究新增輔助切口較小，且該輔助切口分流了一部分水流，降低了水流對(duì)角膜的沖傷，同時(shí)其承載了大部分手術(shù)負(fù)荷，主切口引起的角膜損傷降低，綜合作用下，觀察組角膜損傷降低。

另外，由于觀察組患者手術(shù)性散光和角膜內(nèi)皮損傷降低，故該組患者術(shù)后視力恢復(fù)更快，患者視覺(jué)質(zhì)量更高[14]。通過(guò)改良小切口注吸殘留皮質(zhì)時(shí)，雙切口角度互補(bǔ)，故不需更換角度穿刺注吸，手術(shù)操作簡(jiǎn)化，手術(shù)速度和進(jìn)程加快，安全性提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低[15]。本組中，觀察組不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了上述理論觀點(diǎn)。

總之，改良2.5 mm輔助切口MSICS術(shù)治療白內(nèi)障患者，具有安全、有效和便捷的特點(diǎn)，能夠有效減少白內(nèi)障患者術(shù)后手術(shù)性散光發(fā)生，降低角膜內(nèi)皮損傷，提高視覺(jué)質(zhì)量，是白內(nèi)障患者手術(shù)治療的另一重要選擇。

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Influenceofmodifiedauxiliary2.5mmincisionsurgeryconbinedMSICSsurgerytoastigmatismandcornealendothelialcellsincataractpatients

WangQian，LiuXin.

TheFirstHospitalofYulinOphthalmologyDepartment,Sanxi718000，China

ObjectiveTo investigate the influence of modified auxiliary 2.5 mm incision surgery for cataract surgery in patients MSICS astigmatism and corneal endothelial cells.Methods620 cases (780 eyes) in accordance with cataract patients randomly were divided into two groups: observation group underwent modified 2.5 mm auxiliary incision sutureless small incision non-phacoemulsification cataract surgery (MSICS) patients in the control group underwent surgery MSICS compared two groups of patients with visual acuity, astigmatism surgery shape values, changes in corneal endothelial cells.ResultsThe postoperative uncorrected visual acuity improved significantly (P<0.05), but the degree of improvement in the observation group than the control group (P<0.05); postoperative patients with astigmatism values were significantly lower (P<0.05), but observation group after 1 week and 2 weeks astigmatism values were significantly lower than the control group (P<0.05); the observation group corneal endothelium count density loss rate and corneal hexagonal cell ratio decline was significantly lower than the control group (P<0.05); postoperative adverse reaction rates observed (15.9%) was significantly lower than the control group (26.8%) (P<0.05).ConclusionThe modified 2.5 mm auxiliary incision MSICS cataract surgery can be effective in preventing the occurrence of postoperative astigmatism surgery, reduce corneal endothelial damage, improve the visual quality is another important option for patients with cataract surgery

Cataract;Auxiliary incision;Small incision non-phacoemulsification cataract surgery

[JClinOphthalmol,2017,25:434]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.017

718000 陜西省榆林市第一醫(yī)院眼科

[臨床眼科雜志，2017，25：434]

(收稿：2016-08-05)