非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎的臨床分析

汪靜柯根杰董凱

目的探討非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的臨床治療方法及效果。方法對(duì)我院于2011年1月至2017年4月收治的非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的71例(71只眼)患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果71只眼中，手術(shù)后炎癥得到控制，保住眼球者65只眼，占91.5%。65例玻璃體標(biāo)本中，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者23例，檢出率為35.4%。65只眼中，手術(shù)后視力提高40只眼，占61.5%，視力不變19只眼，占29.2%，視力下降6只眼，占9.2%。單純玻璃體腔內(nèi)注藥組，注藥前后視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.291，P<0.05)，行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)組手術(shù)前后視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.786，P<0.05)。結(jié)論非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎及時(shí)采用合適的治療方法，能有效控制炎癥，挽救視功能。玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)是治療非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生重癥眼內(nèi)炎的有效方法。

眼內(nèi)炎；玻璃體切除術(shù)；白內(nèi)障

感染性眼內(nèi)炎是微生物侵入眼內(nèi)組織生長(zhǎng)繁殖引起的炎癥反應(yīng)，可累及鄰近組織，甚至發(fā)展為眼球周?chē)祝３?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失。感染性眼內(nèi)炎也是白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致視力喪失甚至眼球摘除。我們對(duì)一組非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2017年4月我院收治的71例(71只眼)非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者納入研究。其中，男性39例，女性32例；年齡5～91歲，平均年齡(70.52±13.05)歲。所有患者均以視力下降或同時(shí)伴有眼部疼痛不適為主要就診原因。行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)至出現(xiàn)癥狀時(shí)間12 h至6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：有白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)史，無(wú)眼部外傷史，視力下降，結(jié)膜充血，房水混濁，人工晶狀體表面有滲出膜，玻璃體混濁，眼底紅光反射減弱或消失。

二、手術(shù)方法

對(duì)眼底可見(jiàn)視乳頭或視網(wǎng)膜、炎癥局限于眼前段或眼后段局部輕度眼內(nèi)炎的43例患者予以玻璃體腔內(nèi)注入萬(wàn)古霉素1 mg(其中3例聯(lián)合前房沖洗)，術(shù)后15例炎癥繼續(xù)發(fā)展，其中6例行玻璃體切除術(shù)，9例行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)。對(duì)于無(wú)法看到眼底紅光反射，眼后段彌漫性眼內(nèi)炎的2例無(wú)光感患者直接行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，余26例患者及時(shí)行玻璃體切除術(shù)，其中20例為玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)，術(shù)后4例感染不能控制行眼內(nèi)容物剜除。手術(shù)前均常規(guī)抽取玻璃體液送檢進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。玻璃體切除術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)的23G閉合式三通道進(jìn)行，灌注液中加入萬(wàn)古霉素1 mg/5 ml，合并人工晶狀體取出者需先從原透明角膜切口或原角鞏膜緣隧道切口取出人工晶狀體，術(shù)中盡量切除混濁玻璃體，吸除網(wǎng)膜面膿性物質(zhì)，最后根據(jù)視網(wǎng)膜情況決定是否填充C3F8或硅油。本組病例中9例填充硅油，僅1例填充C3F8。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整選用敏感性較高抗生素，行眼部及全身抗感染治療。

三、隨訪觀察

術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(9.45±3.17)個(gè)月。觀察記錄術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，所有患者術(shù)前術(shù)后均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡及眼部B型超聲檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)于術(shù)前術(shù)后視力采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、感染發(fā)生時(shí)間

白內(nèi)障手術(shù)至發(fā)生眼內(nèi)炎時(shí)間分布：3 d內(nèi)發(fā)生的13例(18.3%)，4～7d內(nèi)發(fā)生的33例(46.5%)，1～3周發(fā)生的13例(18.3%)，3～6周發(fā)生的4例(5.6%)，超過(guò)6周發(fā)生的8例(11.3%)。

二、病原學(xué)分析

65例玻璃體標(biāo)本中，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者23例，檢出率為35.4%。其中，表皮葡萄球菌10例，溶血性葡萄球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、奇異變形桿菌、肺炎鏈球菌各2例，銅綠假單胞菌1例。

三、治療效果

71例眼內(nèi)炎患者經(jīng)積極治療，保住眼球65例，眼球保存率91.5%。25例行單純玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，治療前后最佳矯正視力差異有顯著性意義(t=3.291，P<0.05，見(jiàn)表1)。25例行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)，治療前后最佳矯正視力差異有顯著性意義(t=5.786，P<0.05，見(jiàn)表2)

表1 單純玻璃體腔內(nèi)注藥前后視力比較(眼)

表2 玻璃體切除人工晶狀體取出前后視力比較(眼)

討 論

感染性眼內(nèi)炎分為手術(shù)后眼內(nèi)炎、外傷性眼內(nèi)炎和內(nèi)源性眼內(nèi)炎，其中手術(shù)后眼內(nèi)炎占總數(shù)的70%以上，是一種最常見(jiàn)的眼內(nèi)炎[1]。引起手術(shù)后眼內(nèi)炎的病因主要包括人工晶狀體植入術(shù)后，玻璃體切除術(shù)后和結(jié)膜濾過(guò)泡相關(guān)性眼內(nèi)炎等，其中人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率最高。人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎又分為急性發(fā)作性和遲發(fā)性(手術(shù)后6周發(fā)作)，本組病例中63例為急性發(fā)作，僅8例為遲發(fā)性，術(shù)后4～7 d眼內(nèi)炎發(fā)生率最高，提示我們患者在術(shù)后1周內(nèi)保持隨診十分必要。

本組65例玻璃體液標(biāo)本中，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者23例，檢出率僅為35.4%，但培養(yǎng)結(jié)果陰性也不能排除診斷，獲取標(biāo)本前抗生素的應(yīng)用，獲取標(biāo)本的方式及是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，標(biāo)本部位及量的問(wèn)題都會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果。培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性中致病菌以表皮葡萄球菌為主，此結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究一致[2]。但是隨著時(shí)代的變遷，革蘭陰性細(xì)菌感染的眼內(nèi)炎也在逐漸增多，而且其視力預(yù)后也較差。

感染性眼內(nèi)炎的主要治療方案包括前房沖洗、玻璃體腔內(nèi)注藥和玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)。玻璃體腔內(nèi)注藥以手術(shù)后眼內(nèi)炎患者效果最佳，這與患者病程短、病情相對(duì)較輕有關(guān)[3]。目前推薦的玻璃體腔內(nèi)注藥方案為萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶或阿米卡星[4]。由于客觀因素我們僅注入萬(wàn)古霉素，可能使患者預(yù)后未達(dá)到最佳效果。對(duì)于玻璃體腔內(nèi)注藥后炎癥不能控制，眼底紅光反射消失，B型超聲示玻璃體腔內(nèi)大量膿性物質(zhì)患者應(yīng)盡早施行玻璃體切割術(shù)，它可以打破血眼屏障，直接清除病原體及其賴以生存的玻璃體，從而有效控制炎癥[5]。切除周邊部的玻璃體應(yīng)適可而止，因眼內(nèi)炎的毒素侵害使視網(wǎng)膜水腫變性，極易出現(xiàn)裂孔。本組病例中29例行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)，其中25例炎癥得到控制，保住眼球，且術(shù)前術(shù)后視力差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于重癥眼內(nèi)炎，玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出可以去除晶狀體囊膜面的膿性物質(zhì)，打破人工晶狀體和囊膜形成的屏障，使藥物發(fā)揮作用，還可以使手術(shù)視野清晰，有利于切除玻璃體和處理視網(wǎng)膜病變。硅油作為一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的眼內(nèi)填充物，具有較高的表面張力，能被眼內(nèi)組織長(zhǎng)期耐受。本組病例中有9例患者眼內(nèi)填充硅油。硅油可以抑制病原菌對(duì)視網(wǎng)膜的毒性損害，一些常見(jiàn)的微生物如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、白色念珠菌、曲霉菌等接種在硅油中均不能生長(zhǎng)[6]，硅油還可以抑制PVR的發(fā)生，降低視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。視網(wǎng)膜脫離是重癥眼內(nèi)炎患者行玻璃體切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]?？赡苡捎跇颖玖枯^小，本組無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。

非外傷性白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后出現(xiàn)視力下降、眼痛、結(jié)膜充血、前房炎癥和玻璃體混濁時(shí)要警惕眼內(nèi)炎的發(fā)生，一旦明確診斷采用玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，能有效控制炎癥，挽救視功能。對(duì)于重癥眼內(nèi)炎患者，及時(shí)施行玻璃體切除聯(lián)合人工狀晶狀體取出，術(shù)后結(jié)合病原體檢測(cè)給予靜脈用藥及眼部用藥是治療的有效方法。

[1] 葛堅(jiān)，劉奕志.眼科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：654.

[2] Schimel A M,Miller D,Flynn H W Jr.Endophthalmitis isolates and antibiotic susceptibilities: a 10-year review of cultureproven cases.Am J Ophthalmol,2013,156:50-52.

[3] 張遠(yuǎn)霞，姚毅，黃一飛，等.2000年至2009年10年眼內(nèi)炎患者臨床資料分析.中華眼底病雜志，2012，28：588-592.

[4] 姚克.我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(shí).中華眼科雜志，2010，46：764-765.

[5] Yang CS,Lu CK,Lee FL,et al.Treatment and outcome of traumatic endophthalmitsin open globe injury with retained intraocular foreign body.Opthalmologica,2010,224:79-85.

[6] 呂剛，王遠(yuǎn)，谷樹(shù)嚴(yán)，等.青光眼濾過(guò)泡性遲發(fā)性眼內(nèi)炎分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2013，31：211-213.

[7] 劉艷，陳松，付妍.玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)填充治療重癥眼內(nèi)炎的療效觀察.中華眼底病雜志，2010，26：427-430.

Clinicalanalysisofendophthalmitisafternontraumaticcataractextractioncombinedwithintraocularlensimplantation

WangJing,KeGenjie,DongKai.

DepartmentofOphthalmology,AffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

ObjectiveTo explore the clinical treatment and effects of endophthalmitis after nontraumatic cataract extraction combined with intraocular lens implantation.MethodsFrom January 2011 to April 2017,the clinical data of 71 patients(71 eyes)with endophthalmitis after nontraumatic cataract extraction combined with intraocular lens implantation were analyzed retrospectively.ResultsEndophthalmitis was controlled in 65/71 eyes(91.5%)after surgery.23/65(35.4%))vitreous samples were positive for culture.Among the 65 eyes,postoperative visual acuity of 40 eyes (61.5%)increased,19 eyes(29.2%)didn't change and 6 eyes (9.2%)decreased.In the group of intravitreal injection,the visual acuity improved significantly after injection(t=3.291，P<0.05).In the group of vitrectomy combined with intraocular lens extraction,the visual acuity improved significantly after surgery(t=5.786,P<0.05).ConclusionsTimely treatment of endophthalmitis after nontraumatic cataract extraction combined with intraocular lens implantation can effectively control inflammation and save visual function.Vitrectomy combined with intraocular lens extraction was effective for severe endophthalmitis.

Endophthalmitis;Vitrectomy;Cataract

[JClinOphthalmol,2017,25:438]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.018

安徽省自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(AHNSF1408085QH159);國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81400407)

230000 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科

汪靜(Email:391137957@qq.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：438]

(收稿：2017-06-01)