彭小保 陳文強(qiáng) 趙軍軍 袁慧杰 徐曉婷

食管癌調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療后局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積關(guān)系研究

彭小保 陳文強(qiáng) 趙軍軍 袁慧杰 徐曉婷

目的研究食管癌調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療后局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積關(guān)系影響。方法隨機(jī)選取70例食管癌患者，按照照射范圍不同分為兩種：累及野照射(IFI)和選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射(ENI)，根據(jù)術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)與復(fù)查資料確認(rèn)是否為局部區(qū)域失敗。將其分為A、B兩組。其中A組為局部區(qū)域失敗共38例，B組為非局部區(qū)域失敗共32例。通過(guò)對(duì)比兩組患者基本資料、靶劑量、體積參數(shù)；分析全組生存率、不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)；并分別對(duì)A、B兩組不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果通過(guò)對(duì)比兩組患者的靶區(qū)劑量參數(shù)、體積參數(shù)，發(fā)現(xiàn)A、B兩組在GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)與體積參數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全組進(jìn)行了不同照射范圍時(shí)ENI者與IFI者GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)對(duì)比CTV的V55、V50和PTV的V60、V55、V50差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中A組ENI者與IFI者的CTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對(duì)比可見(jiàn)兩組 CTV 的 V55 和PTV 的 V60、V55、V50 比較差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組中ENI者與IFI者的GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%、D2%差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對(duì)比可見(jiàn)兩組 PTV的 V60、V55、V50 比較差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論食管癌調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性治療中，建議處方劑量所包含的靶體積不低于95%，使用淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射(ENI)在一定程度上可提高靶區(qū)劑量體積，可能有效減少局部區(qū)域失敗，提升食管癌放療的局部控制率。

食管癌；局部區(qū)域失??；靶區(qū)劑量體積

近年來(lái)，我國(guó)已成為食管癌發(fā)病率以及死亡率最高的國(guó)家之一[1-2]。因其發(fā)病的隱匿性，多數(shù)中晚期患者失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。對(duì)于食管癌的治療，臨床上一般為其選擇調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療為主要治療手段[3]。隨著放射技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，食管癌放療療效有了一定程度的提高，但整體上食管癌患者的遠(yuǎn)期生存率與局控率仍然不很樂(lè)觀。相關(guān)資料顯示，調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療后患者痊愈率大致為20%[4]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究?jī)H僅針對(duì)放療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)以及如何提高局部控制并推薦僅僅行累及野照射，缺乏具體局部部位失敗與靶區(qū)劑量體積關(guān)系的研究[5]。因此本研究對(duì)比分析了70例食管癌患者調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療后局部區(qū)域是否失敗的治療范圍及靶區(qū)劑量、體積參數(shù)，探究了局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積的關(guān)系，旨在為今后食管癌的根治性放療治療效果提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2011年6月至2015年1月收治的70例食管癌患者，按照照射范圍不同分為兩種：累及野照射(IFI)和選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射(ENI)，根據(jù)術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)與復(fù)查資料確認(rèn)是否為局部區(qū)域失敗。將其分為A、B兩組。其中A組為局部區(qū)域失敗共38例，B組為非局部區(qū)域失敗共32例。A、B兩組患者在性別、年齡、病理分型、病變部位、臨床T分期、臨床N分期、臨床TNM、化療、照射方面無(wú)差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：確診為食管癌患者；放療前能進(jìn)流食或半流食，KPS評(píng)分≥70分；放療前無(wú)食管出血、穿孔現(xiàn)象；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾??；放療前未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；采用調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療技術(shù)；患者同意參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其它較為嚴(yán)重的疾病；患有自身免疫病或免疫失調(diào)；患者術(shù)前不能進(jìn)流食或半流食，KPS評(píng)分<70分；放療前食管出血、穿孔；患者內(nèi)臟器官內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者不愿意配合術(shù)后隨訪；患者不同意參與此次研究。

表1 A、B兩組患者基本資料比較/例

1.3 治療方法

1.3.1 定位方法 患者取仰臥位，頭下墊枕，于CT模擬機(jī)下定位，體內(nèi)熱塑膜固定體位。頸段及胸上段癌采用頭頸肩模，雙手置于兩側(cè)；胸中段、下段采用胸部體模，雙手上舉置于額部。平靜呼吸后，采用CT模擬定位機(jī)掃描，層間距設(shè)定為3 mm，掃描范圍為全食管區(qū)，頸段患者包括全頸。CT圖像通過(guò)局域網(wǎng)以數(shù)字化形式傳送，并進(jìn)行三維重建。

1.3.2 靶區(qū)勾畫(huà) 勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)由兩位以上主治醫(yī)師確定，利用治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)勾畫(huà)靶區(qū)，同時(shí)勾畫(huà)心臟等重要器官。勾畫(huà)范圍分為兩種。累及野(IFI)靶區(qū)勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)：臨床靶區(qū)(CTV)為原發(fā)瘤腫瘤靶區(qū)(GTV)軸向外擴(kuò)張 0.5～1.2 cm，依據(jù)解剖屏障的不同，臨床上常常進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(GTV)各個(gè)方向均勻外擴(kuò)0.6～1.0 cm[7]。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為CTV各個(gè)方向均勻外擴(kuò)0.6～1.2 cm。預(yù)防野(ENI)靶區(qū)勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的勾畫(huà)范圍同上。選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射范圍的定義為 CTV1：頸段或胸上段癌勾畫(huà)部位包含鎖骨、食管、2、4、5及 7區(qū)；胸中段癌時(shí)包含食管旁、2、4、5、7、8、9區(qū)及賁門(mén)旁；胸下段癌時(shí)包含食管旁、4、5、7、8、9區(qū)、賁門(mén)旁、胃左側(cè)以及腹腔干旁淋巴引流區(qū)[11]，在CTV1各個(gè)方向均勻外擴(kuò)0.6～1.2 cm 為PTV1。

1.4 治療靶區(qū)的處方劑量

ENI者：前程給予95%PTV1至45.8～54.1 Gy/1.78～1.88 Gy，后程PTV增加至53.8～66.8 Gy/1.8～2.2 Gy； IFI者：95%PTV給予54.5～66.5 Gy/1.8～2.0 Gy。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床分期采用的“非手術(shù)治療食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)”及靶體積劑量參數(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]。局部區(qū)域失敗模式評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)療后復(fù)查、隨訪信息，綜合判定失敗模式；術(shù)后治療食管原發(fā)腫瘤未控或復(fù)發(fā)者定義為局部區(qū)域失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生存分析

全部患者隨訪率為100%，隨訪時(shí)間為3～42個(gè)月，具體生存率見(jiàn)表2。

表2 全部患者的生存分析/%

2.2 A、B兩組的靶劑量、體積參數(shù)比較

A、B兩組在GTV、CTV、PTV上的劑量參數(shù)與體積參數(shù)對(duì)比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 A、B兩組的靶劑量、體積參數(shù)比較

2.3 不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)比較

ENI組與IFI組GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)對(duì)比差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)對(duì)比，CTV的V55、V50和PTV的V60、V55、V50差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在其余參數(shù)上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 A組不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)比較

ENI組與IFI組CTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%差異顯著,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對(duì)比，兩組 CTV 的 V55 和PTV 的 V60、V55、V50 比較差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.5 B組患者不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)比較

ENI組與IFI組的GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%、D2%差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)對(duì)比，可見(jiàn)兩組PTV的V60、V55、V50比較差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表4 不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)比較

表5 A組患者不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)比較

3 討論

表6 B組患者不同照射范圍時(shí)靶體積劑量、體積參數(shù)比較

食管癌為我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤疾病，由于臨床發(fā)病的隱匿性，患者就診時(shí)往往已是中晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[9-10]。因此臨床上一般選擇調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療為主要治療手段。隨著放射技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，食管癌放療療效有了一定程度的提高，但整體上食管癌患者的遠(yuǎn)期生存率與局控率仍然不很樂(lè)觀。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究?jī)H僅針對(duì)放療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)以及如何提高局部控制并推薦僅僅行累及野照射，缺乏具體局部部位失敗與靶區(qū)劑量體積關(guān)系的研究[11-12]。而針對(duì)調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療后局部區(qū)域失敗與照射靶區(qū)劑量體積的研究，國(guó)內(nèi)外報(bào)道更為少見(jiàn)。因此針對(duì)局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積關(guān)系的研究很有必要。

因此本研究對(duì)比分析了70例食管癌患者調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療后局部區(qū)域是否失敗的治療范圍及靶區(qū)劑量、體積參數(shù)，探究了局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積的關(guān)系。在70例患者中，共有38例患者出現(xiàn)局部區(qū)域失敗，通過(guò)對(duì)比了局部失敗(A)組與非局部失敗(B)組兩組患者的靶區(qū)劑量、體積參數(shù)，發(fā)現(xiàn)A、B兩組在GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)與體積參數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全組進(jìn)行了不同照射范圍時(shí)ENI組與IFI組GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)對(duì)比CTV的V55、V50和PTV的V60、V55、V50差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在其余參數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中A組ENI組與IFI組的CTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對(duì)比可見(jiàn)兩組 CTV 的 V55 和PTV 的 V60、V55、V50 比較差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組中ENI組與IFI組的GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%、D2%均有差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對(duì)比可見(jiàn)兩組 PTV的 V60、V55、V50 比較有差異顯著均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是ENI可提高靶區(qū)的邊緣劑量以及靶體積，從而降低了局部失敗率；95%及其以上的處方劑量更有利于殺滅病灶。

綜上所述，本次研究得出結(jié)論：食管癌調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性治療中，建議處方劑量所包含的靶體積不低于95%，尤其是95%的PTV的處方劑量；使用淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射(ENI)在一定程度上可提高靶區(qū)劑量體積，可能有效減少局部區(qū)域失敗，提升食管癌放療的局部控制率。

[1] 祝淑釵,尤 鑫,李曙光,等.食管癌三維適形調(diào)強(qiáng)放療不同靶區(qū)照射局部失敗的劑量學(xué)比較〔J〕.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2015,35(11):830-834.

[2] 閆 可.食管癌調(diào)強(qiáng)技術(shù)根治性放療后局部失敗模式研究〔D〕.河北醫(yī)科大學(xué),2015.

[3] 鄧春漣,胡海芹,丁生茍.三種放療方法對(duì)食管癌患者靶區(qū)及相關(guān)器官的放射線受量比較〔J〕.山東醫(yī)藥,2011,51(14):87-88.

[4] 謝雅琳.胸段食管癌病變上擴(kuò)張食管放療過(guò)程對(duì)腫瘤和危及器官劑量影響研究〔D〕.山東大學(xué),2015.

[5] 李巧巧,張 瑞,張 黎,等.食管癌多原發(fā)腫瘤調(diào)強(qiáng)放療與三維適型放療的劑量學(xué)對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床,2012,39(16):1211-1215.

[6] 石麗婉,傅麗蓉,哈晦明,等.胸中段食管癌根治性放療三維適形放療與調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)比較〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2012,29(1):3104-3107.

[7] 林志安,張清羅,侯如蓉,等.造影劑對(duì)食管癌調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的影響〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2012,27(6):615-617.

[8] 舒小鐳,邱 大,周 憲,等.中段食管癌放療時(shí)靶區(qū)與肺的體積比與肺受照劑量的相關(guān)性分析〔J〕.腫瘤學(xué)雜志,2016,22(6):487-491.

[9] 何志良,戚 雯,紀(jì)璞璞,等.胸中段食管癌復(fù)位前后靶區(qū)移位和劑量學(xué)變化的初步研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2012,29(5):3610-3612.

[10] 張基永,陸佳揚(yáng),馬長(zhǎng)春,等.基準(zhǔn)劑量補(bǔ)償計(jì)劃在食管癌術(shù)后放療中的應(yīng)用〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2015,29(11):1133-1135.

[11] 余建榮,古定標(biāo),李 珍,等.容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)在食管癌放療中的劑量學(xué)研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2016,6(14):31-34.

[12] 董 輝.食管癌根治性放療選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射與累及野照射的對(duì)比研究〔D〕.河北醫(yī)科大學(xué),2014.

EffectofDose-volumeRelationshipbetweenLocalRegionalFailureandTargetVolumeafterRadicalRadiotherapyinPatientswithEsophagealCancer

PENGXiaobao,CHENWenqiang,ZHAOJunjun,etal.

GaochunPeople'sHospital,Gaochun,211300

ObjectiveTo study the influence of local dose on volume and volume of target area after radiotherapy in patients with esophageal carcinoma.MethodsRandomly selected 70 cases of patients with esophageal cancer,according to the different irradiation range were divided into 2 types:the involved field irradiation (IFI) and elective nodal irradiation (ENI),according to the follow-up data and review data to confirm whether the failure of local area.They were divided into 2 groups:group A and group B.Among them,group A was local area failure,38 cases,group B was non local area failure,32 cases.By comparing basic information of the 2 groups of patients,the target dose and volume parameters were analyzed;analysis of the whole group survival rate and different irradiation range when the target volume dose and volume parameters;and respectively analyze the 2 groups of different irradiation range when the target volume dose and volume parameters.ResultsBy comparing the target dose parameters and volume parameters of the 2 groups,it was found that there was no significant difference in the dose parameters and volume parameters between the 2 groups,CTV and PTV (P>0.05) in GTV group and group B.The whole group of different irradiation dose parameters range ENI and IFI GTV,CTV,PTV,the differences were statistically significant (P<0.05);CTV V55,the volume parameters of V50 and PTV V60,V55 V50,the differences were statistically significant (P<0.05).The parameters of D98%,D95%,PTV dose group A ENI and IFI CTV of the D98%,D95%,D50% dose differences were statistically significant (P<0.05);volume parameter value comparison of the 2 groups of CTV and V55 were PTV V60,V55,V50 differences were statistically significant (P<0.05) in the group B;ENI group and IFI group of GTV,CTV,PTV,D95%,D98% dose parameters D50%,D2% differences were statistically significant (P<0.05);volume parameter value comparison of 2 groups of PTV V60,visible V55,V50 differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionEsophageal cancer IMRT radical treatment,the target volume recommended prescription dose contains no less than 95%,the use of the lymphatic drainage area to prevent irradiation (ENI) in a certain extent can improve target dose volume,may effectively reduce the local regional failure,enhance the control rate of esophageal cancer radiotherapy.

Esophageal cancer;Local regional failure;Target dose volume

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1962～1966)

211300 南京市高淳人民醫(yī)院(彭小保，陳文強(qiáng)，趙軍軍，袁慧杰)；215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(徐曉婷)

徐曉婷

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.015

R735.1

A

1001-5930(2017)12-1962-05

2016-12-21

2017-08-29)

(編輯：吳小紅)