姚旭東 劉 芳

團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療對兒童情緒障礙的干預(yù)效果

姚旭東 劉 芳

目的探討團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療對于兒童情緒障礙的干預(yù)效果。方法選取于大連市第七人民醫(yī)院門診部2015年11月至2017年10月就診的40例兒童情緒障礙患兒作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（團(tuán)體箱庭療法結(jié)合舍曲林治療）和對照組（單一舍曲林治療），各20例。在治療前后進(jìn)行兒童焦慮性情緒障礙篩查量表（SCARED）評分，分別在治療前、治療后1、2、4及8周進(jìn)行兒童大體評定量表（CGAS）、Piers-Harris兒童自我意識量表評分，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較。結(jié)果治療4周、治療8周時(shí)，觀察組患兒CGAS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。但在治療4周時(shí)，觀察組與對照組兒童的行為因子、合群因子評分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療8周時(shí)，觀察組與對照組兒童的行為因子、焦慮因子、合群因子評分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療兒童情緒障礙療效顯著優(yōu)于單一使用舍曲林。

團(tuán)體箱庭療法；舍曲林；兒童情緒障礙；療效

兒童情緒障礙特指發(fā)生于兒童時(shí)期（18歲以下）的各種情緒問題，ICD-10精神與行為障礙分類中將其歸為特發(fā)于童年的情緒障礙。近年來，國外相關(guān)研究資料顯示，兒童情緒障礙的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，至少有3%的兒童患有情緒障礙[1]。同時(shí)，兒童心理發(fā)展水平有限，情緒分化尚不完善，難以將自己的情緒感受用語言表達(dá)清楚，這也給兒童情緒障礙的治療帶來了困擾。

團(tuán)體箱庭療法是在團(tuán)體情境中進(jìn)行沙盤游戲的一種團(tuán)體治療的形式。它通過以沙盤游戲?yàn)樾问矫浇椋\(yùn)用團(tuán)體中人際交互作用，促使個(gè)體激活認(rèn)識與探討自我過程，同時(shí)觀察并接納他人，從而學(xué)習(xí)新的認(rèn)知與行為模式，發(fā)展良好的社會(huì)功能。相比于傳統(tǒng)兒童心理療法，團(tuán)體箱庭療法更加適用于兒童，尤其對于在學(xué)習(xí)過程中存在焦慮癥狀、注意困難、言語溝通及適應(yīng)困難等問題的兒童，效果較好。舍曲林作為新型選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs），因其治療效果肯定、不良反應(yīng)小，近年來已廣泛運(yùn)用于兒童精神障礙性疾病的治療中[2-4]。但是，目前國內(nèi)對兒童情緒障礙應(yīng)用團(tuán)體箱庭治療的試驗(yàn)研究極少，僅有一些個(gè)案報(bào)道。所以，本研究就團(tuán)體箱庭療法對于兒童情緒障礙的干預(yù)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取于大連市第七人民醫(yī)院門診部2015年11月至2017年10月就診的40例兒童情緒障礙患兒作為研究對象，其中男19例，女21例，隨機(jī)分為觀察組（團(tuán)體箱庭療法結(jié)合舍曲林治療）和對照組（單一舍曲林治療），各20例。觀察組男9例，女11例，平均年齡（11.4±1.6）年；對照組男10例，女10例，平均年齡（11.4±1.4年。兩組患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡9～14歲；符合ICD-10特發(fā)于童年的情緒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；兒童焦慮性情緒障礙篩查量表（Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders,SCARED）測評總分≥25分；包括童年離別焦慮障礙、童年恐怖性焦慮障礙、童年社交性焦慮障礙等；所有參與研究的患兒及其家長對于本研究均知情，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在接受其他心理治療或精神科藥物治療；物質(zhì)/藥物所致的情緒障礙；由于其他軀體疾病所致的情緒障礙；其他特定的情緒障礙；由于注意缺陷多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童青少年精神分裂癥、特殊語言發(fā)育障礙、強(qiáng)迫癥等其他精神疾病所致情緒障礙；幼年或近期遭受嚴(yán)重應(yīng)激事件；來自于單親家庭。

1.2 方法由兒童精神科教授專家按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立診斷。

1.2.1 評定工具SCARED：由Birmaher等[6]于1997年編制，適用于9～18歲兒童青少年，用于進(jìn)行焦慮障礙種類以及嚴(yán)重程度的自我評定，分為5個(gè)因子，具體包括軀體化癥狀/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐懼、學(xué)?？謶?，評分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。兒童大體評定量表（Children’s Global AssessmentScale,CGAS）適用于評定兒童精神障礙的嚴(yán)重程度。由醫(yī)師通過詢問家長，依據(jù)兒童最近1個(gè)月的表現(xiàn)進(jìn)行評定，按1～100分評估，其中＞70分為社會(huì)功能無明顯損傷[7-8]。

Piers-Harris兒童自我意識量表（Children’s selfconcept Scale）是由美國心理學(xué)家Piers以及Harris于1969年編制、1974年修訂的兒童自評量表，主要用于評價(jià)兒童自我意識的狀況，共分為6個(gè)分量表：行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、合群、幸福與滿足來評價(jià)兒童的自我意識。該量表為正性記分，各分量表及總分越高則表明兒童自我評價(jià)越好。該量表適用于8～16歲兒童，可應(yīng)用于臨床對行為障礙、情緒障礙兒童自我意識水平的評價(jià)及療效評估，并且已經(jīng)建立了中國城市常模[9]。

1.2.2 干預(yù)方法對照組接受舍曲林（美國輝瑞公司，批號：M50128）治療，起始劑量為每次25 mg，每天1次，1周內(nèi)加至每次50 mg，每天1次。觀察2周如情緒改善不明顯，可增至每次100 mg，每天1次，持續(xù)應(yīng)用8周以上。團(tuán)體箱庭治療的觀察組兒童混齡編組，每組4例。遵循團(tuán)體箱庭療法原理，在舍曲林藥物治療的基礎(chǔ)上，接受為期8周的團(tuán)體沙盤游戲治療，每周1次，每次50 min，共8次，分別于周三上午或下午到沙盤治療室接受治療。每次治療只允許1個(gè)小組進(jìn)入治療室，室內(nèi)配有1名治療師和1名記錄員。團(tuán)體箱庭療法分為8步：①申明規(guī)則；②感受沙子；③創(chuàng)造箱庭世界；④感受箱庭世界；⑤完成討論；⑥記錄；⑦撤出玩具；⑧書寫報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后SCARED評分比較進(jìn)行為期8周的治療后，觀察組與對照組患兒SCARED評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），但觀察組與對照組患兒SCARED評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后SCARED評分比較(分,±s)

表1 兩組患兒治療前后SCARED評分比較(分,±s)

組別 例數(shù)治療前治療8周 t值 P值對照組20 50±6 17±4 -25.93 ＜0.05觀察組20 50±8 16±3 -21.44 ＜0.05 t值 0.108 1.386 P值 ＞0.05＞0.05

2.2 治療前后CGAS評分比較治療前、治療1周、治療2周時(shí)，兩組患兒CGAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周、治療8周時(shí)，觀察組患兒CGAS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后CGAS評分比較(分,±s)

表2 兩組患兒治療前后CGAS評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療1周治療2周治療4周治療8周 F值對照組 20 50±4 56±4 64±4 68±4 70±4278.31觀察組 20 49±5 57±4 65±4 72±5 78±6475.71 t值 0.213 0.287 0.763 2.626 5.872 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Piers-Harris評分比較在治療前、治療1周、治療2周時(shí)，觀察組與對照組患兒各Piers-Harris因子評分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但在治療4周時(shí)，觀察組與對照組患兒的行為因子、合群因子評分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療8周時(shí)，觀察組與對照組患兒的行為因子、焦慮因子、合群因子評分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著社會(huì)壓力的提升，家長對于學(xué)齡兒童的期望及要求進(jìn)一步加強(qiáng)，學(xué)齡兒童承受的壓力日趨繁重，兒童情緒障礙的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。我國長沙市調(diào)查顯示，兒童焦慮癥狀的發(fā)生率為24.78%，焦慮障礙患病率為5.66%[10]。Otto[11]等發(fā)現(xiàn)，起病于兒童時(shí)期的焦慮障礙可能會(huì)預(yù)示著成年期焦慮、抑郁障礙的發(fā)生，并會(huì)引起社會(huì)功能的嚴(yán)重?fù)p害。焦慮癥狀在兒童情緒障礙中廣泛存在，因此針對特發(fā)于兒童期情緒障礙的治療顯得尤為重要。而團(tuán)體箱庭療法是一種為治療者提供“自由和受保護(hù)”空間的一種心理臨床技法，治療者通過沙盤和沙具等一些非言語手段，以游戲的方式投射出被治療者的現(xiàn)實(shí)生活，并在一個(gè)團(tuán)體內(nèi)借助沙盤促進(jìn)自我的探索和問題的解決能力，實(shí)現(xiàn)無意識向有意識轉(zhuǎn)變，達(dá)到心理層面上的人格改變，從而達(dá)到治療疾病的目的。

表3 觀察組與對照組患兒治療前后Piers-Harris評分比較(分,±s)

表3 觀察組與對照組患兒治療前后Piers-Harris評分比較(分,±s)

注：*P＜0.05；**P＜0.001

項(xiàng)目 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周 F值行為對照組 11.3±1.7 11.6±1.7 12.0±1.7 12.8±2.1 13.4±2.4 34.73**觀察組 11.4±2.4 12.2±2.0 13.0±1.8 14.4±1.8 15.5±1.8 92.21**t值 0.077 1.020 1.712 2.617* 3.084*智力與學(xué)校對照組 10.1±1.6 10.2±1.5 10.4±1.5 11.0±1.5 11.4±1.7 13.99**觀察組 10.8±2.1 10.9±2.1 11.3±2.3 11.9±2.5 12.4±2.6 24.75**t值 1.281 1.301 1.395 1.387 1.495軀體外貌對照組 7.6±2.7 7.6±2.6 7.7±2.5 8.2±2.5 8.4±2.4 12.84**觀察組 7.7±2.4 7.7±2.4 7.8±2.4 8.5±2.3 8.8±2.4 31.47**t值 0.125 0.063 0.129 0.333 0.462焦慮對照組 9.6±2.2 9.6±2.1 9.6±2.1 10.0±2.0 10.6±1.6 15.91**觀察組 9.4±2.4 9.6±2.3 10.0±2.2 10.5±2.2 12.2±1.9 53.43**t值 0.206 0.143 0.585 1.603 2.959*合群對照組 8.3±1.8 8.5±1.8 .8±1.7 9.0±1.5 9.5±1.2 30.65**觀察組 8.8±2.0 9.2±2.3 9.5±2.2 10.2±2.0 10.8±1.9 28.98**t值 0.826 1.673 1.858 2.129* 2.664*幸福與滿足對照組 6.4±1.8 6.6±1.7 7.0±1.6 7.8±1.4 8.6±1.3 45.01**觀察組 6.6±1.8 6.9±1.7 7.7±1.9 8.7±1.9 9.6±2.1 120.52**t值 0.174 0.643 1.181 1.834 2.013總分對照組 53±5 54±5 55±4 59±4 62±5 85.91**觀察組 55±7 57±6 58±6 65±6 69±7 211.25**t值 0.725 1.671 1.444 3.403* 4.083**

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過8周的治療后，兩組SCARED評分較治療前均存在顯著差異。表明兩組不同治療方法的患兒焦慮情緒均得到了顯著改善。并且聯(lián)合治療的觀察組要比單一舍曲林治療的對照組減分率要高，表明團(tuán)體箱庭治療結(jié)合舍曲林治療要比單一使用舍曲林治療特發(fā)于兒童的情緒障礙療效更有意義。說明團(tuán)體箱庭療法能通過游戲的方式，展現(xiàn)著游戲者內(nèi)心的變化及其治愈與發(fā)展的過程，在一定程度上可以緩解個(gè)體的焦慮問題，促進(jìn)深層情感的表達(dá)[12]。

兩組經(jīng)過為期4周、8周的治療，CGAS評分與治療前相比均存在顯著差異，并且聯(lián)合治療的觀察組與單一舍曲林治療的觀察組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明團(tuán)體箱庭療法能有效改善兒童的社會(huì)適應(yīng)能力。這與陳靜[13]的研究結(jié)果相一致。在團(tuán)體箱庭治療過程中，個(gè)人的意識在團(tuán)體背景下得到擴(kuò)展，對自身的身體感覺、情緒情感、童年記憶、家族記憶、原型記憶均會(huì)有更多的覺察，對患兒的思維模式、社會(huì)行為模式會(huì)有更多的體會(huì)和改變，從而使患兒的社會(huì)能力得到提升。

本研究Piers-Harris評分中團(tuán)體箱庭療法合并藥物治療兒童第8周的行為因子、合群因子、焦慮因子評分與總分與對照組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明團(tuán)體箱庭治療結(jié)合舍曲林治療相對單一使用舍曲林治療能夠更好地提高兒童的自我意識水平。蘇林雁等[10]的研究表明，存在焦慮癥狀兒童的自我意識水平均低于健康兒童，自我意識水平越低，越容易產(chǎn)生負(fù)性自我評價(jià)，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)、情緒及日常行為。對于患兒情緒障礙的干預(yù)，不僅要有效控制癥狀，還要注重兒童自我意識的培養(yǎng)和提高，從而有效提高兒童的心理健康水平。團(tuán)體箱庭療法通過箱庭重構(gòu)患兒的意識或無意識認(rèn)知，激活患兒自身的治愈因素，從而獲得人格的健全發(fā)展，使患兒的自我意識逐漸呈現(xiàn)更加穩(wěn)定的狀態(tài)。

團(tuán)體箱庭聯(lián)合藥物治療與單用藥物治療初期，患兒的社會(huì)功能、自我意識水平等評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在治療后期團(tuán)體箱庭聯(lián)合藥物治療與單用藥物治療相比，社會(huì)功能、自我意識水平等評分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示藥物在治療初期能快速緩解患兒焦慮情緒，但治療后期，患兒的社會(huì)功能改善欠佳。說明藥物治療僅能緩解患兒的主觀焦慮體驗(yàn)，對于患兒的自我意識改變及社會(huì)適應(yīng)能力改善欠佳。本研究中因家長對患兒長期服藥存在顧慮，依從性較差，且患兒在癥狀緩解后不能持續(xù)團(tuán)體箱庭治療，故對于團(tuán)體箱庭治療與藥物治療的遠(yuǎn)期療效比較研究無法繼續(xù)。

綜上所述，團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療兒童情緒障礙療效顯著優(yōu)于單一使用舍曲林，能夠顯著緩解患兒的情緒障礙，并且對患兒的社會(huì)適應(yīng)能力恢復(fù)及自我意識的提升具有持續(xù)明顯的療效。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.048

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