武兆久 尚士超 劉 威

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不同入路手術(shù)切除腦室內(nèi)腦膜瘤的臨床分析

武兆久 尚士超 劉 威

腦室內(nèi)腦膜瘤;顳中回入路；頂枕入路；縱裂入路

腦膜瘤占全部顱內(nèi)腫瘤的13.4%，僅次于膠質(zhì)瘤，居第2位。腦膜瘤多好發(fā)于矢狀竇旁、鞍區(qū)、顱底等位置，原發(fā)性腦室腦膜瘤少見(jiàn)，其發(fā)生率占顱內(nèi)腦膜瘤的0.5%～3%。腦室內(nèi)腦膜瘤(intraventricular meningioma，IVM)多發(fā)生于側(cè)腦室三角區(qū)(80%)，發(fā)生于第三腦室和第四腦室的腦膜瘤則少見(jiàn)(20%)[1-3]。根據(jù)IVM所處腦室的位置不同，患者的臨床癥狀有所不同，側(cè)腦室腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)由于腫瘤占位繼發(fā)的腦室受壓癥狀，而第三或第四腦室內(nèi)腫瘤者則表現(xiàn)為腦積水。IVM治療包括顯微手術(shù)切除、放射治療[4-5]。由于更深的腫瘤位置以及鄰近于腦室重要結(jié)構(gòu)，IVM 外科治療仍存在很大難度。本文回顧性分析了我院近十年用不同手術(shù)入路對(duì)腦室內(nèi)腦膜瘤進(jìn)行切除的臨床效果及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2016年12月，我院收治腦室內(nèi)腦膜瘤患者90例，患者表現(xiàn)為頭痛74例(82.2%)，神經(jīng)功能缺損75例(83.3%)，視力障礙 10例 (11.11%),惡心/嘔吐5例 (5.5%)；其中男性43例，女性47例；年齡26～87歲，中位年齡47.29歲；腫瘤部位：側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤72例，第三和第四腦室腦膜瘤18例。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷(CT/MRI)腦膜瘤位置的不同，將其分為顳中回入路組(n=38)、頂枕入路組(n=25)和縱裂入路組(n=27)。各項(xiàng)指標(biāo)如性別、年齡、臨床癥狀等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腦室內(nèi)腦膜瘤常用的手術(shù)入路有：①顳中回入路，適合顳角生長(zhǎng)的腫瘤，其可較早顯露和處理脈絡(luò)脈前動(dòng)脈以減少術(shù)中出血。②頂枕部入路，適合較大的三角區(qū)腫瘤，切口位于中央后溝和頂枕溝間，但易于發(fā)生同向偏盲。③后縱裂頂枕部楔前葉入路：提供了1個(gè)到達(dá)側(cè)腦室的通道，并避免損傷視輻射和大腦功能皮層，適合體積較小的腫瘤。缺點(diǎn)手術(shù)視野狹窄、操作空間狹小以及到達(dá)脈絡(luò)叢比較困難。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)3組入路腫瘤切除程度、術(shù)后并發(fā)癥、視力恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比分析，觀察術(shù)后并發(fā)癥病死率及隨訪情況。①腫瘤切除效果根據(jù)Simpson手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ級(jí)切除(腫瘤全切除，GTR)，Ⅱ級(jí)切除(腫瘤次全切除，STR)，Ⅲ級(jí)切除(腫瘤部分切除，PR)3個(gè)等級(jí)。有效切除=GTR+STR。②并發(fā)癥: 主要并發(fā)癥包括腦積水、頭痛、癲癇等。③生活質(zhì)量改善情況: 采用遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(karnofsky performance scale,KPS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)入路切除腫瘤效果比較

顳中回入路組腫瘤切除總有效率為89.5%,頂枕入路組腫瘤切除總有效率為88.0%，縱裂入路組腫瘤切除總有效率為85.2%，3種手術(shù)入路切除腫瘤效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.272,P=0.873)，見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)入路切除腫瘤效果比較(例，%)

2.2 不同手術(shù)入路患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

顳中回入路組、頂枕入路組及縱裂入路組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.3%、20.0%及7.4%，縱裂入路組顯著低于顳中回入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.101，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)入路患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

注：①為與縱裂入路組比較，P<0.05。

2.3 不同手術(shù)入路對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況比較

于收治入院和術(shù)后第 7 天對(duì)3組患者生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行KPS 評(píng)分，結(jié)果顯示，術(shù)前3組患者KPS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3組患者KPS評(píng)分均提高；縱裂入路組患者KPS評(píng)分顯著高于顳中回入路和頂枕入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同手術(shù)入路治療前后KPS評(píng)分比較

注：①為與本組術(shù)前比較，P<0.05；②為與術(shù)后縱裂入路組比較，P<0.05。

3 討論

相對(duì)于顱內(nèi)腦膜瘤，腦室內(nèi)腦膜瘤(IVM)比較少見(jiàn)，它源于蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞，大多為良性，生長(zhǎng)緩慢，因此，手術(shù)完整切除是最好的選擇。但是，由于腦室位置較深，周?chē)徶匾Y(jié)構(gòu)和神經(jīng)纖維束，手術(shù)時(shí)要經(jīng)皮質(zhì)造瘺，穿過(guò)白質(zhì)纖維束才能到達(dá)腫瘤，因此，選擇合適的手術(shù)入路就顯得尤為重要。

根據(jù)腫瘤在腦室的確切位置，腫瘤的大小、血管供應(yīng)來(lái)源，不同的手術(shù)方法進(jìn)入腦室系統(tǒng)應(yīng)行個(gè)體化選擇。本研究考察的3種入路均為腦室腦膜瘤中較為常見(jiàn)的入路。本研究結(jié)果表明，3種手術(shù)入路切除腫瘤效果無(wú)顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似，證明我科已能熟練掌握腦膜瘤不同入路切除的顯微操作。在并發(fā)癥和生活質(zhì)量改善方面， 縱裂入路組明顯優(yōu)于顳中回入路組，雖然顳中回入路到達(dá)脈絡(luò)叢的距離較短，可較早顯露和處理脈絡(luò)脈，然而損傷視輻射和大腦優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言感覺(jué)中樞的風(fēng)險(xiǎn)卻較高[6]。而縱裂入路可避免損傷視輻射和大腦功能皮層。本研究中采用縱裂入路手術(shù)的患者，沒(méi)有明顯的并發(fā)癥(1例腦積水，1例癲癇)。

綜上所述，腦室內(nèi)腦膜瘤的手術(shù)入路應(yīng)遵循個(gè)體化原則，大腦的功能(特別是視覺(jué)功能)可以影響到手術(shù)治療方案的確定，術(shù)前應(yīng)積極給予明確檢查。對(duì)于術(shù)前和術(shù)后腦積水患者可放置永久性腦室腹腔分流管來(lái)治療。

[1] Mcdermott MW.Intraventricular meningiomas〔J〕.Neurosurg Clin N Am,2003,14(4):559-569.

[2] Nakamura M,Roser F,Bundschuh O,et al.Intraventricular meningiomas: a review of 16 cases with reference to the literature〔J〕.Surg Neurol,2003,59(6):491-504.

[3] Nayar VV,Demonte F,Yoshor D,et al.Surgical approaches to meningiomas of the lateral ventricles〔J〕.Clin Neurol Neurosurg,2010,112(5):400-405.

[4] degaard KM,Helseth E,Meling TR.Intraventricular meningiomas: a consecutive series of 22 patients and literature review〔J〕.Neurosurg Rev,2013,36(1):57-64.

[5] D'Angelo VA,Galarza M,Catapano D,et al.Lateral ventricle tumors: surgical strategies according to tumor origin and development-a series of 72 cases〔J〕.Neurosurgery,2008,62(6 Suppl 3):1066-1075.

[6] Sarubbo S,De Benedictis A,Milani P,et al.The course and the anatomo-functional relationships of the optic radiation: a combined study with post mortem dissections and in vivo direct electrical mapping〔J〕.J Anat,2015,226(1):47-59.

251200 山東省德州禹城市中醫(yī)院(武兆久，尚士超);250001 山東省立醫(yī)院(劉 威)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.050

R737.33

B

1001-5930(2017)11-1907-02

2017-04-20

2017-09-25)

(編輯：甘艷)