朱定華 何東來 劉 奎 占海燕 王 鵬

經(jīng)臍“︺”形切口闌尾切除術(shù)治療小兒闌尾炎的療效

朱定華 何東來 劉 奎 占海燕 王 鵬

目的探討經(jīng)臍“︺”形切口小兒闌尾切除術(shù)治療小兒闌尾炎的臨床療效。方法回顧性分析42例急性闌尾炎患兒行經(jīng)臍“︺”形切口小兒闌尾切除術(shù)的臨床資料，其中男23例，女19例；年齡3～14歲，平均6．5歲。急性單純性闌尾炎18例，慢性闌尾炎急性發(fā)作3例，急性化膿性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎3例，壞疽并穿孔2例。采用硬膜外麻醉或加基礎麻醉，進行經(jīng)臍“︺”形切口小兒闌尾切除術(shù)。結(jié)果41例手術(shù)成功，1例改腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間15～70 min，平均37 min。術(shù)后住院3～7 d，平均4．1 d。30例切口輕微紅腫，10例臍窩有積液，2例切口感染換藥，所有切口愈合后外觀滿意，無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論經(jīng)臍“︺”形切口小兒闌尾切除術(shù)安全有效，適應證寬，損傷小，費用低，且美容效果好。

經(jīng)臍；“︺”形切口；闌尾切除術(shù)；兒童

急性闌尾炎是小兒普外科常見急腹癥之一。目前手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）和腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopicappendectomy，LA）［1］。近年來多數(shù)學者通過臨床對比分析認為小切口闌尾切除術(shù)是安全可靠的，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快及美容效果好等優(yōu)勢，又較腔鏡手術(shù)時問短，花費低，且不需要特殊器械［2－4］，已漸被臨床醫(yī)生及基層醫(yī)院所關注。我們于2012年3月至2014年6月對42例闌尾炎患兒采取經(jīng)臍“︺”形切口闌尾切除術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年3月至2014年6月間由本院收治的42例闌尾炎患兒為研究對象，所有患兒均取得患兒家屬同意并進行經(jīng)臍“︺”形切口闌尾切除術(shù)，其中男23例，女19例；年齡范圍3～14歲，平均6．5歲。急性單純性闌尾炎18例，慢性闌尾炎急性發(fā)作3例，急性化膿性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎3例，壞疽并穿孔2例。

二、手術(shù)器械

OA手術(shù)器械，腹腔鏡闌尾抓鉗，腹腔鏡腸鉗，本院特制微創(chuàng)切口照明拉鉤。

三、手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或加基礎麻醉?；純喝⊙雠P位，右后腰部墊沙袋托頂“闌尾區(qū)”，消毒前用標示筆標記手術(shù)切口，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒，臍窩再次徹底清潔消毒，可用酒精清污后，再用碘酒、酒精消毒。術(shù)者站在患兒右側(cè)，助手站在患兒左側(cè)，用布巾鉗固定臍窩兩側(cè)皮膚，將臍窩盡量往外翻，取臍正中切口，自頭側(cè)臍檐開始切開皮膚，依次經(jīng)過臍窩上壁、底部、下壁、足側(cè)臍檐，縱向切開臍窩呈一“︺”型總長約2．5～3 cm皮膚切口；向左右兩側(cè)牽開臍窩皮瓣，尖刀切開臍底纖維結(jié)締組織、腹白線、腹膜成一小切口，止血鉗提夾小切口兩側(cè)，電刀向上下延長皮下小切口至3～4 cm，最終皮下切口比皮膚切口長約1～2 cm（圖1）。調(diào)整患者體位，取頭低腳高位20°～30°，身體向左傾30°～45°。助手用本院特制微創(chuàng)切口照明拉鉤向右下牽拉，使闌尾盡量靠近臍窩（圖2）。術(shù)者右手持圈鉗或腹腔鏡用腸鉗充分利用體位把大網(wǎng)膜及末段回腸推向左中上腹，顯露出回盲部并直視下用腸鉗輕輕含夾盲腸壁向臍切口方向牽拉。若闌尾無異位、粘連不嚴重則很容易把盲腸拉向臍窩切口下，用腹腔鏡闌尾抓鉗協(xié)助沿結(jié)腸帶找到闌尾并提出切口外；如果抓鉗推送網(wǎng)膜和腸管不能找到闌尾，退出腸鉗，術(shù)者左手在患兒右腰部托頂配合，右手自切口伸入食指探查闌尾，小心分離闌尾周圍粘連，將闌尾逐漸推向臍窩切口下再用闌尾鉗提出。操作時注意用力適度，勿損傷闌尾壁致闌尾腔膿液外泄及系膜撕裂。在體外直視下分離、切斷、結(jié)扎闌尾系膜至其根部。先作盲腸漿肌層荷包縫合，再距闌尾根部0．3 cm處結(jié)扎闌尾，于結(jié)扎線上方0．2 cm處切斷，殘端電凝燒灼后收緊荷包線包埋，檢查無出血后將盲腸送回腹腔（圖3）。如果闌尾粗短，闌尾壞疽，闌尾周圍膿腫，甚至盲腸后位闌尾，闌尾不能提出臍窩切口，則先延長臍窩皮膚切口上下各5 mm，或僅僅向臍下延長1～2 cm，再相應延長皮下切口，在腹腔內(nèi)如傳統(tǒng)剖腹探查手術(shù)一樣處理闌尾。如右下腹、盆腔有少許膿液，用圈鉗夾鹽水紗布反復吸拭，不作術(shù)野沖洗或引流，如闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫膿液多，于右下腹另作切口引流。皮下切口用0號可吸收線自下往上連續(xù)外翻縫合腹膜、白線、纖維結(jié)締組織，碘伏、甲硝唑、生理鹽水沖洗傷口，用原0號可吸收線再自上往下連續(xù)縫吊數(shù)針臍窩皮瓣下組織，拉緊縫合線，整理皮瓣復位，縫線首尾打結(jié)，臍窩皮膚切口不縫合，成自然對合狀態(tài)，臍下皮膚如切口延長可另行間斷縫合1～2針，最后置酒精紗團壓迫臍窩，外敷無菌紗布，完成手術(shù)。

結(jié) 果

42例中1例因患者肥胖家屬術(shù)中不同意延長臍下皮膚切口改腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其余41例經(jīng)臍“︺”形切口完成闌尾切除術(shù)，41例中有6例因不能完整自臍切口拖出闌尾，延長臍窩皮膚切口上下各5 mm完成手術(shù)，有1例盲腸后闌尾，1例闌尾壞疽提夾闌尾斷裂，2例闌尾穿孔完全不能自臍切口拖出闌尾，經(jīng)臍窩皮膚切口向臍下延長1～2 cm完成手術(shù)。手術(shù)時間15～70 min，平均37 min，術(shù)中出血3～15 mL，術(shù)后6～24 h離床活動。肛門排氣時間12～38 h，平均18 h，術(shù)后住院 3～7 d，平均 4．1 d。30例切口輕微紅腫，術(shù)后2～3 d消失；10例臍窩有積液，換藥3～5 d后消失，2例切口感染經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪1～24個月，所有切口愈合后外觀滿意，無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生（圖4）。

圖1 臍切口已完成 圖2 微創(chuàng)切口照明拉鉤輔助下尋找闌尾 圖3 臍切口提出闌尾 圖4 術(shù)后5 d出院，切口無感染愈合良好Fig．1 Completion of umbilical incision Fig．2 Locating appendix under illuminated retraction through amini-invasive incision Fig．3 Lifting appendix through an Fig．4 Discharge at Day 5 post-operation．Incision wound healed wellwithout infection

討 論

近年來小兒闌尾切除術(shù)出現(xiàn)了三孔法、二孔法、經(jīng)臍單孔法 LA［5－8］；小切口小兒闌尾切除術(shù)［9］。不同術(shù)式各有其優(yōu)缺點，尋找既有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，又費用低，易于為患兒及家屬接受的手術(shù)方法成為手術(shù)突破點，臨床實踐證實經(jīng)臍“︺”形切口小兒闌尾切除術(shù)不僅易于操作，避免患者開腹手術(shù)痛苦，更符合患兒對切口外觀的要求，容易普及，副作用小，住院費用低，深得患兒及家屬好評。該術(shù)式存在以下優(yōu)點：①充分利用臍窩這一特殊性自然通道，手術(shù)入路簡單，損傷少，經(jīng)臍窩手術(shù)愈合后的瘢痕與臍窩融合在一起，很難發(fā)現(xiàn)［10］。②無需氣管插管全身麻醉，無需氣腹，對腹腔臟器干擾少，手術(shù)器械簡單，住院費用低，較易在基層醫(yī)院推廣使用。③操作方法更加接近OA手術(shù)操作方式，無需特別長久的學習曲線就能順利完成。④本術(shù)式切口感染率低于OA和小切口闌尾切除術(shù)，有報道OA術(shù)后切口感染約占1／3左右［11］。雖然因手術(shù)操作空間小難以保護切口，但切口經(jīng)過層次少，損傷少，特別是皮下切口用0號可吸收線自下往上連續(xù)外翻縫合腹膜、白線、纖維結(jié)締組織一次，臍窩皮瓣下組織僅僅縫吊數(shù)針整形，臍窩皮膚系自然對合，術(shù)后引流通暢，傷口愈合快。⑤手術(shù)適應證廣，理論上適應于所有小兒闌尾炎手術(shù)。在本術(shù)式早期，作者從部分LA時可直接將闌尾自臍窩戳孔拖出行腹腔外操作受到啟發(fā)，嘗試棄用腹腔鏡直接自臍窩作小切口行小兒闌尾切除術(shù)獲成功，但同幾乎所有目前小切口闌尾切除術(shù)、LA一樣，手術(shù)適應證受限，而且年輕醫(yī)師對于在臍窩內(nèi)作切口行非腹腔鏡手術(shù)有顧慮，以致本術(shù)式難以推廣［12］。

隨著本術(shù)式病例增多，我們進一步打破傳統(tǒng)思維，當手術(shù)困難時，對臍窩天然直徑比較小的患兒，將切口向上、向下各延長約5 mm完成手術(shù)，估計向上下各擴大5 mm仍然不能完成手術(shù)，直接向下延長1～2 cm，對手術(shù)經(jīng)驗缺乏的術(shù)者甚至可以更長。這樣，手術(shù)切口變成了通過臍窩的探查切口，因為新的切口利用了原切口，無需像其他術(shù)式一樣改切口、改術(shù)式，術(shù)中利用本院特制微創(chuàng)切口照明拉鉤，腹腔鏡闌尾抓鉗，腹腔鏡腸鉗操作，拓展了手術(shù)空間，術(shù)后手術(shù)瘢痕大部分還是隱藏在臍窩內(nèi)，臍窩外僅有1～2 cm瘢痕。事實上，目前多數(shù)報道最具微創(chuàng)效果的經(jīng)臍單孔LA，無論是由一個1．5～4 cm的小切口插入多個穿刺器或一個帶有多個操縱孔道的穿刺器，通過操縱孔道插入手術(shù)器械，完成手術(shù)操作，最終其手術(shù)切口都已經(jīng)超出了臍窩，其本質(zhì)是一個圍繞臍窩的不規(guī)則“探查切口”［13－17］。以臍窩下腹正中探查切口的態(tài)度去實施經(jīng)臍“︺”形切口小兒闌尾切除術(shù)，外科醫(yī)師不會有因臍窩太小而擔心手術(shù)難以完成的問題，本組僅6例因延長臍窩皮膚切口上下各5 mm，4例經(jīng)臍窩皮膚切口向臍下延長1～2 cm完成手術(shù)。盡管本術(shù)式無手術(shù)禁忌，但對于肥胖患兒，術(shù)前明顯有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎證據(jù)或診斷不清楚等患者，估計術(shù)中延長切口的幾率大，我們偏向于直接作右下腹麥氏切口或經(jīng)腹直肌探查切口。如術(shù)中需延長臍下切口患者家屬不能接受，我們選擇改用腹腔鏡完成手術(shù)。

術(shù)中應注意以下幾點：①因臍窩成杯狀，縱向剖面圖為“︺”形，故縱向切開臍窩呈一“︺”形皮膚切口；向左右兩側(cè)牽開臍窩皮瓣用布巾鉗牽拉皮下組織，不宜用止血鉗直接鉗夾皮瓣以免術(shù)后缺血壞死，不用暴力牽拉以免掀起皮瓣過多出血、位移太多以致術(shù)畢臍窩整形困難；切開臍底纖維結(jié)締組織、腹白線、腹膜要取正中位，偏離中線太多會切開腹直肌前鞘致解剖層次混亂。因臍窩內(nèi)皮膚成圓形皺褶狀，皮膚本身有一定彈性，術(shù)中牽拉后最終“偷”取了空間的切口大于原臍窩，而臍底纖維結(jié)締組織、腹白線彈性少，切開的長度必須比皮膚切口長約1～2 cm，使得術(shù)中牽拉后皮膚切口與皮下切口長度同步，盡可能利用臍窩特殊的解剖制造最大的手術(shù)通道。②尋找闌尾時要調(diào)整好體位和燈光，助手用本院特制微創(chuàng)切口照明拉鉤向右下牽引、同時提供腹腔內(nèi)光源，使闌尾盡量靠近臍窩；術(shù)前于右后腰部墊沙袋頂托“闌尾區(qū)”可使腹腔進一步“變淺”，以利闌尾顯露。③闌尾提出切口時要在直視下鉗夾闌尾，以免誤傷腸管。④闌尾提出后立即用止血鉗夾住部分闌尾根部系膜或縫扎根部系膜作牽引，必要時闌尾系膜結(jié)扎切斷后可再次止血鉗鉗夾系膜斷端固定闌尾，所有闌尾系膜結(jié)扎線、包埋闌尾殘端荷包線最后一次性剪斷，如闌尾切除過程中隨盲腸滑入腹腔可輕輕提拉縫線協(xié)助闌尾鉗拖出闌尾，忌暴力牽拉。⑤闌尾系膜應分次結(jié)扎切斷，切勿企圖1次將闌尾全部提出而造成系膜撕裂出血。⑥皮下切口第一針和最后一針連續(xù)縫合時要超過切口，以免臍疝、臍尿管瘺發(fā)生。⑦術(shù)畢切口予碘伏和甲硝唑沖洗，以減少切口污染，因臍窩皮瓣呈皺褶狀，無張力，無需縫合，整理后呈自然閉合狀，又以酒精沙團填塞臍窩，可起壓迫、引流和消毒作用，即使術(shù)中切口污染，因引流通暢，也不會影響切口愈合。術(shù)后第2天如檢查切口自然閉合不滿意，可用棉簽整復，酒精或碘伏紗團壓迫，腹帶加壓輔助閉合。

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Transumbilical“︺”incision appendectom y in children

．
Zhu Dinghua，He Donglai，Liu Kui，Zhan Haiyan，Wang Peng．
Second Municipal People's Hospital，Xiangtan 411100，China．Email：844577242＠qq．com．

ObjectiveTo explore the safety and feasibility of transumbilical“︺”incision appendectomy for infantile appendicitis in children．M ethodsRetrospective analyses were performed for clinical data of 42 cases of acute pediatric appendicitis via an umbilical cord“︺”incision．ResultsAmong them，41 were operated successfully．The average operative duration was37（15－70）min and the average hospitalization stay 4．1（3－7）day．Therewere slightly red＆swollen wound（n＝30），umbilicaleffusion（n＝10）and infected wound dressing（n＝2）．Allwounds healed with satisfactory appearances．Therewas no onset of adhesive ileus，appendix stump inflammation，fecal leakage or intra-abdominal abscess．ConclusionWith wide applications and excellent cosmetics，transumbilical“︺”incision appendectomy ismini-invasive，safe，effective and affordable．

Transumbilical；“︺”incision；Appendectomy；Child

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．018

湖南省湘潭市第二人民醫(yī)院普外科（湖南省湘潭市，411100），Email：844577242＠qq．com

2015—06—05）

本文引用格式：朱定華，何東來，劉奎，等．經(jīng)臍“︺”形切口闌尾切除術(shù)治療小兒闌尾炎的療效［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：604—607．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．018．

Citing this article as：Zhu DH，He DL，Liu K，et al．Transumbilical“︺”incision appendectomy in children［J］．J Clin Ped Sur，2017，16（6）：604—607．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．018．