本刊記者 陳 浩

張?。簶?gòu)筑大醫(yī)學之道

本刊記者 陳 浩

2015年，“健康中國”被寫入“十三五”規(guī)劃，大健康第一次上升到國家戰(zhàn)略層面。

這里所說的“大健康”，指的是一種全局觀，根據(jù)隨時代發(fā)展的各學科基本科學概念的演變與重新認知、疾病譜的改變以及社會需求應運而生。大健康圍繞人的衣食住行、生老病死，關注各類影響健康的危險因素和誤區(qū)，提倡自我健康管理，其核心理念就在于對生命全過程進行全面關注與呵護。這意味著，大健康不僅注重個體身體健康，還包括精神、心理、生理、社會、環(huán)境、道德等方面的完全健康。因此，大健康“治病”，也“治未病”。

財經(jīng)小說作家梁鳳儀有一段話流傳甚廣：“健康好比數(shù)字“1”，事業(yè)、家庭、地位、錢財是0；有了“1”，后面的“0”越多，就越富有。反之，沒有“1”，則一切皆無?！?/p>

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康的訴求，令大健康理念有了發(fā)生發(fā)展的土壤。從透支健康、對抗疾病到呵護健康、預防疾病，一種更為科學、合理的新型健康和醫(yī)療模式正在逐漸滲透到人們的價值觀之中。

“沒有全民健康，就沒有全面小康”，在習近平總書記的指示精神下，2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，確立了“以促進健康為中心”的“大健康觀”“大衛(wèi)生觀”，提出將這一理念融入公共政策制定實施的全過程，統(tǒng)籌應對廣泛的健康影響因素，全方位、全生命周期維護人民群眾健康，明確將“全民健康”作為“建設健康中國的根本目的”。

既然傳統(tǒng)的以疾病為中心難以更好地解決人的健康問題，單因單病的生物醫(yī)學傳統(tǒng)模式逐漸力不從心，在“生物—社會—心理—環(huán)境”的大健康模式轉(zhuǎn)型過程中，醫(yī)學模式該如何科學地排除或減少健康危險因素？如何實現(xiàn)個人的健康管理？歸根結(jié)底，又如何跳出傳統(tǒng)生物醫(yī)學的局限，建立起明確的“大醫(yī)學”觀？

面對一系列問題，深圳大學醫(yī)學院教授、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、醫(yī)學博士張健一直推崇和探索人與自然、人與社會及社會群體的協(xié)調(diào)與融合，他認為應該建立起以“生物—醫(yī)學—社會—心理”相結(jié)合的整體醫(yī)學觀念，系統(tǒng)、全面、有機地來認識、辨別、處理、診斷、治療和康復疾病。

康德曾說，有兩樣東西，愈是經(jīng)常和持久地思考它們，對它們?nèi)站脧浶潞筒粩嘣鲩L之魅力以及崇敬之情就愈加充實著心靈：我頭頂?shù)男强?，和我心中的道德律。于張健而言，“生物—醫(yī)學—社會—心理”大整體醫(yī)學就是他“頭頂?shù)男强铡薄?/p>

“大醫(yī)學”是大勢所趨

生長與變化是一切生命的法則?！按筢t(yī)學”觀就是隨著變化循序漸進地出現(xiàn)的。而這種變化，也表現(xiàn)在多種角度上。

進入20世紀之后，世界各國先后出現(xiàn)了以心臟病、腦血管病、惡性腫瘤占據(jù)疾病譜和死因譜主要位置的變化趨勢。早年間由天花等傳染性疾病造成大幅度死亡率的現(xiàn)象已經(jīng)成為歷史，與之相對的，是世界各國對癌癥等慢性病的高度重視。1971年，美國前總統(tǒng)尼克松曾提出，應該集中像研究核裂變以及登陸月球所付出的力量來向癌癥宣戰(zhàn)。2017年，中國也在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中承諾，到2020年將總體癌癥的5年生存率提高5%，到2025年提高10%。這種嚴陣以待，正是由于人類的疾病與死因結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而造成的。

當人們在保護健康和防治疾病上積累了一定的經(jīng)驗值，認識自然也會發(fā)生深刻的變化，心理與社會因素越來越被凸顯出來，健康思維也日趨全方位、多層次。一個顯著的變化就是，很多人已經(jīng)意識到，疾病預防是促進健康的有效手段，而疾病的預防在很大程度上依賴于社會，而不是單個人的活動行為。只有動員全社會的力量，通過廣泛的健康教育、公平合理的社會醫(yī)療保障制度以及社會多部門的合作等社會措施，才能達到減少疾病和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、保障人人健康的目的。當然，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、國民收入的增加，人們也有能力對衛(wèi)生保健提出更高的要求，更期望從身體狀態(tài)到心理狀態(tài)和社會活動能力都得到質(zhì)的飛躍。這一點，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式無法使之得到滿足。

“生物—醫(yī)學—社會—心理”大醫(yī)學模式試圖找到一條新的出路，但這個被張健寄予厚望的大醫(yī)學模式也不是一天形成的。

拋開單病單因的局限，醫(yī)學的發(fā)展必須要抓住多病多因的現(xiàn)實情況，而多病多因就要考慮環(huán)境健康。1974年，布魯姆提出環(huán)境、生物、行為生活方式、衛(wèi)生服務這4大因素都影響著人類健康，其中環(huán)境因素包括自然和社會環(huán)境，特別是社會環(huán)境更是對健康有重要影響。隨后，拉隆達和德威爾對此進行了修正和補充，認為4大因素可以分別細化出3個因素，而且各類因素對不同的疾病影響是不同的，如心腦血管病以行為生活方式、生物因素為主，意外死亡以環(huán)境因素為主，傳染病以衛(wèi)生服務因素為主。美國羅徹斯特大學醫(yī)學院教授恩格爾就直接多了，他直截了當?shù)攸c出應該用“生物—心理—社會”醫(yī)學模式取代生物醫(yī)學模式。在《科學》雜志發(fā)表的文章中，他指出，生物醫(yī)學模式關注導致疾病的生物化學因素，而忽視社會、心理的維度，是一個簡化的、近似的觀點。這個模式已經(jīng)獲得教條的地位，不能解釋并解決所有的醫(yī)學問題，為理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及由社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。

大醫(yī)學的發(fā)展已成必然之勢。在國內(nèi)，張健則希望這一模式能夠符合本土化要求，以包括人文社會科學在內(nèi)的多學科交叉，結(jié)合他所擅長的專業(yè)角度出發(fā)，走出一條更加接地氣的路。

為大整體醫(yī)學添磚加瓦

對張健來說，他不僅是一位醫(yī)學科學研究者，還是一位具有20多年豐富診療經(jīng)驗的資深臨床專家。這決定了他在對研究方向進行定位的時候會從臨床整體思路出發(fā)。

“一般來說，臨床診治有3個不同的思考和處理環(huán)節(jié)”，張健說。第一步，當疾病嚴重危及到患者生命時，醫(yī)生首要考慮的是竭盡所能地去挽救病人生命；當病人不存在生命危險，或已度過生命危險期時，就要進入到第二步，此時醫(yī)生首要考慮的是如何去保障病人的有效生命質(zhì)量，并以此作為制定治療方案和藥物選擇的原則和評判依據(jù)；當“有效生命質(zhì)量”也不再是主要問題時，那么要考慮的就更加深入了?！凹膊∫约皩膊〉脑\治多多少少都會對人造成傷害，此時，我們除了考慮和保障患者軀體的康復，還需要考慮病人心理狀態(tài)的康復，如自我情緒的平穩(wěn)，以及與社會的正常交往情況，以達到良好的軀體康復與心理康復的有機協(xié)調(diào)整合治療。這也是整體醫(yī)學觀的表現(xiàn)之一?！?/p>

閑庭信步

談到整體醫(yī)學觀，就不得不提及長期以來占據(jù)主流的生物醫(yī)學模式中存在的局限。生物醫(yī)學模式中的“單病單因”，事實上是習慣將系統(tǒng)分成部分。舉個例子，當不得不面對一臺復雜的機器時，生物醫(yī)學模式下可能會將機器拆散成幾千、幾萬個零部件，分別進行考察，聽起來似乎無可厚非，但耗時費力，效果還未必理想。而在整體醫(yī)學觀的指導下，則會把機器運行起來，觀察運行中機器的各種反應，從而建立起各種反應之間的聯(lián)系，以全面了解整臺機器的功能。

人體這臺“機器”顯然更為復雜，張健之所以強調(diào)要注重把人與自然、人與社會和社會群體協(xié)調(diào)融合起來，恰恰是因為人生天地間，就會受到自然、社會等各方面環(huán)境的影響，這些影響往往是無法拆分、難以量化的。因此，疾病的病因機制、發(fā)生發(fā)展等，也要放在整個自然與社會的整體層面，去觀察其整體的群體分布，尤其是各因素的權(quán)重和眾數(shù)偏向情況，從而找出其權(quán)重比值。在此基礎上，來分析各因素之間存在的因果關系、平行關系以及相互依存關系等?！安灰铝⒌乜创粋€病因和疾病發(fā)生發(fā)展的因素，要從大生態(tài)和整體生態(tài)平衡、大社會心理和個體心理等主體因素，從統(tǒng)計的、系統(tǒng)的層面進行權(quán)衡比較，并指導一系列的臨床思維、科研思維和研究工作?！睆埥⊙a充道，“也就是現(xiàn)在所提出的多中心雙盲法?！?/p>

在對整體醫(yī)學觀有了清晰的認識后，張健近幾年在臨床上的診療工作主要定位在抑郁、失眠、眩暈癥等問題上。從研究手段上具體來說，他主要是采取免疫組化技術(shù)、膜片鉗離子通道分析技術(shù)，開展癲癇、老年癡呆等相關疾病的發(fā)生發(fā)展機制和臨床應用基礎研究；采用現(xiàn)代腦電技術(shù)，包括腦電圖、事件相關電位以及功能性影像識別技術(shù)等，從整體上開展焦慮抑郁，情緒與焦慮，情緒與失眠，長期慢性失眠與高血壓、糖尿病、腫瘤等相關因素的相互作用關系，以及神經(jīng)損傷康復訓練研究，并采用間充質(zhì)干細胞技術(shù)開展神經(jīng)損傷后再生的基礎和臨床應用研究。

而圍繞這些問題，張健的另一個工作重心就是開展天然藥物抗癲癇、抗焦慮抑郁、睡眠障礙與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡平衡調(diào)節(jié)以及神經(jīng)損傷修復與康復等方面的有效活性物質(zhì)的提取、藥理機制以及臨床應用推廣研究工作。在他看來，既要解決純科學問題，也要解決更好的臨床使用藥物問題。為此，他和深圳大學醫(yī)學院一群志同道合者組成研究團隊，成立了小分子天然藥物研究平臺，并與美國、日本、加拿大等國家聯(lián)合開展研究，在平臺上構(gòu)建了針對上述疾病的天然小分子有效活性成分分子庫。這也是目前國內(nèi)外唯一的天然小分子有效活性成分分子庫。

到底為了什么而研究？張健心底一直都有桿秤，他希望他和團隊的工作都是為了實現(xiàn)大整體醫(yī)學理念，為了更好地促進“生物—醫(yī)學—社會—心理”臨床診療而進行的有針對性的選擇，真正令其在現(xiàn)在和未來得到科學的、規(guī)范化的、系統(tǒng)的提升。

“教育之目的在于使人成為人”

“教育之目的就在于使人成為人?！痹谡劦饺绾螌⒋笳w醫(yī)學觀潛移默化到教育里時，張健引用了德國哲學家康德的觀點。

教育的對象是人，教育的目的也是人，教育的一切理念和行為都會圍繞著人來展開。教育的本質(zhì)就是挖掘任性中的自然稟賦，使自然人成為社會人，使人成為有價值的人。在這樣一個核心價值觀的指導下，張健認為，不僅要培養(yǎng)學生的學問，更要注重基礎研究和臨床診療思維的培養(yǎng)，同時對于一個未來的臨床醫(yī)生，還要從多方面入手進行醫(yī)學生的人格、品性培養(yǎng)。教育即生長。在學生的成長過程中，要灌輸以意志力、愛心的培養(yǎng)，以及對社會的奉獻和服務意識的培養(yǎng)，并使這些品質(zhì)成為學生的天然養(yǎng)分，融會貫通到他們的氣質(zhì)當中。

“有時去治愈，常常去幫助，總是去關懷”，張健認為，醫(yī)護人員的自身修養(yǎng)一定要過硬。用他的話說，醫(yī)學院教育出來的學生大多都是要走向臨床的，作為一位醫(yī)護人員，這些品質(zhì)是他們必須要具備的。從教育時期就抓住這一點，既是為了將他們培養(yǎng)成真正的白衣天使奠定前期的基礎，也是為緩解醫(yī)患矛盾采取的一個早期措施。

而正因為要走向臨床，在早期的專業(yè)培養(yǎng)理念中，更要采用以解決問題為中心的現(xiàn)代醫(yī)學教育模式。深圳大學醫(yī)學院自2008年籌建起，就明確了辦學定位——高端、精英、超前、精湛，明確了早期接觸臨床、早期接觸社會、早期接觸科研、雙導師制的辦學模式。

“高端”即建立高端的教學科研平臺，不走一般化路子；“精英”即實行小規(guī)模的優(yōu)質(zhì)生源，實行導師制培養(yǎng)模式，使學生具有個性化的發(fā)展空間，以培養(yǎng)醫(yī)學精英為目標；“超前”即教學研究注重超前性，圍繞國際尖端課題攻關；“精湛”即附屬醫(yī)院要有精湛的醫(yī)療水平，成為深圳最好的醫(yī)院，促進深圳醫(yī)療科研水平和服務質(zhì)量的全面提升。

張健介紹，在這種小規(guī)模、研究型、精英化的辦學原則基礎上，醫(yī)學院實行“1（理工科基礎）＋5（醫(yī)學本科）＋4（碩博連讀）”十年制精英式臨床醫(yī)學高端人才培養(yǎng)模式。他們對生源質(zhì)量和數(shù)量進行嚴格控制，每年從大一、大二的學生中擇優(yōu)錄取30名學生，并為其提供全額獎學金。在醫(yī)學院，學生們可以接觸到大量的高端設備，以及超前尖端的科研課題。同時，深圳大學還與美國哈佛大學、密西根大學，英國愛丁堡大學等國外著名高校的醫(yī)學院合作，醫(yī)學院學生在十年制學業(yè)中將有機會前往這些學校進修。而且學生一入學，就開始實施雙導師制，每個學生都有一名科研導師與一名臨床導師，讓學生早期就參與科學研究，早期接觸臨床。

作為深圳大學醫(yī)學院的早期建設者之一，張健更是將這一理念貫徹到底。“如果學生們能夠從早期就接觸到臨床和社會，就能夠更多地帶著社會和臨床問題來學習、把握、消化、理解醫(yī)學基礎課程，如解剖學、生理學、藥理學、病理學等?！?/p>

指導學生實驗

要給學生一杯水，教師就要有一桶水。張健所堅持的臨床思維教育當然也源自他本身的實踐。多年來，他領導成立了臨床診療團隊、小分子天然藥物團隊等，圍繞情緒與焦慮抑郁、癲癇、失眠，失眠與高血壓、糖尿病、腫瘤等發(fā)生發(fā)展的相互關系，開展了國家、省市等多項基礎和學術(shù)應用研究工作，在國際知名雜志發(fā)表了多篇相關高水平研究論文。

身為過來人，張健能夠更加清醒地認識到：以問題為導向的教學理念，對在前期開始醫(yī)學基礎課程學習的學生來說，通過早期接觸臨床、早期接觸社會，他們一開始就能帶著社會倫理與心理問題，帶著觸及和感受到的臨床疾病相關問題來學習解剖、生理、藥理、病理等醫(yī)學基礎課程，從而能更好地理解、消化、領悟和把握基礎醫(yī)學知識點，使醫(yī)學基礎課程的學習更加有的放矢，擺脫了大部分醫(yī)學生學習的枯燥、乏味、盲目感；同樣，在后期的內(nèi)、外科等臨床課程學習中，采用以問題為導向的教學模式，學生反過來又可以用已經(jīng)學習和掌握了的解剖、生理、藥理、病理等醫(yī)學基礎課程的概念及原理，來理解、分析和回答臨床癥狀、體征、疾病發(fā)生發(fā)展過程與機制，以及相應的診療措施的制定等一系列臨床問題，使其既能更好地有效領悟和掌握相關知識要點，又能使醫(yī)學基礎課程和臨床課程的學習相互融合、相互促進。如此，學生們就可以從一開始就進行科學化、系統(tǒng)化的醫(yī)學課程學習，從而有利于系統(tǒng)地開展以問題為導向、以臨床實踐為核心的臨床思維、臨床技能和臨床科學研究訓練。

“醫(yī)學是一門實踐的科學?！睆埥≡俅螐娬{(diào)道。隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向“生物—醫(yī)學—社會—心理”大整體醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學人才的培養(yǎng)也要邁向思考型、創(chuàng)新型、實踐型。他也希望能夠培養(yǎng)出更多這樣德才兼?zhèn)淝曳洗筢t(yī)學發(fā)展趨勢的醫(yī)學人才。

專家簡介：

張健，深圳大學醫(yī)學院教授、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、醫(yī)學博士。長期從事神經(jīng)病學臨床診療、教學及科研工作。在腦卒中、失眠、焦慮抑郁以及老年癡呆、認知障礙等方面積累了豐富的臨床診療與研究經(jīng)驗和基礎。采用免疫組化和電生理學技術(shù)，在腦缺血、癲癇、焦慮抑郁、亨廷頓病、神經(jīng)肌肉疾病、疼痛信號傳導與調(diào)制等的細胞與分子機制及診療方面開展了系統(tǒng)、深入的研究。近年來的研究興趣擴展至采用電生理及fMRI影像技術(shù)開展情緒及認知障礙相關機制研究。發(fā)表高水平SCI論文10多篇，主編或參編專著兩部，主持和參與了10多項國家、省、市自然科學基金項目。