吳 兵 ，彭寶淦 ，何 鑫

慢性頸痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗，對個體的行為和健康可能產生負面效果，并對其家庭和職業(yè)生活產生重大影響。慢性頸痛十分常見，約66.6%的成年人在其一生中的某時間段會受慢性頸痛的影響[1]。大多數(shù)患者主訴長期存在頸肩部疼痛，其影像學表現(xiàn)為除椎間盤信號改變外，未見有明顯的椎間盤突出或者神經根及脊髓的壓迫，這種癥狀稱之為椎間盤源性頸痛[2]。有關臨床試驗已經表明，頸前路椎間盤切除和融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）可有效減輕頸椎病患者的頸痛癥狀[3]。然而，迄今為止慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機制仍不明確，也尚未有前瞻性的隊列研究觀察ACDF對慢性椎間盤源性頸痛的治療效果。因此，本研究分析ACDF治療慢性椎間盤源性頸痛的療效并在此基礎上進一步探索慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機制，為慢性椎間盤源性頸痛的治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-03至2016-03武警總醫(yī)院脊柱外科及上海長征醫(yī)院脊柱外科收治的87例慢性椎間盤源性頸痛患者，對其跟蹤隨訪1年。87例患者中，51例接受了ACDF手術治療，其余36例拒絕手術而選擇保守治療。其中有82例（94.2%）完成了為期一年的跟蹤調查，包括手術治療49例（手術組），保守治療33例（保守組）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡在18～65歲；（2）病程＞6個月，且經≥3個月正規(guī)保守治療無效；（3）核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示明確頸椎間盤退變，不伴神經根和（或）脊髓壓迫；（4）頸痛，伴或不伴其他頸椎癥狀如頭痛、頭暈、耳鳴、視力障礙；（5）計劃行ACDF手術治療或保守治療；（6）手術前頸椎間盤造影成功復制相應部位疼痛；（7）簽署本研究書面知情同意書。排除標準：（1）有頸部外傷史或手術史；（2）患有嚴重的心血管疾病，認知功能障礙及任何其他嚴重的系統(tǒng)性疾?。唬?）有明顯的先天性或發(fā)育性頸椎異常；（4）由于個人原因不能依從該研究。

1.3 方法 首先，收集兩組患者的一般資料包括年齡、性別、患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）及退變椎間盤節(jié)段。手術組確認符合手術指征后，對其行ACDF治療，術后采用標準護理進行康復治療。保守治療包括口服非甾體類抗炎藥，物理治療，間歇性頸托治療和休息。其次，采用VAS、NDI和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估比較兩組患者頸痛變化。

1.4 觀察指標 觀察兩組的VAS評分、NDI評分和SDS評分。除此之外，根據(jù)患者對手術或者保守治療的主觀評價，本研究將頸痛的治療效果分為無頸痛（癥狀基本消失）、明顯改善（大部分癥狀消失）、輕微改善（癥狀減輕）和無改善（癥狀沒有減輕）。最后，本研究在治療后的1、3、6和12個月分別對這些指標進行隨訪評估，并在此基礎上進一步探索慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機制。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗。隨時間變化的VAS和NDI評分比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。兩組等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 所選患者中，男31例，女51例，年齡22～64歲，平均（44.7±9.5）歲。兩組在年齡、性別、術前VAS評分、術前NDI評分及退變椎間盤節(jié)段方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后VAS評分和NDI評分比較 在基線測量時，兩組頸部疼痛的平均強度均為嚴重（VAS＞54 mm），且兩組VAS評分、NDI值在治療前差異無統(tǒng)計學意義。對不同時間點兩組的VAS評分和NDI值進行方差齊性檢驗，均符合方差齊性。重復測量方差分析顯示：時間與處理因素之間的交互作用具有統(tǒng)計學意義（F=258.008，P＜0.001；F=185.762，P＜0.001）。治療后各時間點兩組的VAS評分和NDI值較治療期前均顯著降低（F=648.005，P＜0.001；F=731.421，P＜0.001）,經 LSD-t檢驗提示，手術組治療后各個時間點VAS評分和NDI值較對照組降低更為明顯（P＜0.001，表2）。

2.3 兩組治療前后抑郁測量自評變化 治療前兩組抑郁自評結果顯示，長期頸痛影響其精神狀態(tài)，使得部分患者產生不同程度抑郁。手術組治療后1個月，抑郁情況就得到改善，其余患者在隨后隨訪中漸漸恢復，只有少數(shù)未能改善；而保守組在治療后1個月，抑郁情況幾乎無改善，且在治療后12個月，只有少數(shù)得到改善，見圖1。

2.4 兩組治療后療效主觀評價 根據(jù)患者在治療后12個月時隨訪的主觀評分，將治療效果分為無頸痛、明顯改善、輕微改善和無改善四個等級。結果發(fā)現(xiàn)手術組效果好于保守組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表1 手術組和保守組慢性椎間盤源性頸痛患者一般資料的比較

表1 手術組和保守組慢性椎間盤源性頸痛患者一般資料的比較

注：手術組，行頸前路椎間盤切除和融合術；保守組，未經手術保守治療；VAS，視覺模擬量表；NDI，頸椎功能障礙指數(shù)

組別 例數(shù) 性別 年齡 VAS評分 NDI評分 病變階段男女C3/4 C4/5 C5/6 C6/7手術組 49 18（36.7） 31（63.3） 43.4±9.4 69.9±6.0 25.9±4.3 7（10.4） 19（28.4） 36（53.7） 5 （ 7.5）保守組 33 13（39.4） 20（60.6） 46.0±9.6 68.0±4.4 25.0±4.1 3（ 6.0） 9（19.1） 29（83.0） 6 （12.8）χ2/t值 0.059 1.572 1.507 0.955 0.016 P值 0.808 0.120 0.136 0.342 0.900

表2 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后各時間點的VAS、NDI評分比較

表2 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后各時間點的VAS、NDI評分比較

注：手術組，行頸前路減壓手術；保守組，未經手術保守治療；VAS，視覺模擬量表；NDI，頸椎功能障礙指數(shù)；與同組內治療前比較，①P＜0.05；與保守組比較，② P＜0.05

測量值 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月VAS評分手術組 69.9±6.0 25.3±5.2①② 23.5±4.7①② 22.9±4.3①② 22.9±4.4①②保守組 68.0±4.4 43.4±5.6① 43.1±5.4① 44.4±6.3① 45.8±6.3①NDI評分手術組 25.9±4.3 9.3±2.3①② 8.2±2.5①② 7.9±2.2①② 7.6±2.3①②保守組 25.0±4.1 19.8±3.8① 19.9±4.1① 20.3±4.2① 20.6±4.2①

圖1 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后SDS評分變化

表3 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療后療效主觀評分比較[n（%）]

3 討 論

頸椎病是常見的疾病之一，由頸椎病引起的慢性頸痛在臨床上也十分常見。當下，慢性椎間盤源性頸痛是頗具爭議的一個話題，其具體的發(fā)病機制尚不十分明確。臨床上，慢性頸痛可用椎間盤造影來評估。椎間盤造影所引發(fā)的疼痛表明椎間盤是有疼痛反應的，而這種疼痛信號是由椎間盤本身的神經末梢發(fā)出，并受椎間盤內神經調節(jié)[4]。退變的椎間盤大多數(shù)伴有炎性反應，而疼痛的椎間盤是炎性反應、神經生長及過度機械負荷的聚集點[5]。椎間盤細胞可表達神經生長因子（nerve growth factor，NGF），且在炎性環(huán)境下，NGF表達上升。NGF作為一種外周疼痛介質能在腦源性神經營養(yǎng)因子的作用下通過改變中樞傷害感受器信號調節(jié)疼痛。而且，椎間盤中的NGF可誘導感覺神經向內生長至椎間盤內層[6-8]。

盡管關于椎間盤源性疼痛的傳導機制一直存有爭議，但相關研究已經證實在椎間盤纖維環(huán)和背根神經節(jié)間存在兩條傳導通路，最終轉入相應的脊神經[4]。竇椎神經是脊柱疼痛的神經解剖學基礎，許多解剖學研究也證實了椎間盤相關性疼痛受竇椎神經調節(jié)[9,10]。交感干是位于脊柱前外側緣成對鏈的神經節(jié)，交感干內在的軸突借灰交通支與脊神經相連[11]。此外，Oh與Shim[12]也證實了灰交通支是椎間盤神經分布的最大來源，并且認為進入椎間盤的椎體神經分布不僅只有自主神經，還包括軀體神經系統(tǒng)，因而椎間盤源性疼痛可能與傷害性刺激有關[13]。

結合本研究的結果及早期相關研究[9-12]，筆者認為慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機制可能是頸椎間盤退變引發(fā)的炎性反應，在NGF及其他細胞因子的作用下使得血管神經長入椎間盤，控制椎間盤內疼痛相關肽的合成，特別是在背根神經節(jié)中的合成，以及調節(jié)與脊髓背角疼痛傳遞有關的突觸，最終誘發(fā)了頸痛。

早在20世紀，ACDF已成為治療頸椎病的經典手術方式[14,15]，盡管在一定程度上融合術降低頸椎的活動范圍，加速臨近節(jié)段椎間盤的退變，但該術式在本研究過程中將病變的椎間盤摘除，從根本上阻斷了疼痛的來源，進而解決了由椎間盤退變所引起的頸部疼痛，達到較好的臨床效果的同時也改善患者的生活質量；而保守治療是通過口服非甾體類消炎藥物抑制退變頸椎間盤內炎性的發(fā)展，配以相關物理治療從而達到能夠緩解局部頸痛癥狀。

本研究主要分析ACDF手術對慢性椎間盤源性頸痛的治療效果，并與保守治療的效果進行對比。結果表明，盡管接受保守治療的患者與治療前相比，其頸部疼痛不適的癥狀及頸椎功能也得到一定程度的改善，但是經過12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在頸痛緩解與功能恢復方面，ACDF手術的療效要顯著好于保守治療；并且兩組治療后療效主觀評價方面，手術組顯著高于保守組。此外，長期的疼痛會加重患者的心理負擔甚至導致嚴重的心理疾病。而椎間盤源性頸痛是一種退變性疾病，隨著年齡的增長，頸痛癥狀可能會逐漸加重。本研究發(fā)現(xiàn)選擇保守治療的患者在治療后1個月，抑郁情況幾乎無改善，且在治療后12個月，只有少數(shù)抑郁情況得到改善，而大部分手術組患者，在治療后1個月，抑郁情況就能得到改善，其余患者在隨后的隨訪中漸漸恢復，這也間接佐證了ACDF在該病治療中的效果。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)ACDF治療慢性椎間盤源性頸痛較傳統(tǒng)治療方法可顯著緩解頸部的疼痛，改善患者的生活質量，值得臨床推廣。但在本研究中，由于倫理學問題，未設計一個隨機對照試驗研究，因此無法排除安慰劑效應和霍桑效應對療效的影響。此外，由于慢性椎間盤源性頸痛是以主觀癥狀為主的疾病，且病因廣泛，無確定的客觀指標，在今后的進一步研究中可以考慮加入其他更加有效的分析指標，使研究成果更有說服力。

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