葉云

說(shuō)起破傷風(fēng)，很多人都不陌生。這是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病，在沒(méi)有醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%，即便治療，全球病死率仍高達(dá)30%～50%。所以，預(yù)防破傷風(fēng)極為重要。但是，在我國(guó)，如何正確預(yù)防破傷風(fēng)至今存在著很多的認(rèn)知盲區(qū)和誤區(qū)。

本刊特地邀請(qǐng)了北京大學(xué)人民醫(yī)院急診外科主任王傳林，詳細(xì)解讀如何正確預(yù)防破傷風(fēng)。

急診案例

板磚一拍，中招破傷風(fēng)，命懸一線

來(lái)自河北的老王今年50歲，平常身體挺好。某日和幾個(gè)兄弟把酒言歡。誰(shuí)知酒后老王和朋友為點(diǎn)雞毛蒜皮的小事動(dòng)了氣。對(duì)方順手抄起一塊臟磚，照著老王后腦就是一下……頓時(shí)，鮮血淋漓。

眾人見(jiàn)狀，趕緊找了塊毛巾按住了老王的傷口，很快血止住了。第二天酒醒了，老王看看傷口有點(diǎn)滲血，就自己隨便用碘酒擦了擦，沒(méi)再當(dāng)回事。

幾日后，老王開(kāi)始出現(xiàn)異常表現(xiàn)：脖子發(fā)硬，嘴僅能張開(kāi)一指寬，腦子清楚，卻說(shuō)不出話來(lái)，看著像笑，但很?chē)樔恕搅讼挛绺鼌柡α吮抽_(kāi)始向后抽，5～6分鐘一次，一抽就是1分鐘，難受的老王在床上翻滾著，全身是汗。家人趕緊把他送到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。頭部CT檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，老王卻抽搐不停，異常痛苦，于是當(dāng)晚凌晨1點(diǎn)多轉(zhuǎn)送到北京大學(xué)人民醫(yī)院急診。

這時(shí)，老王已經(jīng)是苦笑面容，張不開(kāi)口，言語(yǔ)不清，頸項(xiàng)強(qiáng)直，大汗淋漓，心率快，血壓不穩(wěn)，并出現(xiàn)了吞咽困難，全身肌肉陣發(fā)性抽搐，四肢肌張力持續(xù)增高，腹肌緊張得硬如板，抽搐的肌肉將老王的身體狠狠地向后扳，值班醫(yī)生第一反應(yīng)——“角弓反張”。查看腦后的傷口，明顯化膿，判斷是棘手的“破傷風(fēng)”。

這么嚴(yán)重的破傷風(fēng)患者不多見(jiàn)，醫(yī)院立即采取了嚴(yán)重創(chuàng)傷救治措施。醫(yī)院急診科、創(chuàng)傷救治中心副主任王傳林通過(guò)了解病情，馬上聯(lián)系重癥監(jiān)護(hù)病房，給患者騰出一個(gè)單獨(dú)的病室，以最快時(shí)間，將老王轉(zhuǎn)移了進(jìn)去。

雖說(shuō)老王住了單人病房，注射了鎮(zhèn)靜劑，但是，只要有一點(diǎn)聲音，全身還會(huì)不自主地抽搐。不間斷抽搐致使老王自主神經(jīng)功能紊亂，如同沒(méi)有停歇持續(xù)在做器械鍛煉，大量出汗、肌肉受損，加上面部肌肉痙攣不能張口、不能進(jìn)食，身體水電解質(zhì)平衡呈失衡狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)尿量少、血壓低、心率快、呼吸困難等病危表現(xiàn)……但是，老王神志清醒，清清楚楚地感受到每一次抽搐和神經(jīng)功能紊亂帶來(lái)的痛苦。

接診醫(yī)生及時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，并注射了破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）并進(jìn)行了消炎、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

但是，還有更多風(fēng)險(xiǎn)在等著老王：已經(jīng)進(jìn)入到中樞系統(tǒng)的毒素引起的骨骼肌持續(xù)抽搐，引起橫紋肌溶解致使體內(nèi)肌酸激酶急劇上升，還可能造成肌斷裂、骨折、腎功能衰竭……同時(shí)，TIG的注射只能抵抗在血管里肆虐的破傷風(fēng)痙攣毒素，對(duì)攻擊神經(jīng)系統(tǒng)的痙攣毒素毫無(wú)辦法。只能通過(guò)生命支持，盡可能的維持老王的生理機(jī)能，依靠老王自身的代謝，把毒素清除干凈。

每分每秒，老王都在鬼門(mén)關(guān)徘徊。

關(guān)于破傷風(fēng)，這些一定要知道

一個(gè)意外的傷口，沒(méi)有妥善及時(shí)處理，竟然造成了這么嚴(yán)重的后果。

破傷風(fēng)由其病原體（一般以芽孢形態(tài)廣泛存在于大自然的破傷風(fēng)梭狀桿菌），在機(jī)體缺氧、感染的環(huán)境下進(jìn)入機(jī)體，變成滋養(yǎng)體，分泌毒素，引起的一種急性中毒。

破傷風(fēng)患者發(fā)作的典型癥狀是：骨骼肌會(huì)持續(xù)性痙攣;對(duì)外界刺激反射興奮性增高（有點(diǎn)聲響、光等就會(huì)不由自主地強(qiáng)烈反應(yīng)）。

破傷風(fēng)是可以用疫苗預(yù)防的非傳染病，它是一種中毒性疾病。

●什么情況下可能會(huì)得破傷風(fēng)？

有外傷就有發(fā)生破傷風(fēng)的可能性，尤其是傷口大而深、損傷嚴(yán)重、有污染化膿的風(fēng)險(xiǎn)更高。

★皮膚黏膜破損傷口均可能（各種類(lèi)型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染）;

★典型的高風(fēng)險(xiǎn)：污染加感染傷口，比如開(kāi)放性骨折、含鐵銹或土壤的傷口、小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷;手腳刺傷后，若以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血：

★非典型的外傷史：局部皮膚摩擦傷、劃傷、出血、潰瘍、膿腫等;

不潔分娩的產(chǎn)婦和新生兒（這種情況目前并不多）、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)、中耳炎、壓瘡、拔牙及宮口放避孕環(huán)、吸毒人員;

容易忽視的傷口：動(dòng)物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等;

受傷后，預(yù)防破傷風(fēng)的最重要手段是及時(shí)、正確處理傷口。

●受傷后一定要及時(shí)規(guī)范處理傷口

王傳林主任表示，破傷風(fēng)的致病病原體——破傷風(fēng)梭狀桿菌在在自然界分布非常廣泛，土壤里、灰塵中、人或動(dòng)物的糞便中等均可以發(fā)現(xiàn)它的存在，但它平時(shí)是以芽孢的形式，也就是休眠狀態(tài)存在。當(dāng)人體受傷時(shí)，不及時(shí)正確地處理傷口，并且在傷口缺氧時(shí)，破傷風(fēng)梭狀桿菌（芽孢）就可能會(huì)侵入傷口，開(kāi)始發(fā)芽繁殖（稱滋養(yǎng)體），滋養(yǎng)體繼而分泌兩種外毒素——破傷風(fēng)溶血毒素和破傷風(fēng)痙攣毒素。其中，破傷風(fēng)痙攣毒素是引起破傷風(fēng)一系列臨床癥狀的最主要神經(jīng)毒素。這是目前已知最強(qiáng)的毒素，人體致死量是2.5ng/kg（ng即納克，1微克=1000納克）。

案例里的老王中招破傷風(fēng)，最主要的原因就是沒(méi)有及時(shí)正確處理傷口。及時(shí)規(guī)范處理傷口可以最大可能清除殘留細(xì)菌，消除形成缺氧及感染的環(huán)境，即使少量細(xì)菌留在傷口，人體也可以清除掉。

●破傷風(fēng)的潛伏期有多長(zhǎng)？

破傷風(fēng)的潛伏期有長(zhǎng)有短，短的2～3天，長(zhǎng)的可達(dá)3周，甚至幾個(gè)月（但大多數(shù)情況在30天之內(nèi)）。潛伏期長(zhǎng)短與病情的危重程度呈相關(guān)性，外傷處離中樞神經(jīng)越近，潛伏期越短，病情越重，反之，潛伏期長(zhǎng)，病情相對(duì)會(huì)輕些。通常7天內(nèi)發(fā)病病情嚴(yán)重，超過(guò)10天的相對(duì)要輕一些。

●出現(xiàn)這些癥狀，可能患上了破傷風(fēng)

有外傷史或感染化膿病灶史后，出現(xiàn)肌肉緊張，首先表現(xiàn)顏面、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛痙攣、張口不易、言語(yǔ)不清、吞咽不便等;牙關(guān)緊閉，張口困難等癥狀。

●破傷風(fēng)的正確預(yù)防

除了及時(shí)規(guī)范處理傷口，破傷風(fēng)預(yù)防還分為兩級(jí)一級(jí)預(yù)防，即主動(dòng)免疫，指接種含有破傷風(fēng)類(lèi)毒素的疫苗，使體內(nèi)產(chǎn)生長(zhǎng)期性免疫力，如百白破疫苗;二級(jí)預(yù)防，即被動(dòng)免疫，指受傷后通過(guò)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG），立即獲得短期免疫力。

目前，我國(guó)對(duì)成人的破傷風(fēng)預(yù)防以被動(dòng)免疫為主，也就是打破傷風(fēng)針。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）提供的數(shù)據(jù)，中國(guó)破傷風(fēng)抗毒素（TAT）每年用量約4000～5000萬(wàn)支，而破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）每年的批簽發(fā)數(shù)也從2014年的209萬(wàn)人份增加到2016年的377萬(wàn)人份。

●破傷風(fēng)針和破傷風(fēng)疫苗

很多人受傷后去醫(yī)院處理時(shí)，會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生打破傷風(fēng)針。但是，破傷風(fēng)針和破傷風(fēng)疫苗不是一回事。

破傷風(fēng)針是破傷風(fēng)被動(dòng)免疫的俗稱，常用的有兩種：破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）和破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）。注射后起中和體內(nèi)游離的破傷風(fēng)桿菌作用，但維持時(shí)間短。用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷患者。TAT能引起過(guò)敏反應(yīng)，所以在注射前必須先做過(guò)敏試驗(yàn)。

破傷風(fēng)疫苗是以破傷風(fēng)梭菌經(jīng)培養(yǎng)提取梭菌產(chǎn)物破傷風(fēng)痙攣毒素，并進(jìn)行毒性封閉脫毒，制得的破傷風(fēng)類(lèi)毒素作為抗原，注射于人體后，可產(chǎn)生相當(dāng)多的抗體。這種主動(dòng)免疫方式能主動(dòng)促使人體產(chǎn)生足夠的抗體，獲得足夠的免疫力。

1988年開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動(dòng)，所以1988年后出生的人群，出生后三、四、五月各打一針百白破，1歲半加強(qiáng)一針，6歲再打一針百破，打過(guò)此三次共5針的人，體內(nèi)產(chǎn)生足夠抗體，并形成記憶免疫，可維持至少10年，甚至可達(dá)30年，

因此，1988年前出生，特別是1978年前出生，并且沒(méi)注射過(guò)全程破傷風(fēng)疫苗的人，尤其是農(nóng)村的老人，更應(yīng)當(dāng)注意了。

破傷風(fēng)疫苗的注射通常前后共注射三次：首次肌肉注射0.5毫升，間隔一個(gè)月再注射0.5毫升，再間隔半年（7個(gè)月）再注射0.5毫升，三針后可獲得較為穩(wěn)定的基礎(chǔ)免疫力，這種免疫力可保持10年。以后每隔5年追加注射一次（0.5毫升），便能保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。進(jìn)行過(guò)主動(dòng)免疫的人群，以后萬(wàn)一受傷不需注射破傷風(fēng)針，只要注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗0.5毫升即可獲得足夠免疫力。

關(guān)于破傷風(fēng)針的誤區(qū)

誤區(qū)一：打了破傷風(fēng)針就不會(huì)得破傷風(fēng)

破傷風(fēng)針是單純外源的抗體，維持時(shí)間很短，只能維持幾天或幾個(gè)小時(shí)，但破傷風(fēng)的潛伏期可以是三周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，僅注射破傷風(fēng)抗毒素不能保證不得破傷風(fēng)。只有注射過(guò)三針疫苗，體內(nèi)產(chǎn)生足夠抗體，才能確保不得破傷風(fēng)。

誤區(qū)二：不管什么外傷都打破傷風(fēng)針或該打時(shí)不打

很多人只要到醫(yī)院處理外傷性傷口，都會(huì)主動(dòng)要求打破傷風(fēng)針，不管傷口情況。而某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、中耳炎等卻很少考慮到有破傷風(fēng)感染的可能。

罹患該類(lèi)損傷性疾病時(shí)，應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，同時(shí)要接種破傷風(fēng)類(lèi)毒素（即單價(jià)破傷風(fēng)疫苗），促使其產(chǎn)生長(zhǎng)期抗體，得益長(zhǎng)效保護(hù)。

誤區(qū)三：外傷24小時(shí)之內(nèi)打破傷風(fēng)針才有效

破傷風(fēng)潛伏期3天～數(shù)周。通常破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）效果可持續(xù)4～5天，破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）2周左右，應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡快使用（傷口臟，高風(fēng)險(xiǎn)的傷口、未注射過(guò)破傷風(fēng)疫苗的甚至可以一周后再打第二次），但只要未發(fā)病兩周內(nèi)應(yīng)用，都應(yīng)視為有預(yù)防作用。

要注意的是，對(duì)于部分潛伏期長(zhǎng)的患者，僅靠破傷風(fēng)抗毒素來(lái)預(yù)防是不現(xiàn)實(shí)的，需要考慮加強(qiáng)接種破傷風(fēng)疫苗來(lái)激活患者對(duì)破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫應(yīng)答機(jī)制。

●打過(guò)破傷風(fēng)疫苗的人，還會(huì)得破傷風(fēng)嗎？

這得看注射后的時(shí)間

★如果注射后的5年內(nèi)，體內(nèi)抗體充足，不用擔(dān)心破傷風(fēng);

★注射后5～10年，體內(nèi)有抗體，但水平會(huì)有所下降，不放心的患者（傷口深、污染重）可以考慮補(bǔ)打一針破傷風(fēng)疫苗;可以快速產(chǎn)生抗體，而避免破傷風(fēng)的發(fā)生;

★注射后10年以上者，體內(nèi)抗體水平較低，建議所有外傷處理傷口同時(shí)，要補(bǔ)打破傷風(fēng)疫苗。

*傷后接種劑次破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗，接種劑量為0.5毫升

**重新完成全程免疫，即在傷后第0天、個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種針破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗，每針接種劑量為0.5毫升

***一次性肌注破傷風(fēng)人免疫球蛋白250-500UI（國(guó)際單位）

王傳林主任表示：急診里經(jīng)常遇到外傷患者，其中破傷風(fēng)病人并不罕有，但是，廣大民眾包括很多醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)完全了解它，每次看到病人因“小”傷口花“大”價(jià)錢(qián)救命無(wú)助時(shí)，他就非常痛心。

王傳林主任表示，目前他已聯(lián)合了各學(xué)科多位專(zhuān)家，完成了《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)》，希望能幫助到更多人正確認(rèn)識(shí)破傷風(fēng)。