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氯硝西泮聯(lián)合舍曲林對AMI病人干預后抗MIRI的作用觀察

郎小娥，張冉，范春雨，胡曉東，李建中，吳金印，宋苗，薛曉燕，侯鑫，何瀟

目的觀察不伴有抑郁障礙(MD)的急性心肌梗死(AMI)病人采用氯硝西泮聯(lián)合舍曲林干預處理后抗心肌缺血再灌注損傷(MIRI)的作用。方法篩選和收集2015年7月—2017年5月入住我院心內(nèi)科和急診科已確診120例不伴有MD的AMI病人，隨機分為藥物干預組和對照組，各60例；從每組中隨機測定30例AMI病人血清兒茶酚胺(CA)濃度，包括腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NAD)和多巴胺(DOP)。給予常規(guī)AMI藥物治療基礎上，干預組在PCI術前或溶栓前及PCI術后或溶栓后6h均予服用1mg氯硝西泮片和25mg舍曲林片進行藥物干預處理。對照組給予常規(guī)AMI藥物治療。檢測納入的AMI病人血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血清CA水平和血細胞分析等。結果PCI術后或溶栓后干預組AMI病人的中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值(NLR)、hs-CRP、AD和NAD水平均顯著低于對照組(P<0.01)。結論氯硝西泮聯(lián)合舍曲林對不伴有MD的AMI病人干預處理后能減輕MIRI程度。

急性心肌梗死；抑郁；心肌缺血再灌注損傷；氯硝西泮；舍曲林

急性心肌梗死(AMI)是一種常見的心血管急癥[1]，其高昂的醫(yī)療費用和不良的預后給家庭和社會帶來沉重負擔。盡早開通梗死相關動脈是治療AMI的有效措施，梗死動脈的開通常引起MIRI，增加AMI病人的病死率，嚴重影響AMI病人的預后及生存質量。因此，尋找有效的心臟保護措施抵抗AMI后MIRI已成為臨床醫(yī)學急需解決的重大課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選和收集2015年7月—2017年5月入住山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)科和急診科已確診的120例不伴有抑郁障礙(MD)的AMI病人，隨機分為藥物干預組和對照組，各60例；每組中隨機測定30例AMI病人血清兒茶酚胺(CA)濃度。排除標準：左主干病變或冠脈多支多處嚴重狹窄等需進行冠脈旁路移植(CABG)治療者和合并焦慮障礙或抑郁障礙者。所有受試者均簽署知情同意書，且本研究方案獲得山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 藥物干預處理 給予常規(guī)AMI藥物治療基礎上，干預組在PCI術前或溶栓前及PCI術后或溶栓后6h均予服用1mg氯硝西泮片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每片2mg)和25mg舍曲林片(商品名：左洛復，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，每片50mg)進行藥物干預處理。對照組給予常規(guī)AMI藥物治療。

1.3 指標檢測 分別在PCI術前或溶栓前和PCI術后或溶栓后次日抽取空腹靜脈血，測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血清CA濃度和血細胞分析等，并計算中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值(NLR)。

2 結 果

2.1 兩組AMI病人一般資料比較(見表1)

表1 兩組AMI病人一般資料比較

2.2 兩組AMI病人血清hs-CRP水平比較PCI術前或溶栓前兩組AMI病人血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術后或溶栓后對照組AMI病人的血清hs-CRP水平較PCI術前或溶栓前明顯升高(P<0.01)；干預組AMI病人血清hs-CRP水平與PCI術前或溶栓前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCI術后或溶栓后干預組AMI病人血清hs-CRP水平顯著低于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組AMI病人血清hs-CRP水平比較 mg/L

2.3 兩組AMI病人NLR值比較PCI術前或溶栓前兩組AMI病人NLR值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術后或溶栓后對照組AMI病人NLR值較PCI術前或溶栓前明顯升高(P<0.01)；干預組AMI病人NLR值與PCI術前或溶栓前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCI術后或溶栓后干預組AMI病人的NLR值顯著低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組AMI病人NLR值比較

2.4 兩組AMI病人血清腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NAD)和多巴胺(DOP)水平比較PCI術前或溶栓前兩組AMI病人血清AD、NAD和DOP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術后或溶栓后對照組AMI病人血清NAD水平較PCI術前或溶栓前明顯升高(P<0.01)；AD水平較PCI術前或溶栓前升高(P<0.05)，血清DOP水平較PCI術前或溶栓前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI術后或溶栓后干預組AMI病人血清AD、NAD水平顯著低于對照組(P<0.01)，兩組血清DOP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組AMI病人血清AD、NAD和DOP水平比較 pg/mL

3 討 論

有研究表明，CA能引起病變冠脈痙攣和誘發(fā)室速、室顫，并對心肌細胞具有直接損傷作用[2-3]。舍曲林可提高突觸間隙5-HT濃度，高水平5-HT可與腦內(nèi)5-HT1A受體結合，增強中樞性交感神經(jīng)阻滯作用[4]，減少CA釋放，氯硝西泮可抑制交感神經(jīng)活性，減少CA釋放[5]，降低心率，減少心肌耗氧量，并能迅速緩解AMI病人伴發(fā)的極度焦慮和瀕死恐懼感，降低交感神經(jīng)活性過度增高導致交感風暴的危險性，減輕MIRI發(fā)生的程度和降低心源性猝死的發(fā)生率。本研究顯示，PCI術后或溶栓后干預組AMI病人的血清AD、NAD水平均低于對照組，表明氯硝西泮聯(lián)合舍曲林對AMI病人干預處理能減少PCI術后或溶栓后AMI病人體內(nèi)CA釋放，由此推斷該干預處理可減少MIRI導致的惡性室性心律失常和心源性猝死等心血管不良事件發(fā)生率。

hs-CRP是肝細胞合成的急性期反應蛋白，具有炎性反應介導作用。Nijmeijer等[6]發(fā)現(xiàn)，hs-CRP參與AMI的發(fā)生、發(fā)展過程。有研究表明，舍曲林具有免疫調(diào)節(jié)機制，表現(xiàn)為降低CRP水平等作用[7]，而AMI病人血清CRP水平升高與心肌梗死面積相關[8]，CRP水平降低可反映心肌梗死面積減少，間接提示舍曲林具有心臟保護作用。這與本研究結果相符。

由白細胞和血管內(nèi)皮細胞相互作用引起和放大的急性炎癥反應是導致MIRI的重要因素[9]，激活的中性粒細胞釋放大量的氧自由基和蛋白水解酶，導致心肌細胞膜損害[10]。缺血心肌再灌注時增多的中性粒細胞可造成冠狀動脈微循環(huán)毛細血管栓塞，造成無復流、梗死區(qū)域擴大、室性心律失常甚至心力衰竭[11]。本研究使用氯硝西泮聯(lián)合舍曲林對AMI病人進行干預處理后，其血清NLR值顯著低于未干預處理的AMI病人，提示兩藥聯(lián)合使用對AMI病人干預處理可能通過某種機制阻滯白細胞向缺血心肌聚集，降低炎癥反應的嚴重程度，減少炎性反應物對心肌細胞的損害，進而實現(xiàn)心肌保護。鈣超載是MIRI發(fā)生的重要機制之一[12]，而舍曲林可部分阻滯L型鈣通道[13]，降低心肌細胞內(nèi)鈣離子水平，減少再灌注時心肌細胞損傷的程度。

本研究對象為不伴有MD的AMI個體，研究思路及實驗條件區(qū)別傳統(tǒng)類似研究中MD的限制。本研究并非將氯硝西泮與舍曲林作為傳統(tǒng)意義上的抗焦慮抗抑郁藥物，將藥物干預處理對心臟的積極作用作為附帶效應，而是將此兩種藥物當作獨立的具有心臟保護意義的藥物研究，完全獨立于焦慮障礙或抑郁障礙的背景。這一思想在同類研究中具有獨創(chuàng)性與突破性，為減輕AMI病人PCI術后或溶栓后MIRI的程度提供新的治療思路。

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R542.2 R256.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.024

1672-1349(2017)23-3024-03

山西省科技攻關項目資助(No.20150313013-6)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)，E-maillangxiaoe@126.com

信息：郎小娥，張冉，范春雨，等.氯硝西泮聯(lián)合舍曲林對AMI病人干預后抗MIRI的作用觀察J.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(23)：3024-3026.

2017-10-24)

(本文編輯 薛妮)