李藝 黃星 郭皓 谷方曉 郝新光 左強(qiáng) 申福定 梁杰

[摘要]目的：探討彩超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形的可行性，并評(píng)價(jià)其近期臨床療效及安全性。方法：選取筆者醫(yī)院整形外科確診為靜脈畸形的患者47例，依據(jù)術(shù)中彩超和影像學(xué)復(fù)查病灶消退情況以及病灶顏色、大小的改善程度，采用彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射栓塞治療方案，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分析彩超引導(dǎo)下聚桂醇治療靜脈畸形的有效性及安全性。結(jié)果：47例患者經(jīng)彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射栓塞治療共78次，治愈39例，基本治愈5例，有效3例，無(wú)效0例，不良反應(yīng)包括局部皮溫升高、疼痛腫脹、皮膚瘀斑，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)用彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射治療靜脈畸形安全有效，簡(jiǎn)單易行，適合臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]靜脈畸形；聚桂醇；彩超引導(dǎo)；泡沫硬化劑；硬化治療

[中圖分類號(hào)]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）10-0030-04

Abstract： Objective To investigate the feasibility of ultrasound guided scleortherapy with Lauromacrogol foam and evaluate the short-term efficacy and safety in the treatment of venous malformation. Methods 47 venous malformations patients were treated with Lauromacrogol foam sclerosing agent under ultrasound guidance. The effect was respectively evaluated depending on the basis of the result of color doppler sonography during the treatment， imaging review of lesions fading condition and the improvement of clinical symptoms，and we also assessed the safety and superiority of percutaneous ultrasound-guided Lauromacrogol sclerotherapy. Results There were 78 times in the treatment of direct percutaneous lauromacrogol foam sclerosing agent injection for 47 patients in total. The results were excellent in 39cases， good in 5 cases， valid in 3 cases and there was no case was invalid. Side effects included the changes of local skin temperature， postoperative pain，swelling and ecchymoses.47 patients had no serious postoperative complications. Conclusion Percutaneous ultrasound-guided Lauromacrogol sclerotherapy is a less-invasive， effective and convenient method， it provides a new and alternative way and is expected to be one of the most important treatments for venous malformations.

Key words： venous malformation； lauromacrogol； ultrasound guide； sclerosing agent； scleortherapy

靜脈畸形（Venous Malformation，VM）是人體最常見的先天性血管畸形，男女發(fā)病率相等，可發(fā)生于身體任何部位，出生時(shí)表現(xiàn)不明顯，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增大，且不能自行消退。早期的局部病灶可無(wú)癥狀，或單純表現(xiàn)為淺表靜脈擴(kuò)張，如果腫物壓迫周圍重要器官，可引起各種不同癥狀，如：局部疼痛、肢體腫脹甚至功能障礙[1]。常見的治療方法有手術(shù)切除、硬化劑栓塞等，近年來(lái)，多項(xiàng)研究報(bào)道聚桂醇治療靜脈畸形療效肯定且并發(fā)癥少[2-4]。本研究旨在探討彩超引導(dǎo)下聚桂醇硬化栓塞治療靜脈畸形的可行性，并評(píng)價(jià)其安全性及臨床近期療效。

1 資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年9月-2017年11月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科確診為靜脈畸形的47例患者，年齡6月～64歲，中位年齡32歲，男17例，女30例，發(fā)病部位：頭面部12例，軀干部4例，會(huì)陰部臀部5例，四肢部位26例，其中3例患者曾行手術(shù)切除，切除不凈或術(shù)后復(fù)發(fā)，其余病例均為初診。病灶大小為0.8cm×1cm×0.8cm～23cm×6cm×4.9cm，根據(jù)病史、臨床體征、彩超及MRI檢查診斷。該項(xiàng)研究的患者或其監(jiān)護(hù)人在治療前對(duì)研究目的、方法、過(guò)程及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)均知情，并簽署手術(shù)同意書和臨床研究知情同意書。所有病例治療前均常規(guī)檢查心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，若病灶較大，位置特殊，則除彩超和MRI檢查外，加做CT和（或）CTA（三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影）檢查，必要時(shí)行DSA （數(shù)字減影血管造影），了解靜脈畸形所處位置、侵及范圍、與周圍組織關(guān)系、血液回流快慢、是否影響機(jī)體功能甚至危及生命。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺部疾病、肝腎功能嚴(yán)重受損、凝血功能障礙以及發(fā)熱患者。

1.2 治療方法：術(shù)中常規(guī)給予患者心電監(jiān)護(hù)及血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，開放靜脈通道。根據(jù)病灶部位選取體位，根據(jù)患者耐受情況及接受度選擇靜脈麻醉和（或）硬膜外麻醉或局部麻醉，常規(guī)碘伏消毒鋪巾后行彩超定位，配置泡沫硬化劑，現(xiàn)配現(xiàn)用。在彩超定位下，經(jīng)病灶邊緣正常組織沿切線方向刺入皮下，皮下潛行一段距離后，折轉(zhuǎn)角度刺入病灶中心位置，若病灶深在，使用穿刺導(dǎo)向器輔助穿刺，穿刺成功后可見回血，均勻推注藥物，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)彩超見泡沫影逐漸充盈至整個(gè)畸形管腔（見圖1～4），此時(shí)穿刺針不見回血，泡沫硬化劑注射阻力較大，藥物用量不超過(guò)病灶體積的一半，拔針后穿刺點(diǎn)壓迫3～5min。行靜脈超聲造影，彩超可見原病灶范圍內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，表示達(dá)到治療效果。1%聚桂醇注射液?jiǎn)未沃委煹淖畲罅繛?ml（配比成泡沫硬化劑40ml）。用無(wú)菌敷料及彈力繃帶包扎，包扎范圍大于病灶上下5cm。術(shù)后禁止患者劇烈運(yùn)動(dòng)，觀察病變體積變化、術(shù)區(qū)體表顏色、局部皮膚溫度等情況，及時(shí)對(duì)癥處理。注射后1個(gè)月復(fù)診，若病變?nèi)圆糠謿埓妫蓴M定下一次注射治療，根據(jù)患者病情變化及患者及其家屬滿意度決定治療次數(shù)。

1.3 療效評(píng)定：采用Achauer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，將脈管性疾病的臨床效果分四級(jí)：Ⅰ級(jí)（差）：瘤體縮小0～25%，癥狀體征保持不變或瘤體繼續(xù)增大；Ⅱ級(jí)（中等）：瘤體縮小26%～50%，囊性感基本消失，皮膚色澤接近于正?；蛴休p度色素沉著，無(wú)功能障礙，但外觀尚未恢復(fù)正常；Ⅲ級(jí)（好）：瘤體縮小51%～75%，術(shù)后隨訪2個(gè)月～1年可能部分區(qū)域復(fù)發(fā)，尚需治療；Ⅳ級(jí)（治愈）：瘤體縮小76%～100%，組織硬化或?qū)嶓w化，體位實(shí)驗(yàn)陰性，無(wú)血管雜音，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果：按方案治療后3個(gè)月行彩超復(fù)查，采用術(shù)前檢查時(shí)使用的同一臺(tái)超聲診斷儀，同一位彩超醫(yī)師進(jìn)行操作，并結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)療效發(fā)現(xiàn)，47例患者中療效達(dá)到Ⅳ級(jí)（治愈）和Ⅲ級(jí)（好）共有44例（93.6%），Ⅱ級(jí)（中等）3例（6.4%），Ⅰ級(jí)（差）0例（0%）。治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪患者未出現(xiàn)病情反復(fù)。

2.2 并發(fā)癥：本組患者中術(shù)后出現(xiàn)偶發(fā)嗆咳3例，與少量氣體入血有關(guān)，術(shù)后第1天復(fù)查胸片均未見明顯異常；出現(xiàn)局部皮溫略升高者5例，可逐漸自行恢復(fù)；出現(xiàn)局部輕度腫脹、輕度瘀青者8例，經(jīng)適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后1～2周均完全改善。未見其他術(shù)后并發(fā)癥。

3 典型病例

病例1：患者，女，26歲，主訴：發(fā)現(xiàn)左上肢多處腫物并逐漸增大3月余。診斷：左大魚際肌、前臂、上臂靜脈畸形。治療經(jīng)過(guò)：行2次彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射栓塞治療。圖5B及圖5D為2次治療后1個(gè)月，病灶基本消失（見圖5～6）。

病例2：患者，女，2歲。主訴：出生時(shí)發(fā)現(xiàn)左手肘部腫物，范圍逐漸增大至左上臂和左肩，哭鬧時(shí)腫物增大尤其明顯。診斷：左上肢靜脈畸形。治療經(jīng)過(guò)：行4次彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射栓塞治療。治療4次后1個(gè)月，病情明顯改善。見圖6。

4 討論

靜脈畸形是靜脈異常發(fā)育產(chǎn)生的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形，好發(fā)部位為頭、頸、頜面部，生長(zhǎng)速度基本與身體生長(zhǎng)同步。運(yùn)動(dòng)后或哭鬧至血壓升高或用止血帶阻塞靜脈流出道時(shí)，管腔內(nèi)血容量突然增大，可壓迫肌肉或神經(jīng)造成沉重感或局部疼痛，低垂位、創(chuàng)傷、感染或激素水平改變也會(huì)造成病灶體積增大，甚至引發(fā)功能障礙[5-9]。

脈管畸形不是腫瘤性質(zhì)的疾病，其治療目的是改善外形和功能，隨著人們對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，治療已從傳統(tǒng)的單純模式向治療兼美容模式轉(zhuǎn)變[10]，現(xiàn)今血管內(nèi)硬化治療（Intravascular sclerotherapy）已成為靜脈畸形的主流治療方法[11]。對(duì)于彌散型或者范圍巨大的、與正常組織界限不清的靜脈畸形，僅靠手術(shù)治療容易導(dǎo)致大出血、損傷神經(jīng)、加重畸形和病變復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。其他非手術(shù)治療方法如介入栓塞、電化學(xué)治療、激光、冷凍治療、放射性同位素貼敷、銅針留置術(shù)、高頻電凝、尿素注射等因治療風(fēng)險(xiǎn)大，適應(yīng)證范圍窄，容易造成難控制的并發(fā)癥，因此這些治療方法尚無(wú)法形成醫(yī)學(xué)意義上的推廣及共識(shí)或作為推薦治療[12]。血管內(nèi)硬化治療是通過(guò)硬化劑注射誘發(fā)病變管腔內(nèi)栓子形成，達(dá)到阻塞畸形病灶的目的，臨床上治療靜脈畸形的硬化劑主要有無(wú)水乙醇（Absolute ethanol）、平陽(yáng)霉素（Pingyangmycin）和聚桂醇（Lauromacrogol），無(wú)水乙醇的強(qiáng)烈侵蝕作用限制了無(wú)水乙醇臨床上的推廣應(yīng)用[13]，平陽(yáng)霉素可引起發(fā)熱、消化道不適、局部軟組織腫脹、局部破潰壞死等，若長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生肺毒性及組織發(fā)育不良和缺損，偶可引起過(guò)敏反應(yīng)。液體硬化劑進(jìn)入管腔后立即流走，因此藥物發(fā)揮作用的時(shí)間有限，聚桂醇泡沫硬化劑流動(dòng)慢，與血管壁接觸面積較大，可避免被血液稀釋，在保證療效的基礎(chǔ)上藥量變少，成為靜脈畸形主要的血管內(nèi)治療藥物，泡沫硬化治療的優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)，不易損傷重要血管、神經(jīng)、腺體、肌肉等組織；②操作簡(jiǎn)便、安全；③治愈率高、復(fù)發(fā)率低；④不易產(chǎn)生瘢痕及色素沉著。聚桂醇為醚類化合物，起初被用作局部麻醉，可以有效減輕患者術(shù)中及術(shù)后疼痛感，增加了患者的耐受性[14]。

聚桂醇化學(xué)名為聚氧乙烯月桂醇醚，是將聚二乙醇單十二醚溶于注射用水和乙醇，配比成的10mg/ml的無(wú)色澄明液體，除治療脈管疾病外，還可用于下肢靜脈曲張、囊腫、內(nèi)痔的治療。治療原理是藥物泡沫注入病變血管，促進(jìn)血液中蛋白凝固，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血栓形成、血管栓塞并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，還可使病變范圍內(nèi)及其周圍結(jié)締組織增生與機(jī)化，進(jìn)一步壓迫閉塞血管使病灶萎縮，最終纖維化條索代替病理性血管，導(dǎo)致病灶消退。注射后1周組織壞死，術(shù)后10d肉芽組織形成，3～4周后形成致密的纖維組織，單次給藥后藥物的作用時(shí)間大于等于2周[15-16]，短期內(nèi)追加藥量不會(huì)提高療效，因此臨床上隔2～4周注射一次。在注射過(guò)程中應(yīng)避免異位血栓形成，肢體的血運(yùn)變化及局部創(chuàng)口的血運(yùn)情況要密切觀察。一次大劑量注射不會(huì)增加聚桂醇療效，相反甚至可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此小劑量分點(diǎn)、分次注射可使不良反應(yīng)發(fā)生率降到最低，配合彩超引導(dǎo)并監(jiān)測(cè)治療過(guò)程，可在微創(chuàng)安全的前提下保證治療效果。

彩超應(yīng)用于硬化治療的穿刺引導(dǎo)，能確定病變方位和供血特點(diǎn)，具有靶向性；使栓塞部位準(zhǔn)確，更好掌握藥物劑量和注射速度，大大減少了治療風(fēng)險(xiǎn)，具有安全性。對(duì)于多次治療后殘余的分散血竇，彩超的穿刺導(dǎo)向功能可以清晰顯示靶標(biāo)及相鄰結(jié)構(gòu)，較DSA相比無(wú)放射性，可反復(fù)操作。判斷注射點(diǎn)不在動(dòng)脈內(nèi)，是安全治療的核心，采用彩超引導(dǎo)穿刺，可輔助多普勒血流頻譜判斷動(dòng)靜脈，并能在穿刺過(guò)程中監(jiān)視穿刺針針體的行進(jìn)方向和針尖抵達(dá)的深度，降低注入正常組織的幾率，很大程度上避免了其他盲目或半盲目情況下進(jìn)行操作的意外損傷[17]。硬化治療完成后畸形管腔無(wú)血流頻譜，進(jìn)行靜脈超聲造影，見造影劑在原病灶范圍內(nèi)不顯影即達(dá)到治療效果，并可發(fā)現(xiàn)有無(wú)遺漏的畸形管腔，便于療效評(píng)估，還能防止過(guò)度栓塞導(dǎo)致的局部組織缺血，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

本研究注射治療共78次，總體治療有效率99%，現(xiàn)好轉(zhuǎn)患者仍在隨訪及治療中。聚桂醇治療有出現(xiàn)瘢痕、栓塞后組織腫脹、局部疼痛、破潰繼發(fā)感染、組織出血壞死等并發(fā)癥可能，但本研究中并未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥?？梢姡捎貌食龑?dǎo)下分次序貫治療可使治療溫和、可控，避免了一次性大量使用聚桂醇引起病灶過(guò)分硬化帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下1%聚桂醇注射結(jié)合小劑量分次注射栓塞治療靜脈畸形使治療更精準(zhǔn)、高效、微創(chuàng)，并且該治療操作簡(jiǎn)便、成本較低、可反復(fù)操作、能較好地維護(hù)外觀及功能，患者接受度和滿意度高，還可用于輔助治療，符合靜脈畸形治療的發(fā)展趨勢(shì)。

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[收稿日期]2018-03-20 [修回日期]2018-06-25

編輯/李陽(yáng)利