牛軍州 周楊洋 詹俊 劉永洪

[摘要]目的：探討應(yīng)用埋線加固面部韌帶改善中面部松弛下垂的作用。方法：明確中面部顴弓韌帶、頰上頜韌帶、下頜韌帶、頸闊肌耳韌帶以及咬肌皮膚韌帶的解剖位置，從韌帶根部至真皮層多層次置入平滑線，固定和加強(qiáng)韌帶。結(jié)果：本組共30例患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)平滑線置入可加強(qiáng)韌帶支撐作用，使中面部松弛下垂?fàn)顩r得到改善，治療恢復(fù)期短、并發(fā)癥少、皮膚平整，表情自然。結(jié)論：置入平滑線固定和加強(qiáng)中面部韌帶改善中面部松弛下垂是一種有效易行的治療方式。

[關(guān)鍵詞]埋線；加固；韌帶；中面部；松弛下垂

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）10-0013-04

Abstract： Objective To evaluate the improvement effect of middle face ptosis by implanting smooth threads in the position of ligaments. Methods After definiting the anatomical position of the zygomatic ligament、the buccal maxillary ligament，the mandibular ligament，the platysma-auricular ligament and the masseteric ligament，the smooth threads were implanted in the right position of the ligaments from bottom to top to reinforce those ligaments. Results 30 cases with middle face ptosis were treated successfully and followed-up observation for at least six months. Short convalescence， sustained aesthetic results， smooth facial skin and natural facial expressions were observed in follow-up period. The middle face ptosis was improved greatly by fixing and strengthening ligaments with implanting smooth threads in the position of ligaments. Conclusion Implanting the smooth threads to fix and strengthen those ligaments，it could effectively improve the middle face ptosis with stable effects and less complications，which is worth to be spread.

Key words： implanted threads； strengthen； ligament； middle face； ptosis

隨著年齡的增長，人們的面部會(huì)出現(xiàn)老化跡象，包括皮膚老化、皺紋出現(xiàn)、軟組織的萎縮和松弛下垂。皮膚老化主要表現(xiàn)為真皮致密結(jié)締組織成分膠原纖維及彈力纖維的減少。面部老化發(fā)生在多個(gè)層次，包括皮膚、脂肪、肌肉和骨骼，值得我們關(guān)注的是分布于面部軟組織之間，將軟組織和深層骨組織聯(lián)系在一起的韌帶組織也同樣發(fā)生著老化和松弛。自2017年9月-2018年5月，筆者應(yīng)用平滑線改善患者皮膚質(zhì)地，同時(shí)在中面部韌帶部位埋置平滑線，固定和加強(qiáng)韌帶改善中面部松弛下垂，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院接受治療患者共30例，均為女性，年齡28～50歲，平均36.5歲。所有患者表現(xiàn)為輕中度中面部皮膚下垂，有不同程度的鼻唇溝木偶紋，近1年均未接受過聲光電儀器緊致皮膚治療和面部除皺手術(shù)治療。置入線選擇翊品可吸收線材（廣州遠(yuǎn)宸醫(yī)療科技服務(wù)有限公司）6-0平滑線，線長25mm、38mm，聚左旋乳酸（PLLA）和聚己內(nèi)酯（PCL）材質(zhì)，針體為29G銳針。

1.2 方法：首先進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)。患者采取坐位，平視前方，評(píng)估中面部松弛下垂程度和范圍，明確韌帶位置，判斷松弛程度，設(shè)計(jì)埋線的部位和數(shù)量分布情況。與患者溝通治療方案，并向其交代可能達(dá)到的治療效果和發(fā)生的不良反應(yīng)，如瘀青和腫脹。拍攝正位、45°側(cè)位和90°側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)照片。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌單，進(jìn)行中面部神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉，麻藥用1.0%利多卡因注射液加1：200 000腎上腺素，麻醉5min，待麻藥充分發(fā)揮作用后開始進(jìn)行埋線操作。埋線時(shí)針尖斜面向上，破皮時(shí)針尖和皮膚垂直或成較大角度，破皮進(jìn)入預(yù)定深度后改為水平行針，行針過程中通過觀察水平抬起針體挑起皮膚的情況和配合手指感受針體深度判斷行針層次。到達(dá)止針位置后暫不拔針繼續(xù)進(jìn)行另外一根線的穿刺埋置，批次埋置后再批次拔針。拔針前旋轉(zhuǎn)針柄兩圈，拔針后及時(shí)按壓5min左右，以減少瘀青和腫脹。于中面部的真皮深層、皮下淺層處平行排列或成井字形交叉排列置入平滑線，每側(cè)埋置30根；于顴弓韌帶、頰上頜韌帶、下頜韌帶等真性韌帶處真皮深層、皮下深層和骨膜淺層置入3層，顴弓韌帶和下頜韌帶處置入方向平行于韌帶，頰上頜韌帶處由顴弓韌帶處進(jìn)針且垂直于頰上頜韌帶；于頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶等假性韌帶處真皮深層、皮下深層置入2層，與韌帶走行方向斜向交叉向上，每側(cè)韌帶處埋線40根。平滑線埋置方向見圖1。

埋線操作后給予患者無菌面膜敷面，疼痛灼熱明顯者同時(shí)給予冷敷，囑24h后再使用清水潔面，3d內(nèi)涂抹修復(fù)類產(chǎn)品，禁用潔面產(chǎn)品。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)鼻唇溝木偶紋和面頰部皮膚松弛下垂改善情況評(píng)定：①優(yōu)：鼻唇溝木偶紋較治療前明顯改善，皮膚松弛明顯改善；②良：鼻唇溝木偶紋較治療前有所改善，皮膚松弛有所改善；③一般：鼻唇溝木偶紋較治療前稍微改善，皮膚松弛少許改善；④無效：鼻唇溝木偶紋較治療前無改善，皮膚松弛少許改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效判定：30例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，效果優(yōu)18例，良9例，一般3例，無效0例，整體效果穩(wěn)定。術(shù)后輕度腫脹疼痛一般持續(xù)3d即顯著消退，其中有6例患者發(fā)生點(diǎn)狀瘀青，持續(xù)7～10d。術(shù)前服用云南白藥保險(xiǎn)子可有效減少瘀青的發(fā)生幾率，瘀青發(fā)生后給于強(qiáng)脈沖光低能量照射可明顯加速瘀青消退。

2.2 典型病例

病例1：某女，36歲，自述30歲開始雙側(cè)面頰出現(xiàn)松弛下垂，隨年齡增長松弛程度逐漸加重，鼻唇溝木偶紋亦漸明顯，“蘋果肌”低平，面容顯得疲憊無神采。設(shè)計(jì)針對(duì)皮膚質(zhì)地行淺層平鋪埋線和針對(duì)韌帶部位行淺、中、深3層埋線的治療方案。消毒后，給予神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉，按方法中描述的步驟實(shí)施治療。術(shù)中半臉對(duì)照可觀察到松弛下垂的中面部得到明顯提升，法令紋木偶紋變淺，“蘋果肌”重心亦有所提升。術(shù)后患者無明顯瘀青發(fā)生，出現(xiàn)輕微腫脹疼痛，輕度腫脹疼痛僅持續(xù)3d，不影響正常工作生活。腫脹消退后，與術(shù)前對(duì)比中面部僅有輕度提升效果，面部表情自然。術(shù)后觀察1個(gè)月，中面部提升效果較明顯，持續(xù)觀察，中面部提升效果隨時(shí)間延長更加明顯，整體正面觀可見面頰較前收緊，法令紋木偶紋變淺，側(cè)面觀可見法令紋木偶紋處堆積組織減少，下頜緣較治療前清晰，膚質(zhì)改善明顯，膚色較術(shù)前明亮。術(shù)前術(shù)后對(duì)比效果見圖2。

病例2：某女性，32歲，自述2年前雙側(cè)面頰出現(xiàn)較明顯松弛伴下垂，漸加重，淚溝、鼻唇溝、木偶紋亦漸明顯，“蘋果肌”低平，面容略顯疲憊。治療方案為中面部皮膚、韌帶以及淚溝部位同時(shí)埋線治療，治療過程和術(shù)后反應(yīng)同上述案例1。術(shù)后持續(xù)觀察6個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月患者面部可觀察到較明顯的提升效果，持續(xù)觀察顯示面部提升效果隨時(shí)間延長更加明顯，術(shù)后6個(gè)月整體正面觀可見面頰較前明顯收緊，淚溝、法令紋、木偶紋變淺，側(cè)面可見下頜緣較清晰，膚質(zhì)、膚色改善亦較明顯。術(shù)前術(shù)后對(duì)比效果見圖3。

3 討論

面部支持韌帶是走行于面部軟組織之間并將軟組織與其深層骨組織聯(lián)系在一起的纖維結(jié)締組織復(fù)合物。面部支持韌帶與手指的Grayson韌帶和Creland韌帶的功能相似，是皮膚和淺表肌腱膜系統(tǒng)（Superficial Muscular Aponeurotic System，SMAS）與周圍組織結(jié)構(gòu)的固定裝置。Furnas[1]首次提出了面部支持韌帶并詳細(xì)描述了顴弓韌帶、下頜韌帶、頸闊肌耳韌帶和頸闊肌皮膚前韌帶，分為真性韌帶和假性韌帶。真性支持韌帶起于骨膜止于皮膚，主要包括：眶韌帶、顴弓韌帶、頰上頜韌帶上頜部、下頜韌帶等，是維系皮膚與重要骨縫界面骨膜之間的聯(lián)系。假性支持韌帶起于深筋膜止于皮膚，主要包括頸闊肌耳韌帶、頸闊肌皮韌帶、腮腺筋膜皮韌帶、頰上頜韌帶頰部、咬肌皮膚韌帶等，維系各筋膜層之間的聯(lián)系[2]。面部支持韌帶支撐固定面部軟組織于正常的解剖位置，以抵抗重力牽拉[3]。

面部衰老的兩大解剖學(xué)因素是皮下組織深部的真性、假性支持韌帶和筋膜系統(tǒng)。面部老化不僅僅表現(xiàn)為淺層皮膚的松弛，同時(shí)也存在著面部軟組織解剖位置的下移。其原因之一是由于支持韌帶變薄松弛所致。如顴弓韌帶變薄松弛后顴部軟組織下移，向鼻旁堆積形成深陷的鼻唇溝；下頜韌帶變薄松弛后下頜部軟組織下移，出現(xiàn)重頜；咬肌皮膚韌帶松弛后頰部軟組織下沉，出現(xiàn)“羊腮”?？傊娌恐С猪g帶的作用一旦減弱，面部脂肪將下降至淺筋膜和深筋膜中間，便會(huì)出現(xiàn)面部老化的特征性體征[4]。面部支持韌帶在面部年輕化治療的面部除皺術(shù)、中面部松垂提升術(shù)[5]、眼袋整形[6]中的作用是毋庸置疑的。對(duì)于微整形方面例如透明質(zhì)酸填充注射也提供了重要的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)支持[7]，提高了治療的安全性。一些透明質(zhì)酸例如瑞藍(lán)的Truelift注射方法也都強(qiáng)調(diào)了對(duì)面部支持韌帶的支撐。因此，對(duì)于面部支持韌帶的研究就顯得十分重要[8]。

面部支持韌帶的解剖學(xué)意義及在面部年輕化手術(shù)中的重要性已經(jīng)得到了足夠的重視，基本概念和理論趨于完善，對(duì)于其生物力學(xué)的研究也已經(jīng)開展，熟悉面部支持韌帶的解剖不僅可以減少組織損傷及術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也為各種面部年輕化術(shù)式改良帶來啟發(fā)[9]。除皺手術(shù)中為了達(dá)到松解的目的需要剪斷某些韌帶，同時(shí)也去除了韌帶的“固定、連結(jié)作用”。王志軍[10]推斷理論上剪斷韌帶術(shù)后遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位的松垂，為了防止松垂的發(fā)生，術(shù)中淺側(cè)端需要被重新固定在適當(dāng)位置。這提示我們，在還未達(dá)到重度面部松弛下垂的情況下，可以通過固定和加強(qiáng)韌帶的方法實(shí)現(xiàn)面部提升。

可吸收線材置入各層軟組織中后，利用線材的提拉和力學(xué)平均分配作用，將松垂的面部組織復(fù)位收緊、提升，對(duì)抗、矯正松弛下垂的軟組織，并且促進(jìn)膠原蛋白新生，最后線材被動(dòng)性吸收，線材埋置位置形成新的支持韌帶維持張力，持續(xù)發(fā)揮矯正下垂、撫平皺紋、改善膚質(zhì)和預(yù)防衰老的作用。正因?yàn)榫€材可被動(dòng)性吸收，軟組織內(nèi)膠原蛋白可替代性生產(chǎn)新的纖維組織，因此面部提升緊致效果可以持續(xù)較長時(shí)間，并且軟組織內(nèi)不會(huì)遺留異物。聚對(duì)二氧環(huán)己酮（PPDO）線相比傳統(tǒng)可吸收手術(shù)縫線有如下優(yōu)勢(shì)：炎性反應(yīng)較弱，并且可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原和蛋白多糖的表達(dá)。在完全可吸收的前提下，線材維持越久，面部提升緊致效果越好。相對(duì)于降解時(shí)間為6個(gè)月的PPDO，PLLA和PCL降解時(shí)間為2～3年，且PCL常被作為長期藥物控釋載體，PCL線材更加柔軟順滑。

埋線治療中對(duì)于面部韌帶的認(rèn)識(shí)到臨床應(yīng)用經(jīng)歷了否定之否定的過程。最初由于認(rèn)識(shí)到韌帶不僅堅(jiān)韌，穿之極易產(chǎn)生難以糾正的凹陷，而且其中包含較為固定和粗大的血管，因此在操作中應(yīng)盡量避開韌帶。但是事實(shí)上，韌帶從上到下，從左到右分布很廣，想避開很難。如若刻意避開韌帶，就要減少線的埋置數(shù)量，會(huì)影響最終治療效果。石冰[11]經(jīng)過大量病例操作發(fā)現(xiàn)，局部明顯的凹陷是可以避免的，而且只有經(jīng)過韌帶的穿刺提拉，效果才是確切的。韌帶和深筋膜無疑是懸浮固定的重要結(jié)構(gòu)，例如顴弓韌帶、眶外側(cè)韌帶或增厚區(qū)、頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、以及顳肌筋膜等，便于埋線的走行指引與固定。

中面部的皮下組織和筋膜交織為復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并通過三個(gè)關(guān)鍵的真性支持韌帶固定于顱骨的骨膜。覆蓋口腔中空的頰部組織，主要通過三個(gè)位于關(guān)鍵位置的假性支持韌帶獲得支持，這些假性支持韌帶將面部淺深筋膜聯(lián)系起來[2]。中面部的軟組織可以被看做通過四個(gè)主要的支撐點(diǎn)（顴弓韌帶、頰上頜韌帶、下頜韌帶和頸闊肌耳韌帶）懸掛于顱骨骨膜的蹦床，軟組織如同蹦床的床面，其中咬肌皮膚韌帶縱向穿過蹦床的床面。伴隨面部老化，蹦床支撐部位的韌帶也逐漸變薄松弛脆弱，蹦床床面的皮膚組織和咬肌皮膚韌帶也發(fā)生同樣的變化[2]。

根據(jù)面部支持韌帶對(duì)于面部軟組織的重要支撐作用，結(jié)合中面部軟組織蹦床樣的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在韌帶只是出現(xiàn)輕中度變薄松弛下垂的情況，通過針對(duì)韌帶自身的固定和加強(qiáng)甚至于促進(jìn)韌帶新生，維持和加強(qiáng)韌帶對(duì)于面部軟組織的支撐作用，對(duì)于不愿意接受手術(shù)治療的患者有積極的意義。

根據(jù)筆者觀察，面部提升效果一般在治療1個(gè)月后開始顯現(xiàn)，3～6個(gè)月效果仍在持續(xù)加強(qiáng)。埋線治療要求微創(chuàng)、自然、持久，這個(gè)小針細(xì)線對(duì)皮膚和韌帶年輕化治療的創(chuàng)面類似于1次微針治療，恢復(fù)期只需3～5d。因?yàn)椴捎玫氖怯旨?xì)又短的線材，對(duì)皮膚、筋膜和肌肉無過度牽拉，且皮膚較薄部位表情活躍區(qū)域使用材質(zhì)為非常柔軟的PCL線材，腫脹消退后不影響面部表情活動(dòng)。因?yàn)椴捎玫氖禽^PPDO材質(zhì)代謝更慢的PLLA和PCL線材，代謝過程對(duì)纖維結(jié)締組織的活化作用更強(qiáng)更持久，改善膚色膚質(zhì)的效果都比較明顯，韌帶的固定和加強(qiáng)效果可以從面部整體提升的效果觀察到。因?yàn)橹皇褂昧诵♂樇?xì)線，所以患者的適應(yīng)證選擇以輕中度中面部松弛下垂的患者為主，并且為了實(shí)現(xiàn)效果的疊加遞進(jìn)，我們把這些治療設(shè)置為療程，3次治療為1個(gè)療程，治療間隔4～6個(gè)月。

面部年輕化是醫(yī)療美容治療中的重要內(nèi)容，圍繞著這一目標(biāo)醫(yī)師們進(jìn)行了各種積極的嘗試。細(xì)線埋置進(jìn)行膚質(zhì)改善和面部提升這一方案，相對(duì)簡單易行，不良反應(yīng)少、恢復(fù)期短、表情自然，值得進(jìn)一步探索和推廣。本次病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間僅6個(gè)月余，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步臨床觀察。

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[收稿日期]2018-05-25 [修回日期]2018-09-12

編輯/賈敏