徐祖瓊，朱學(xué)軍，代興斌，姜鵬君，夏雯，林琳，于慧，孫雪梅

(江蘇省中醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029 )

腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥的臨床觀察

徐祖瓊，朱學(xué)軍，代興斌，姜鵬君，夏雯，林琳，于慧，孫雪梅

(江蘇省中醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029 )

目的觀察腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)的安全有效性。方法60例ITP患者隨機(jī)分為兩組：對照組30例，采用“標(biāo)準(zhǔn)劑量強(qiáng)的松”方案治療；觀察組30例，采用“腫節(jié)風(fēng)+小劑量強(qiáng)的松”方案治療。比較兩組患者血小板數(shù)和T-淋巴細(xì)胞亞群的變化情況及毒副作用。結(jié)果對照組的總有效率(63.33%)低于觀察組(86.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者經(jīng)治療后的血小板計(jì)數(shù)明顯升高，且觀察組治療14 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后的血小板計(jì)數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后的淋巴細(xì)胞群、CD3+CD4-CD8+、CD19+顯著下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率(33.33%)高于觀察組(10.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松治療ITP能更有效地提高血小板計(jì)數(shù)、T-淋巴細(xì)胞亞群水平，還可避免因使用強(qiáng)的松引起的毒副作用。

免疫性血小板減少癥；腫節(jié)風(fēng)；強(qiáng)的松；療效；副作用

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(priary immune thrombocytopenia, ITP)是一種臨床常見的獲得性自身免疫性出血性疾病[1]，以血小板減少為主要特征，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血。目前，臨床原則上對血小板計(jì)數(shù)≤30×109/L的人群采取積極治療措施，通過一二線藥物治療途徑達(dá)到減少血小板過度破壞、控制出血癥狀及促血小板生成等目的[2]。一線(初始)治療首選糖皮質(zhì)激素[3]，或者大劑量丙種免疫球蛋白、抗Rh(D)免疫球蛋白，二線治療采用脾切除手術(shù)治療或給予促血小板生成藥物、利妥昔單抗、免疫抑制劑等。強(qiáng)的松是最常用的糖皮質(zhì)激素之一，療效尚可，但長期大量使用副作用大，可能導(dǎo)致高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、無菌性股骨頭壞死以及易合并感染等，因此，尋求有減毒增效作用的輔助藥成為臨床研究的重要方面，本院嘗試應(yīng)用腫節(jié)風(fēng)注射液輔助小劑量強(qiáng)的松治療ITP獲得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年12月在本院血液科治療的60例ITP患者納入研究，均符合中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥18周歲，排除繼發(fā)性免疫性血小板減少癥、免疫缺陷、嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病、肝腎功能異常、中重度感染、惡性腫瘤、消化道潰瘍、過敏體質(zhì)等患者。經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批以及患者家屬知情同意，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組：對照組30例，初診11例(男性3例，女性8例)，復(fù)診19例(男性7例，女性12例)；年齡21～65歲，平均年齡(37.3±9.2)歲；病程3～60個(gè)月，平均病程(28.5±11.3)個(gè)月；血小板計(jì)數(shù)11～28×109/L。觀察組30例，初診12例(男性4例，女性8例)，復(fù)診18例(男性6例，女性12例)；年齡20～65歲，平均年齡(37.2±9.1)歲；病程5～60(28.3±11.2)個(gè)月；血小板計(jì)數(shù)12～29個(gè)月，平均病程×109/L。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用“標(biāo)準(zhǔn)劑量強(qiáng)的松”方案治療：口服強(qiáng)的松(浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mg/片，國藥準(zhǔn)字H33021207)1 mg/kg，視血小板的升高情況逐漸減量，每周減量5 mg/d，總治療3個(gè)月，如治療14 d后血小板升高不明顯，也逐漸減量至停藥。觀察組采用“腫節(jié)風(fēng)+小劑量強(qiáng)的松”方案治療：腫節(jié)風(fēng)注射液(廣東新峰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL/支，國藥準(zhǔn)字Z44023619)6 mL加入生理鹽水250 mL稀釋，靜脈滴注，3次/d，連續(xù)治療3個(gè)月；口服強(qiáng)的松10 mg/d，14 d為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程后視血小板的升高情況逐漸減量，每周減量2.5 mg，直至以 2.5 mg/d維持治療，總療程3個(gè)月。在治療期間，兩組均給予質(zhì)子泵抑制劑防治應(yīng)激性潰瘍，有活動性出血者則給予止血藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組治療前及治療期間每天均行血常規(guī)檢查，密切觀察血小板計(jì)數(shù)的變化情況和全身出血改善情況，比較兩組治療14 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后的血小板計(jì)數(shù)，并且根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》評估治療3個(gè)月后的療效[5]：完全反應(yīng)(CR)，血小板數(shù)≥100×109/L，無出血癥狀；有效(R)，血小板數(shù)≥30×109/L，至少比血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值增加2倍、無出血癥狀；無效(NR)，治療后<30×109/L，血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或有出血癥狀。總有效率=(CR+R)/病例數(shù)×100%。同時(shí)，兩組均檢測治療前和治療3個(gè)月后的外周血T-淋巴細(xì)胞亞群水平：淋巴細(xì)胞群、CD19+、CD3+、CD3+CD4-CD8+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+。此外，治療期間每周檢測肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等項(xiàng)目，觀察和統(tǒng)計(jì)兩組的毒副作用，比較用藥安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對照組、觀察組的總有效率分別為63.33%、86.67%，兩組的療效比較，χ2=4.356，P=0.037，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組患者血小板計(jì)數(shù)比較

兩組患者治療前的血小板計(jì)數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療14 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后的血小板計(jì)數(shù)明顯高于同組治療前水平(P<0.05)，觀察組治療14 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后的血小板計(jì)數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者外周血T-淋巴細(xì)胞亞群比較

兩組患者治療前T-淋巴細(xì)胞亞群水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后的淋巴細(xì)胞群、CD3+CD4-CD8+、CD19+明顯下降，CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+明顯升高(P<0.05)，觀察組治療后的T-淋巴細(xì)胞亞群水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者血小板計(jì)數(shù)變化比較

*P<0.05，與同組治療前比較；#P<0.05，與對照組比較。

表3 兩組的外周血T-淋巴細(xì)胞亞群變化比較

*P<0.05，與同組治療前比較；#P<0.05，與對照組比較。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

對照組有糖尿病2例，高血壓3例，消化道潰瘍2例，醫(yī)源性柯興綜合征面容2例，感染1例；觀察組有糖尿病1例，高血壓1例，醫(yī)源性柯興綜合征面容1例。對照組、觀察組的總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為33.33%(10/30)、10.00%(3/30)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028)。

3 討論

ITP起病隱匿，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與人體自身抗體介導(dǎo)的血小板過度破壞、巨核細(xì)胞成熟障礙而影響血小板生成有關(guān)[6]。血小板數(shù)量減少或功能減退易引起多發(fā)性瘀斑、散在性出血點(diǎn)、粘膜出血等癥狀，若臟器出血或顱腦內(nèi)出血可危及生命。ITP無特效治療方法，糖皮質(zhì)激素是治療此類疾病的首選藥物[7]。強(qiáng)的松又稱潑尼松，是典型的糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松治療ITP可通過降低毛細(xì)血管壁脆性、抑制組胺及其他毒物釋放、減少血小板抗體生成、刺激骨髓造血等途徑發(fā)揮治療作用[8]，其療效快速，用藥數(shù)天后出血癥狀停止，病情控制良好。但是，強(qiáng)的松的副作用較多，停藥后易反復(fù)。本研究采用腫節(jié)風(fēng)注射液輔助強(qiáng)的松治療ITP，旨在探索腫節(jié)風(fēng)的安全有效性。結(jié)果顯示：對照組有效率僅為63.33%，而觀察組高達(dá)86.67%；兩組治療后的血小板計(jì)數(shù)均升高，觀察組血小板計(jì)數(shù)升高幅度明顯大于對照組，提示腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松比單純用大劑量強(qiáng)的松治療ITP的療效更佳。同時(shí)，對照組有10例出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組僅3例，對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組，表明腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松治療ITP可避免因使用大劑量強(qiáng)的松所致的毒副作用，從而達(dá)到減毒增效的目的。

腫節(jié)風(fēng)注射液是由草珊瑚干燥全株提取物經(jīng)加工制成的單味藥制劑，草珊瑚屬金粟蘭科植物[9]，全株供藥用可發(fā)揮清熱解毒、活血散瘀、消炎止痛等作用[9]，適用于熱毒壅盛所致膿腫、肺炎、胃癌、肝癌等治療。ITP 屬中醫(yī)“血證”、“紫癜”、“崩漏”等范疇[10]，多因飲食勞倦、情志失調(diào)、邪熱內(nèi)熾、熱盛迫血、血溢脈外而發(fā)病。離經(jīng)之血便為瘀[11]，血絡(luò)阻滯，血行不暢，可加重病情。本病病理因素有熱毒、瘀血，治療當(dāng)以清熱解毒、散瘀止血為主[12]。腫節(jié)風(fēng)中藥制劑治療ITP恰好能起到清熱涼血、祛風(fēng)通絡(luò)、消腫散結(jié)之功效，針對血熱紫斑病癥的療效甚好?，F(xiàn)代研究表明[13]，腫節(jié)風(fēng)注射液有廣譜抗菌、抑制腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、抗疲勞等藥理作用。ITP發(fā)病與外周血T-淋巴細(xì)胞亞群分布紊亂有關(guān)[14]，該疾病進(jìn)展過程中機(jī)體自身反應(yīng)性克隆呈低應(yīng)答或無應(yīng)答狀態(tài)。本研究中，兩組經(jīng)治療后的淋巴細(xì)胞群、CD3+CD4-CD8+、CD19+明顯下降，CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+明顯升高，而且觀察組治療后的T-淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞表達(dá)更趨近于正常水平，考慮腫節(jié)風(fēng)注射液可能通過參與細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)來發(fā)揮升血小板作用[15]。

綜上所述，腫節(jié)風(fēng)聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松治療ITP能明顯提高血小板計(jì)數(shù)，有效緩解瘀斑、出血癥狀，且毒副作用小，臨床用藥安全可靠。但是，由于本研究樣本量偏少，該研究結(jié)果可能存在一定偏差，故今后還需進(jìn)行更多的前瞻性研究佐證。

[1] 張靜,韓艷秋.原發(fā)免疫性血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].臨床血液學(xué)雜志,2015,28(11):1006-1010.

[2] 徐楠楠,宋書凱,馬東方,等.特發(fā)性血小板減少性紫癜合并急性心肌梗死患者血小板參數(shù)變化的臨床意義[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,30(2):147-150.

[3] 余惠平,范小莉,孫蕊蕓,等.口服中藥治療兒童原發(fā)免疫性血小板減少癥系統(tǒng)評價(jià)及meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2017,19(7):84-88.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2012,33(11): 975-977.

[5] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社,2007:45.

[6] 郭慧軍,葉辛,顧?；?等.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥患者外周血Th9細(xì)胞的表達(dá)及其臨床意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(2):155-160.

[7] Xu,XM,Zhang,YP,GAO YY.A Preliminary Investigation on Anti-inflammatory and Antibacterial Effect of Compound Sarcandra Aerosol[J].Agricultural Science&Technology,2016,17(6):1405-1408.

[8] Kuter DJ,Bussel JB,Newland A,etal.Long-term treatment with romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenia:safety and efficacy[J].Br J Haematology,2013,161(3):411-423.

[9] 李悅含,白玉盛.中醫(yī)藥干預(yù)原發(fā)免疫性血小板減少癥免疫機(jī)制研究概況[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2015,29(3):166-168.

[10] 冀艷花,朱學(xué)軍,吳潔.腫節(jié)風(fēng)抗腫瘤作用及其機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,22(9):44-55.

[11] 黃中迪,邱仲川,趙琳,等.五臟辨證論治原發(fā)性免疫性血小板減少癥[J].四川中醫(yī),2014,32(5):28-30.

[12] 姜伶,李景輝.中藥腫節(jié)風(fēng)的抗腫瘤作用研究進(jìn)展[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2014,11(4):29-35.

[13] 易潔梅.腫節(jié)風(fēng)的藥理研究及臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].實(shí)用藥物與臨床,2011,14(6):523-525.

[14] 董偉,徐國良,張啟云,等.腫節(jié)風(fēng)的藥理作用及其在血小板減少性疾病中的應(yīng)用[J].中藥藥理與臨床,2013,29(1):176-178.

[15] 王偉光,程韻楓.原發(fā)性免疫性血小板減少癥的治療進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥,2014,35(11):15-18.

ClinicalobservationofHerbaSarcandraecombinedwithlow-doseprednisoneinthetreatmentofprimaryimmunethrombocytopenia

XU Zu-qiong,ZHU Xue-jun,DAI Xing-bing,JIANG Peng-jun,XIA Wen,LIN Lin,YU Hui,SUN Xue-mei

(DepartmentofHematology，TraditionalChineseMedicalHospitalofJiangsuProvince，Nanjing210029，Jiangsu,China)

Objective：To observe the effect and safety of Herba Sarcandrae combined with low-dose prednisone in the treatment of primary immune thrombocytopenia (ITP).Methods60 cases of ITP patients were randomly divided into the observation group (30 cases) and the control group (30 cases),the control group was given standard-dose prednisone,and the observation group was given Herba Sarcandrae combined with low-dose prednisone.The changes in platelet and T cell subsets and side-effects were observed and recorded.ResultsThe total effective rate in the control group was significantly lower than that in the observation group(63.33%vs.86.67%),The difference was statistically significant(P<0.05),the platelet count was significantly increased after treatment in two groups,and platelet count after 14 days,1 months,2 months,3 months treatment in the observation group were significantly higher than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);The lymphocytes,CD3+CD4-CD8+and CD19+cells significantly decreased after treatment in two groups,CD3+CD4-CD8+and CD19+cells in the observation group were significantly lower than that in the control group (P<0.05).The CD3+,CD3+CD4+CD8-and CD3-CD16+56+cells significantly increased, and these in the observation group were significantly higher than that in the control group(P<0.05).The total incidence of adverse reactions in the control group was significantly higher than that in the observation group (33.33%vs. 10.00%),the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionHerba Sarcandrae combined with low-dose prednisone in the treatment of ITP could effectively increase the platelet count,regulate T cell subsets,and also can avoid the side-effects caused by use of high-dose prednisone.

Immune thrombocytopenia;Herba Sarcandrae;Prednisone;Effect;Side-effects

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.019

江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程(035062002003c)

2017-04-11

徐祖瓊(1982-)，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：xuzuqiong@163.com

朱學(xué)軍，E-mail：zhuxj2@sina.com

時(shí)間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡(luò)出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.038.html

1005-3697(2017)06-0874-03

R554.6

A

(學(xué)術(shù)編輯：謝傳美)