王慧娟，盧文，梁曉平

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2銅陵市立醫(yī)院)

腹膜透析與血液透析對尿毒癥患者貧血的影響

王慧娟1，盧文1，梁曉平2

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2銅陵市立醫(yī)院)

目的探討腹膜透析(PD)與血液透析(HD)對尿毒癥患者貧血的影響。方法115例尿毒癥患者按照透析方式不同分為PD 組55例、HD 組60例，PD組執(zhí)行持續(xù)非臥床PD方案，采用葡萄糖濃度為1.5%和2.5%的PD液，二者比例為3∶1，每日換液8 000 mL，每周透析7 d。HD組采用HD，每周3次，每次4 h。以實驗開始為起點，兩組均持續(xù)透析8周，測定兩組透析前后血清紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、ALB(ALB)、C反應蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)，以及鐵代謝指標，如血清鐵(SI)、鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT%)，并進行比較。結(jié)果透析前兩組血清RBC、HB、ALB、PTH、CRP及鐵代謝指標比較，P均>0.05；同組內(nèi)透析前后各指標比較，P<0.05；透析后與HD組比較，PD組血清RBC、Hb升高，ALB、PTH、CRP、SF水平低(P均<0.05)。結(jié)論PD對尿毒癥患者貧血狀態(tài)的改善優(yōu)于HD。

尿毒癥；貧血；腹膜透析；血液透析

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期，是一種全身多系統(tǒng)受累的疾病，并發(fā)癥較多，病死率較高。腎性貧血是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥，尤其多見于維持性透析的終末期腎病患者中。貧血患者常會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如乏力、納差、記憶力減退、活動能力下降、心臟結(jié)構(gòu)異常等，導致患者生活質(zhì)量下降，貧血也可使維持性透析患者心血管事件發(fā)生率和病死率明顯增加。通過合理有效的方法糾正貧血，能明顯減少維持性透析患者的住院率和病死率，對改善尿毒癥患者的心功能也起著至關(guān)重要作用。透析是治療尿毒癥，延長患者生命的重要手段，血液透析(HD)和腹膜透析(PD)是目前常用的兩種透析方式，針對患者情況選擇合理的透析方式至關(guān)重要。同時改善患者貧血狀態(tài)是提高透析患者生活質(zhì)量的主要治療方式。研究報道，PD后患者的貧血程度較HD后輕[1]。2012年12月～2015年12月，我們觀察了PD和HD對尿毒癥患者貧血的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 尿毒癥患者115例。納入標準：均符合慢性腎功能衰竭終末期的診斷標準[2]；符合貧血診斷標準：Hb測定值：成年男性小于120 g/L,成年女性小于110 g/L，其紅細胞比容分別低于0.42、0.37；均知情同意參與本研究；透析時間>3個月；近3個月內(nèi)病情穩(wěn)定；未合并惡性腫瘤；無嚴重的感染、心力衰竭、肝功能損害、消化道出血等合并癥，皮膚無瘀點瘀斑。排除標準：患有其他免疫性疾??；近3個月內(nèi)接受過免疫抑制劑、輸血、激素等治療者；治療期間轉(zhuǎn)為腎移植治療或死亡者；重度營養(yǎng)不良者；實驗中未能完成一個療程(以實驗開始為起點，持續(xù)透析時間小于8周)，或?qū)嶒炛型就顺稣摺?15例尿毒癥患者依據(jù)透析方式隨機分為PD組55例，HD組60例。其中PD組男33例、女22例，年齡18～75(55.2±15.5)歲；透析時間7～60(37.8±15.2)個月；每天透析時間12～24(18.5±6.5)h;體質(zhì)量47～75(61.5±14.2)kg；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎29例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病15例;貧血程度：輕度(Hb 90～120 g/L)15例，中度(Hb 60～89 g/L)25例，重度(Hb<60 g/L)15例。HD組中男34例、女26例，年齡18～75(56.5±16.2)歲;透析時間3～56(36.2±14.5)個月；每周透析時間8～12(10.2±2.3)h；體質(zhì)量45～74(61.2±13.5)kg；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎31例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病16例；貧血程度：輕度16例，中度28例，重度16例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 治療方法 PD組：采用持續(xù)非臥床PD方案。采用葡萄糖濃度為1.5%～2.5%的PD 液，2 L/次，根據(jù)腹膜平衡實驗、超濾情況對透析方案進行調(diào)整。HD組：采用費森尤斯4008B型透析機，選用費森尤斯F7空心顯微透析器，透析膜面積1.6 cm2，血流量240～250 mL/min，透析液流量0.5 L/min，每周1～3次，根據(jù)個體實際情況選擇調(diào)整HD方案。兩組均予以皮下注射促紅細胞生成素(EPO) 3 000 U(每次皮下注射一支，每周2次或3次，注射劑量根據(jù)患者貧血程度而決定)，治療期間均控制血糖、血壓，均給予常規(guī)劑量的鐵劑和葉酸口服(葉酸，每次10 mg，3次/d；琥珀酸亞鐵，每次100 mg， 3次/d)，對于口服鐵劑不能耐受的患者則予以靜脈輸注同等劑量的蔗糖鐵溶液(每次200 mg溶于生理鹽水150 mL中，1次/d)。兩組透析期間的飲食指導基本一致，治療療程持續(xù)8周。

1.3 觀察指標及其檢測方法 所采集血液為透析前及8周后同一天患者肘靜脈血，采集2 mL入抗凝管中，離心機離心 (3 000 r/min) 后用于相關(guān)指標的檢測，其中血清紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)采用日立7100A全自動血細胞分析儀測定;血清C反應蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)、鐵蛋白(SF)采用放射免疫法測定;血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)采用米易比濁法測定；血清鐵(SI)和總鐵結(jié)合力采用亞嗪比色法測定。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT%)=(SI/總鐵結(jié)合力)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比較 透析前兩組血清RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比較，P均>0.05；同組內(nèi)透析前后各指標比較，P均<0.05；透析后與HD組比較，PD組血清RBC、Hb升高，ALB、PTH、CRP水平降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比較

注：與同組透析前比較，*P<0.05;與HD組同時間比較，#P<0.05。

2.2 兩組鐵代謝水平比較 透析前兩組SI、SF、TF、TSAT%比較，P均>0.05。同組內(nèi)透析前后各指標比較，P均<0.05；與HD組透析后比較，PD組SF降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SI、SF、TF、TSAT%比較

注：與同組透析前比較，*P<0.05;與HD組同時間比較，#P<0.05。

3 討論

慢性腎功能衰竭的早期癥狀不明顯，許多患者被發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)處于病程的終末期，透析是治療尿毒癥的重要手段，腎性貧血是尿毒癥的主要并發(fā)癥之一，EPO缺乏，RBC生成減少，脆性增加，RBC壽命縮短，以及紅細胞生長抑制因子增高和慢性炎癥反應皆為貧血的主要原因。而透析方式的不同則為影響貧血的另一重要因素[3]。其發(fā)生原因是由于患者的EPO合成能力降低，改善貧血是透析患者的主要治療之一。對于尿毒癥患者的貧血往往給予外源性EPO糾正，但臨床中發(fā)現(xiàn)給了患者足量的EPO治療后，仍無法達到目標水平，考慮可能是由于隨著尿毒癥患者體內(nèi)的炎性細胞因子、β2微球蛋白、PTH等中大分子毒素普遍存在而影響EPO的療效[4]。

有文獻報道，PD利用人體自身腹膜的彌散功能起到超濾作用，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，對尿毒癥患者貧血情況更容易糾正，且該治療方式能明顯降低EPO用量[5]。本研究結(jié)果也顯示，透析治療前兩組Hb和RBC值差異無統(tǒng)計學意義，透析治療后兩組Hb和RBC值均提高，表明PD和HD兩種透析方式均能有效清除尿毒癥毒素，延長RBC壽命，改善貧血。PD組RBC及Hb升高幅度較HD 組大，考慮可能與以下幾個方面有關(guān)：①PD能夠更好地保護患者的殘余腎功能。殘余腎功能對大、中、小分子毒素的清除和容量的控制起著不可忽視的作用。PD能夠更好地清除中分子尿毒癥毒素，保證部分內(nèi)源性EPO的合成[6]。HD 由于腎臟血流動力學急劇變化，對患者殘余腎功能損傷較PD方式更為嚴重[7]。②PD較HD能更好地減少毒素對骨髓生成紅細胞的抑制作用，有助于紅細胞的生成并延長其生存時間。③PD 能減少透析相關(guān)性失血。HD相關(guān)性失血，包括透析器和管路內(nèi)殘留血、出針后穿刺部位出血以及體外循環(huán)的凝血等[8]。PD能降低以上失血的發(fā)生率。④PD 較HD 來說可以降低患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。有文獻報道，微炎癥狀態(tài)能抑制EPO的活性，破壞外周紅細胞，影響鐵的利用，導致貧血[4]。HD膜的生物不相容性，導致白細胞、單核細胞和補體發(fā)生變化，以及血管活性物質(zhì)的釋放，細胞因子、凝血、β2微球蛋白的改變，透析液污染，致熱源進入血液，激活單核細胞合成大量細胞因子，刺激機體產(chǎn)生亞臨床炎性反應和氧化應激，加上動靜脈內(nèi)瘺處的隱性感染，都可以激活炎性細胞，產(chǎn)生細胞因子，加重尿毒癥患者的炎癥反應，抑制紅細胞生成，加重貧血及EPO抵抗[9]。

血清PTH水平在腎功能衰竭早期即可升高，其升高程度與腎功能衰竭程度一致。某些尿毒癥毒素對慢性腎功能衰竭貧血的發(fā)生起著重要作用，PTH為其中一種尿毒癥毒素，PTH越高則患者貧血越嚴重。本研究示PD組清除血清PTH能力優(yōu)于HD，可能與血PTH為中分子毒素，PD清除中分子毒素能力優(yōu)于HD。在臨床工作中要積極控制血PTH達標，以利于糾正患者貧血狀態(tài)。

CRP為一種因炎癥刺激而導致肝臟合成的正急性反應蛋白，是炎癥反應的重要標志蛋白，尿毒癥患者常處于微炎癥狀態(tài)中，除疾病本身可引起炎癥狀態(tài)外，長期透析也可引起炎癥反應。有研究報道顯示：CRP與Hb呈負相關(guān)，其機制或為感染導致患者機體釋放大量細胞因子，抑制了EPO的活性，感染時機體利用鐵障礙，紅細胞成熟障礙，貧血故而發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PD后患者的血清CRP水平低于HD組。主要考慮以下原因：由于PD更能保護患者的殘余腎功能，清除大中分子物質(zhì)的能力較HD更優(yōu)，HD受透析器生物膜的影響，可能微炎性狀態(tài)較PD更為嚴重。ALB為衡量人體營養(yǎng)狀況指標之一，ALB合成減少，加上透析過程中丟失，故而更加重貧血。本研究顯示HD在保留患者ALB方面優(yōu)于PD。

目前腎性貧血發(fā)病機制尚未完全明確，多認為與血液丟失、紅細胞壽命縮短以及紅細胞抑制有關(guān)。鐵為人體必需的微量元素，具有合成Hb的作用，當腎性貧血發(fā)生時，患者多半有鐵缺乏。臨床上判斷鐵代謝的常見指標為SF、SI、TIBC和TSAT等。SF反映鐵的儲存狀況，是判定體內(nèi)鐵缺乏及鐵負荷過大的有效指標，SI和TIBC反映鐵的利用狀況，即可利用鐵。SF反映機體內(nèi)總鐵的儲存，也是一種急性反應相蛋白。SF和TSAT是目前臨床上最常見的反映鐵代謝情況的指標。本研究發(fā)現(xiàn),透析后兩組血清SI、TF水平及TSAT%三項指標差異無統(tǒng)計學意義，而血漿SF水平在PD組低于HD組。SF作為EPO抵抗的重要標志物的一種，其合成與鐵調(diào)素(hepcidin)正相關(guān)。有文獻指出，PD在透析充分的情況下對溶質(zhì)清除較HD高，同時PD對于hepcidin的濾過也有一定作用。在本研究中，為提高實驗的準確性，患者在促紅細胞素及鐵使用劑量方面，也盡量做到一致性，如患者不能耐受口服鐵劑，則改為靜脈輸注同等劑量的蔗糖鐵，但是否因為給予鐵劑方式及透析方式的不同而得出上述結(jié)論仍需進一步研究；臨床上針對需透析治療的終末期腎病患者，應針對具體情況選擇合適的透析方式，同時正確運用鐵劑和調(diào)整鐵代謝障礙，改善鐵的利用，使患者Hb盡早達標。

[1] Bissinger R, Artunc F, Qadri SM, et al. Reduced erythrocyte survival in uremic patients under hemodialysis or peritoneal dialysis[J]. Kidney Blood Press Res, 2016,41(6):966-977.

[2] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:514.

[3] Snyder JJ, Foley RN, Gilbertson DT, et al. Hemoglobin levels and erythropoietin doses in hemodialysis and peritoneal dialysis patients in the United States[J]. J AM Soc Nephrol, 2004,15(1):174-179.

[4] Battistella M, Richardson RM, Bargman JM, et al. Improved parathyroid hormone control by cinacalcet is associated with reduction in darbepoetin requirement in patients with end-stage renal disease [J]. Clin Nephrol, 2011,76(2):99-103.

[5] Liu H, Yao Y, Cao Y, et al. Anemia management trends in patients on peritoneal dialysis in the past 10 years [J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(10):18050-18057.

[6] Harm S, Gabor F, Hartmann J. Characterization of adsorbents for cytokine removal from blood in an in vitro model [J]. J Immunol Res, 2015,11(7):112-113.

[7] Bonnin P, Vilar J, Levy BI. Effect of normovolemic hematocrit changes on blood pressure and flow[J]. Life Sci, 2016,4(15):62-63.

[8] Tinroongroj N, Jittikanont S, Lumlertgul D. Relationship between malnutrition-inflammation syndrome and ultrafiltration volume in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. J Med Assoc Thai, 2011,9(94):94-100.

[9] Jaureguy M, Choukroun G. Factors affecting the response to erythropoiesis-stimulating agents[J]. Nephrol Ther, 2006, 2(Suppl 4):S274-S282.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.018

R692.5

B

1002-266X(2017)45-0056-03

安徽省自然科學基金(1308085MH155)。

盧文(E-mail：luwen6630@126.com)。

2017-03-07)