楊學偉，于泳浩，張軍，耿立成，楊濤

(1天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052；2 天津市人民醫(yī)院)

小劑量羅哌卡因復合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術中的應用效果

楊學偉1，2，于泳浩1，張軍2，耿立成2，楊濤2

(1天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052；2 天津市人民醫(yī)院)

目的評價小劑量羅哌卡因復合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術中的應用效果。方法擇期行肛門直腸手術患者60例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法分為R組、RD1組、RD2組，分別采用0.5%羅哌卡因6 mg、0.5%羅哌卡因6 mg+右美托咪定3 μg、0.3%羅哌卡因6 mg+右美托咪定3 μg進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。記錄感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間、最高感覺阻滯平面；采用針刺法評價三組的麻醉效果；記錄低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、尿潴留和頭痛等不良反應的發(fā)生情況。結果與R組、RD1組比較，RD2組運動阻滯持續(xù)時間縮短，Bromage評分降低(P均<0.05)；RD1組最高感覺阻滯平面高于其余兩組，RD1、RD2組運動阻滯起效時間短于R組(P均<0.05)；三組感覺阻滯起效時間、麻醉效果及不良反應發(fā)生率比較，P均>0.05。結論0.3%羅哌卡因6 mg復合右美托咪定3 μg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能滿足肛門直腸手術要求。術后患者下肢運動恢復早，血流動力學穩(wěn)定，不良反應發(fā)生率低。

右美托咪定；羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；脊椎；肛門直腸手術

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，作用于中樞神經與周圍神經系統(tǒng)及其他器官組織的α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經活動的效應，從而減少麻醉藥物及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等，且無呼吸抑制作用[1]。蛛網(wǎng)膜下腔注射佐劑阿片類藥物、α2腎上腺素受體激動劑可樂定、右美托咪定，可增強麻醉效果，減少局麻藥劑量[2]。其與布比卡因復合行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，能顯著縮短運動阻滯起效時間，延長運動與感覺阻滯維持時間，且血流動力學穩(wěn)定[3]。動物實驗證明，小劑量右美托咪定可安全用于蛛網(wǎng)膜下腔，并可縮短運動阻滯起效時間，延長運動與感覺阻滯維持時間[4]。國外已有較多研究顯示，右美托咪定可以安全地應用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[5～7]。有研究顯示，硬膜外腔注射鹽酸右美托咪定2 μg/kg未發(fā)現(xiàn)神經損傷跡象[8，9]。小劑量羅哌卡因復合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術中的應用效果尚無定論。2016年12月～2017年5月，本研究對此進行了相關探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行肛門直腸手術患者60例，男41例、女19例，年齡20～60歲，BMI 18～28 kg/m2，ASA分級Ⅰ級16例、Ⅱ級44例，其中混合痔30例、肛瘺12例、肛周膿腫12例、肛裂6例；合并高血壓6例，糖尿病5例；病程為3 d～5年。手術方式包括痔切除術、肛瘺切除術、肛周膿腫切除術和肛裂切除術。手術時間30～45 min。排除標準：復雜肛瘺；有中樞神經系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、腰椎手術史；穿刺部位皮膚感染、凝血功能障礙、心動過緩；右美托咪定和局麻藥過敏。采用隨機數(shù)字表法分為R組、RD1組、RD2組各20例，三組基線資料有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均無術前用藥，入手術室后建立外周靜脈通道，靜脈輸注羥乙基淀粉注射液5 mL/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、HR和SpO2，面罩吸氧?；颊哂覀扰P位，床頭抬高15°，于L3～L4間隙穿刺，穿刺針斜面朝向骶尾部，觀察腦脊液流出通暢，以0.2 mL/s速度注射局麻藥。R組蛛網(wǎng)膜下腔注入重密度0.5%羅哌卡因6 mg(批號：NASV，AstraZenaca公司，瑞典)1.2 mL，RD1組注入重密度0.5%羅哌卡因6 mg +鹽酸右美托咪定(批號：170213BC，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)3 μg混合液1.2 mL，RD2組注入重密度0.3%羅哌卡因6 mg+鹽酸右美托咪定3 μg混合液2 mL，注藥后患者取截石位，麻醉效果滿意(最高銳痛覺阻滯平面達T12)后開始手術。麻醉過程中發(fā)生低血壓[收縮壓降低幅度>基礎值20%或<90 mmHg時加快輸液速度，同時靜脈注射麻黃堿5～10 mg；當發(fā)生心動過緩(HR<50次/min)時靜脈注射阿托品0.30～0.50 mg。

1.3 觀察指標及其評價方法 采用針刺法評價感覺阻滯情況，記錄感覺阻滯起效時間、最高感覺阻滯平面和感覺阻滯持續(xù)時間。采用改良Bromage評分法評價運動阻滯情況，評價標準：0分：完全無運動阻滯；1分：抬腿至少抬起10 s；2分：雙膝以上不能運動，但踝關節(jié)能運動；3分：髖、膝、踝關節(jié)均不能運動；記錄運動阻滯起效時間和運動阻滯持續(xù)時間。記錄術中低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、術后尿潴留和頭痛等不良反應的發(fā)生情況。肛門括約肌松弛程度評定：由肛腸外科醫(yī)生評定。優(yōu)：無肛門收縮動作，肛門松弛，指診容易；良：有輕微肛門收縮，但指診容易，不妨礙手術操作；差：有肛門收縮、指診困難，影響手術操作?；颊邿o痛覺、肛門括約肌松弛程度達到良即視為麻醉效果良好。

2 結果

2.1 三組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯持續(xù)時間比較 見表1。

表1 三組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯持續(xù)時間比較

注：與R組比較，aP<0.05;與RD1組比較，bP<0.05。

2.2 三組最高感覺阻滯平面比較 R組最高感覺阻滯平面為T9、T10、T11、T12者分別為2、12、5、1例，RD1組分別為6、13、1、0例，RD2組分別為1、13、4、2例。RD1組達到最高感覺阻滯平面高于其余兩組(P均<0.05)，R組、RD2組比較，P>0.05。

2.3 三組術畢改良Bromage評分比較 R組術畢改良Bromage評分為1、2、3分者分別為1、14、5例，RD1組分別為1、14、5例，RD2組分別為14、6、0例。與R組、RD1組比較，RD2組術畢時改良Bromage評分低(P均<0.01)。

2.4 三組肛門括約肌松弛優(yōu)良率比較 R組優(yōu)、良、差分別為20、0、0例，RD1組分別為20、0、0例，RD2組分別為19、1、0例。三組肛門括約肌松弛優(yōu)良率比較，P>0.05。R、RD1、RD2組肛門松弛程度均達到手術要求，無一例患者出現(xiàn)肛門收縮影響手術操作，R組、RD2組各出現(xiàn)1例牽拉反應。

2.5 三組不良反應發(fā)生率比較 R組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、尿潴留、頭痛分別為1、0、2、2、2例，RD1組分別為0、1、1、3、1例，RD2組分別為0、0、0、0、1例。三組不良反應發(fā)生率比較，P均>0.05。

3 討論

羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，對中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，低濃度時具有感覺、運動神經分離的特性。有研究表明，較高濃度的羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可導致術后下肢運動恢復緩慢，尿潴留的發(fā)生率高[10]。常規(guī)劑量羅哌卡因(0.5%羅哌卡因)麻醉效果確切，但肛門周圍及雙下肢運動阻滯顯著，術后運動恢復慢；而肛門直腸手術時間較短，使得手術時間與麻醉時間不協(xié)調，且不良反應如尿滯留等增加。

鹽酸右美托咪定是強效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可抑制交感神經和增強迷走神經興奮性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。小劑量鹽酸右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔注射能顯著增強布比卡因脊髓麻醉的效果[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定5 μg蛛網(wǎng)膜下腔注射能增強布比卡因的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果，即感覺阻滯起效時間縮短、感覺和運動阻滯持續(xù)時間延長。Kanszi等[12]在蛛網(wǎng)膜下腔內注射布比卡因與右美托咪定混合液觀察到運動和感覺阻滯時間較單純注射局麻藥延長。本研究結果顯示，RD1組感覺阻滯持續(xù)時間和運動阻滯持續(xù)時間相比其余兩組延長，與文獻報道相符，提示蛛網(wǎng)膜下腔內添加右美托咪定能延長感覺、運動阻滯的持續(xù)時間。RD2組感覺阻滯持續(xù)時間和R組基本相當；RD2組感覺、運動分離現(xiàn)象更加明顯，麻醉效果完全滿足手術需要，未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足。提示右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用可彌補由于羅哌卡因濃度降低而導致的感覺阻滯降低，且能增強局麻藥的麻醉效果，從而減少局麻藥的用量，縮短運動阻滯持續(xù)時間。手術結束時RD2組Bromage評分低于R、RD1組，說明隨著羅哌卡因濃度的降低，運動阻滯弱，有利于患者下肢運動功能的恢復。因此0.3%的羅哌卡因6 mg復合右美托咪定3 μg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在既要鎮(zhèn)痛完善，又對肌松效果要求不高的肛門直腸手術中具有一定的優(yōu)越性?？赡軝C制為右美托咪定可作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號的傳導；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放[13]；通過與突觸前C神經纖維和突觸后脊髓背角神經元受體結合，從而抑制突觸前神經遞質的釋放和使背角神經元超極化；通過直接阻斷Na+內流，增強局麻藥對細胞膜鈉通道的阻滯作用[14]。

本研究結果顯示，三組感覺阻滯起效時間近似，運動阻滯起效時間RD1組、RD2組快于R組，提示右美托咪定能夠縮短運動阻滯起效時間。三組中RD1組最高感覺阻滯平面高于其他兩組，但肛門直腸手術不需要很高的麻醉平面，最高阻滯平面在T10左右已滿足手術要求。三組患者痛覺阻滯及肛門松弛程度均達到手術要求，無一例患者出現(xiàn)肛門收縮影響手術操作，R組、RD2組各出現(xiàn)1例牽拉反應。

右美托咪定可引起術中低血壓、嗜睡、心動過緩，本研究中并未出現(xiàn)；三組惡心、嘔吐、術后頭痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示小劑量右美托咪定復合局麻藥物可安全地用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，不會增加其不良作用。He等[15]研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔注入右美托咪定5 μg可以減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉剖宮產孕婦的寒戰(zhàn)發(fā)生率，且沒有任何不良作用。肛門直腸手術后并發(fā)癥主要是尿潴留，有文獻報道，感覺阻滯平面消退到S3時膀胱功能即可恢復[16]。RD2組尿潴留發(fā)生例數(shù)少于其他兩組，小劑量低濃度羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對骶神經的阻滯較輕且恢復快，因此尿潴留的發(fā)生率較低。

綜上所述，0.3%羅哌卡因6 mg復合右美托咪定3 μg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在肛門直腸手術中能獲得滿意的麻醉效果，運動阻滯輕而利于術后運動功能的恢復，血流動力學穩(wěn)定，不良反應發(fā)生率低。本研究中，由于擔心單純0.3%羅哌卡因麻醉效果差故未設置為對照組，也未納入內痔行PPH術的患者。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.022

R614

B

1002-266X(2017)45-0068-03

天津市衛(wèi)生行業(yè)重點攻關項目(16KG157)。

于泳浩(E-mail:yuyonghao@126.com)

2017-08-03)