高翠玲

(河南省鄭州市第七人民醫(yī)院，鄭州市 450000)

宮腔鏡聯(lián)合介入治療對子宮切口妊娠患者應(yīng)激激素指標(biāo)及炎性狀態(tài)的影響

高翠玲

(河南省鄭州市第七人民醫(yī)院，鄭州市 450000)

目的分析宮腔鏡聯(lián)合介入治療對子宮切口妊娠患者應(yīng)激激素指標(biāo)及炎性狀態(tài)的影響。方法選取96例子宮切口妊娠患者，隨機分為觀察組和對照組各48例，對照組行甲氨蝶呤肌注+宮腔鏡手術(shù)治療，觀察組行介入治療+宮腔鏡，比較兩組應(yīng)激激素、炎性狀態(tài)和并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組ALD、Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ等應(yīng)激激素指標(biāo)均較對照組低(P<0.01)；觀察組IL-6、IL-1β、IFN-γ、TNF-α各項炎性狀態(tài)指標(biāo)均較對照組低(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥率8.33%(4/48)，較對照組22.92%(11/48)低(P<0.05)。結(jié)論介入治療與宮腔鏡聯(lián)合治療子宮切口妊娠臨床效果顯著，能有效降低患者應(yīng)激激素和炎性指標(biāo)，且并發(fā)癥少，具有臨床推廣價值。

子宮切口妊娠；宮腔鏡；介入治療；應(yīng)激激素；炎性狀態(tài)

剖宮產(chǎn)所致子宮切口妊娠又稱子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是指孕囊、胎盤或絨毛著床在切口瘢痕的異位妊娠[1]。目前，CSP的常用手術(shù)方案以經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞(transcatheter uterine arteria embolization,TUAE)介入治療與宮腔鏡聯(lián)合治療為主，能夠快速抑制滋養(yǎng)細胞和胚胎生長，清除妊娠孕囊，減少并發(fā)癥，安全性較高[2]。本研究就此手術(shù)方案在CSP患者治療中取得的療效進行分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2016年9月收治的96例子宮切口妊娠患者資料，納入標(biāo)準：①均符合CSP診斷標(biāo)準[3]；②均經(jīng)超聲診斷確診；③孕囊或病灶附著切口下段。排除標(biāo)準：①藥物或人工流產(chǎn)；②凝血障礙；③嚴重性肝腎疾??；④心臟病。治療方案取得醫(yī)學(xué)委員會和患者同意。將其隨機分為觀察組與對照組各48例，觀察組年齡24～41(32.37±1.61)歲，孕次2～5(3.2±1.7)次，產(chǎn)次1～3(1.9±0.3)次；對照組年齡25～42(33.26±1.74)次，孕次3～6(4.0±1.2)次，產(chǎn)次2～4(2.0±0.4)次。兩組年齡、孕次和產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 對照組 對照組行肌注+宮腔鏡手術(shù)治療。取50 mg甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射，1次/d；取米非司酮口服，75 mg/次，2次/d，持續(xù)3 d。第4天檢查患者血常規(guī)、血HCG指標(biāo)。當(dāng)血HCG下降50%后行超聲檢測，確定孕囊或病灶縮小、血流信號減少或消失后行宮腔鏡手術(shù)。術(shù)前30 min于陰道放置400 μg米索前列醇軟化宮頸，全麻、備血，術(shù)中以宮腔鏡定位孕囊位置、大小和形態(tài)，然后以手術(shù)鉗和相關(guān)工具清除妊娠物，清除物送至病理檢查。

1.2.2 觀察組 觀察組行介入治療+宮腔鏡手術(shù)。局部麻醉后以Seldinger穿刺術(shù)沿股動脈置入導(dǎo)管，再以5.0F Cobro導(dǎo)管置入子宮動脈(插管困難可至髂內(nèi)前支)，超聲造影定位后，于子宮動脈注射100 mg MTX灌注化療，再置入直徑1～3 mm的明膠海綿粒栓塞，并行后期檢查，確定栓塞成功后結(jié)束操作，術(shù)后24～48 h內(nèi)行宮腔鏡清除手術(shù)，操作與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組應(yīng)激激素和炎性狀態(tài)[4-5]。應(yīng)激激素指標(biāo)有醛固醇(ALD)、皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素Ⅰ(Ang-Ⅰ)、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)；炎性狀態(tài)指標(biāo)有細胞白介素6(IL-6)、白介素1β(IL-1β)、干擾素γ(IFN-γ)和壞死腫瘤因子α(TNF-α)；并發(fā)癥有惡心嘔吐、肝腎異常、下腹疼痛、卵巢早衰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 應(yīng)激激素比較 觀察組ALD、Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者應(yīng)激激素水平比較 (x±s)

2.2 炎性指標(biāo)比較 觀察組IL-6、IL-1β、IFN-γ、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者炎性狀態(tài)各項指標(biāo)比較 (x±s，pg/mL)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(4/48)，較對照組22.92%(11/48)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.872，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

CSP的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種，其中，保守治療又分藥物治療和UAE治療[6]。MTX肌注是藥物治療的常用方法，能有效抑制子宮滋養(yǎng)細胞增殖，阻滯孕囊胚胎生長，但其具有起效慢、隨訪期長和并發(fā)癥多的特點，尤其對患者后期手術(shù)補救存在較大風(fēng)險，可引發(fā)切口大量出血，增加手術(shù)風(fēng)險[7]。因此，為避免這一情況，臨床多采用UAE栓塞治療替代肌肉注射，通過動脈灌注可快速縮短MTX起效時間，提高抑制效果。

本研究顯示，觀察組應(yīng)激激素指標(biāo)ALD、Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平均較對照組低，其炎性狀態(tài)指標(biāo)IL-6、IL-1β、IFN-γ、TNF-α水平也較對照組低；對照組并發(fā)癥率為22.92%，高于觀察組的8.33%。由此可見宮腔鏡結(jié)合UAE治療能有效控制患者應(yīng)激激素水平，降低炎性指標(biāo)，且并發(fā)癥少，具推廣價值。此結(jié)果與歐陽棟等[8]的研究結(jié)論一致。剖宮產(chǎn)后切口愈合不當(dāng)可出現(xiàn)裂隙瘢痕，當(dāng)受精卵進入子宮后會經(jīng)由裂隙傾入瘢痕并附著于肌層種植生長，進而促使絨毛粘連子宮肌層，最終形成異位妊娠[9]。一般來說，異位妊娠的治療目的是清除子宮妊娠囊，但受切口瘢痕結(jié)構(gòu)影響，直接進行清宮手術(shù)可導(dǎo)致患者大出血，提高手術(shù)危險性。對此，臨床常采用MTX術(shù)前治療以穩(wěn)定患者基礎(chǔ)指標(biāo)，減少手術(shù)威脅[10]。MTX是一種抑制子宮胚胎和滋養(yǎng)細胞繁殖生長的常用藥品，其具有阻滯二氫葉酸活性的特點，通過二氫葉酸抑制可有效阻止四氫葉酸生成，引起細胞DNA轉(zhuǎn)化合成障礙，進而誘導(dǎo)滋養(yǎng)細胞凋亡，破壞妊娠物生活環(huán)境，促使其快速萎縮或死亡[11]。目前，MTX治療方式分為肌肉注射和動脈栓塞灌注兩種，其中肌肉注射是一種臨床常用注射方法，其原理是將藥液經(jīng)由注射器送入肌肉組織，使之隨血液循環(huán)至病灶，從而起到治療目；而TUAE是一種血管性介入治療方法，其治療原理是經(jīng)由導(dǎo)管插入子宮動脈后于血管內(nèi)注入栓塞劑以減少血流量的介入手術(shù)，能夠促進栓塞劑藥效最大限度的發(fā)揮，提高治療效果。其次，MTX灌注并栓塞可確保局部高濃度血藥，快速殺死病灶，同時還能有效抑制子宮動脈對妊娠血液供給，使之缺氧缺血壞死，增加手術(shù)風(fēng)險預(yù)防，提高生命安全，臨床價值顯著[12-13]。

近年來，隨著UAE介入治療的廣泛普及應(yīng)用，其治療效果受到廣大患者接受和歡迎。但是，UAE治療仍無法完全避免CSP清宮手術(shù)出血風(fēng)險，如手術(shù)視野小、妊娠囊定位不準等因素均可影響清宮手術(shù)進程，增加血管損傷、內(nèi)壁損傷和神經(jīng)損傷發(fā)生率，提高治療風(fēng)險。因此，臨床在此基礎(chǔ)聯(lián)合宮腔鏡治療，能夠最大限度地提高手術(shù)效果。針對宮腔鏡清宮手術(shù)，其具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)切口小，通過鏡下顯示可達到開腹所需術(shù)野，進而能有效減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間；②可于鏡下直視病灶位置、形態(tài)、大小、有無出血，同時可探查孕囊和子宮肌層粘連情況和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，使醫(yī)師能準確避開周圍組織，減少血管、神經(jīng)或內(nèi)壁黏膜損傷，還能解決清宮手術(shù)可能產(chǎn)生的誤刮、漏刮和漏吸情況；③手術(shù)以電凝止血，能夠預(yù)防再次縫合不當(dāng)造成的切口瘢痕[14-15]。由此表明，宮腔鏡配合TUAE治療能有效提高CSP手術(shù)療效，抑制患者體內(nèi)應(yīng)激激素和炎性因子增長，且并發(fā)癥少，具推廣價值。受例數(shù)和外界因素限制，本研究尚未對治療后個人生活質(zhì)量作詳細調(diào)查，有待進一步隨訪和分析。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合TUAE治療CSP臨床療效顯著，能快速抑制機體應(yīng)激激素及炎癥因子反應(yīng)，減少并發(fā)癥，具有推廣應(yīng)用價值。

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