嚴躍紅　程全偉

摘 要 案例研究法是一種以學生為中心的教學法。它通過對案例的分析研究開展課堂教學，能夠充分調動學生學習的主動性，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維與臨床處理能力，同時，提高教師本身的素養(yǎng)。本文通過介紹案例研究法的基本概念、基本特征和運用技巧，以腎內科教學的運用為實例，闡明了案例研究法對提高教學效果的作用，從而推廣這種實效性極強的教學方法。

關鍵詞 案例 案例研究法 運用 課堂角色 教學效果

中圖分類號：G642.4 文獻標識碼：A

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》明確指出，教育“要堅持能力為重，著力提高學生的學習能力、實踐能力、創(chuàng)新能力，教育學生學會知識技能，學會動腦動手，學會生存生活，學會做人做事”。腎內科的疾病發(fā)病機制抽象，臨床表現多樣，涉及病理生理知識多，學生的學習興趣不高，為了達到這種教學目標，腎內科教學要充分吸取和借鑒世界先進的教育理念和經驗，創(chuàng)新教學方法，增加學生主動學習的興趣和能力。學習借鑒英國“以學生為中心教學法（Student-centred learning SCL）”是近年來教育部門積極倡導的的一項工作，SCL包括了“問題法（PBL）”、“案例研究法（CBL）”、“項目法”、“頭腦風暴法”、“小組學習法”、“游戲教學法”等，這些方法都可以在腎內科教學得到應用，本文討論案例研究法及其應用。

1案例研究法的基本概念

案例研究法即以案例為基礎的教學方法（case-based Learning CBL），是由哈佛大學法學院1997年首先提出，隨后在法學、商業(yè)管理和臨床醫(yī)學、公共行政等多個學科領域得到廣泛的推廣和應用。在醫(yī)學領域，案例教學法是指根據教學目的，選擇在臨床診斷和治療疾病過程中遇到的真實病案為基本教學素材，在教師的指導下，把學生帶到真實的情境中，讓學生去體驗、去學習。

這里說的案例由兩部分組成，即一個核心理論加上此理論的應用實例。教師在備課過程中做好教學案例的開發(fā)工作，在課堂上突出以學生為中心，扮演設計者和激勵者的角色，引導學生積極參與討論。學生通過對案例的研究來學習，加強對知識與技能的運用。案例研究法是一個集體合作的深度學習過程，時限也可以從一個幾十分鐘的課堂小案例延伸至整個學期的大規(guī)模的教學案例。此方法在醫(yī)學教學的應用尤為便利。

這種通過對案例的分析研究來組織的教學，能夠充分調動學生學習的主動性，培養(yǎng)學生問題探索、數據分析、信息處理、推斷決策、創(chuàng)新創(chuàng)造、技術應用等臨床思維與臨床處理能力的能力，著力提高學生自主發(fā)展、人文基礎和社會參與等核心素養(yǎng)。

2案例研究法的優(yōu)勢

2.1采用案例研究法教學，有助改善教學效果

與傳統(tǒng)教學法相比，案例研究法有它明顯的特色。第一，它把教學內容與真實環(huán)境相聯(lián)系，突出了學習的實用性；第二，把學生推到前臺，使他們在學習中聯(lián)系自己的經驗和經歷加深對學習內容的理解；第三，學生在解決實際問題時提高了對課程內容的掌握和理解，，促進了學生多角度探究的深度學習；第四，能使學生們意識到現實中會涉及道德、倫理問題，將醫(yī)德、倫理教育融入到課堂；第五，在案例分析過程中會出現跨專業(yè)跨領域問題，從而使學生能夠意識到現實問題的復雜性，醫(yī)學領域學無止境；第六，提高學生的團隊工作能力和溝通能力。另外案例研究法能有效活躍課堂氣氛，大大提高學生的學習能動性。充分發(fā)揮這些特色，課堂效果自然就會得到改善。

學生們通過積極的討論、爭辯、解釋，會把某個知識點通過自己的感受和理解而放大使之變得離他們自己更近。案例法能使老師了解學生是否能將知識點應用于實際，而只有真正掌握了實際應用，才能確保學生學到了知識點，并在相對長的時間里不被忘記。正如教育家阿爾弗雷德·諾爾司·懷特海（Alfred North Whitehead）所說“只有把知識活生生地利用起來才能真正敲開智慧的大門”。

2.2案例研究法能有效培養(yǎng)學生的核心素養(yǎng)

教學的目的在于培養(yǎng)學生的核心素養(yǎng)。醫(yī)學生的核心目標是培養(yǎng)慎密的臨床思維能力。案例法可以幫助教師了解學生的臨床思維，評估學生在實踐中應用知識的能力。案例法可以提供一個讓學生將所學概念與復雜的現實聯(lián)系起來的環(huán)境，在這個過程中，由于案例的背景一般取自真實環(huán)境，涉及面眾多，關系復雜，在判斷各個元素的重要性時，學生的分析能力也會得到加強。小組學習形式能提高學生的人際溝通能力和團隊精神，這兩點對學生以后的發(fā)展尤為重要。案例研究法還可以讓學生將多方面的知識聯(lián)系起來融為一體，比如討論尿毒癥的替代治療，除要考慮病人本身的疾病特點外，還可能涉及病人的經濟、住房條件、家庭成員、倫理等法律、哲學、社會學等方面的問題。

3案例研究法的方法

3.1腎內科教學案例的開發(fā)

案例的類別有兩種，即真實案例和虛擬案例。真實案例可以使學生舉一反三，在實踐中作為參考信息甚至操作標準，我們從醫(yī)過程中遇見的種種病例都可作為遴選對象，可以是成功的案例，也可以是不成功的案例，還可以是沒有結果的案例，留給學生在今后的工作中去攻克。虛擬案例一般來源于對實際案例的綜合或日常活動的概括，教師可根據教學目標撰寫虛擬案例讓學生分析，虛擬案例是開放式的，它給學生討論和設想的空間更大。

教師開發(fā)教學案例的途徑很多，根據教學內容和目標的要求，教師可以從各種資料或網絡里借鑒現成的案例，也可以根據自己從醫(yī)經歷中提練案例現身說教，有豐富從醫(yī)經驗的老師往往能把自己的案例講得更精彩。第三種方法是讓學生根據自己的思考或走訪調查提出案例，讓學生獨立或以小組形式設計案例，在課堂上提出供大家討論研究，也可以在課后提出，還可以與其他小組設計的案例交換，這將使得學生視野更加開闊。

在表現形式上案例可制作成微課、影像、動漫或簡單的文字PPT，用多媒體展示增強直觀性。

注意點 ：使用案例研究法的時候應該著重考慮這個案例的關鍵問題和這個問題涉及的因素，我們能通過哪些途徑獲取到哪些數據和資料來解決這個問題，在解決問題的過程中需要哪些策略，如何讓學生將案例與學習目標聯(lián)系起來。一個好的案例會把焦點集中在一個問題上，并且伴有清晰的陳述與說明，與教學目的緊密結合，能使學生在案例研究的過程中將所學知識應用到案例中去解決問題。endprint

3.2案例研究法的實施

教學實施過程中，首先對學生進行傳統(tǒng)授課，講授相關腎內科的基本知識，讓學生對所學章節(jié)的知識點有一個較為全面的認識，在學生對知識點有所掌握之后，再引入一些典型案例，啟發(fā)學生利用所學基本知識對案例進行分析，最終找出一種最佳的解決問題的方案。最后，把預先編制的案例分發(fā)給各組同學，讓同學課后分組討論，且每個同學都參與到各自小組的討論中，在下次上課的時候抽取各組同學對這次案例教學中的案例進行總結和點評。

例如，35歲女性患者，因“周身浮腫1周”入院，體格檢查：顏面、腰背部、四肢浮腫，雙肺聞及散在濕性啰音。輔助檢查：血白細胞12€？09/L，尿常規(guī)：潛血 3+↑，尿蛋白 3+↑，24h尿蛋白定量： 6.42g/24h，肝腎功能：總蛋白44.6 g/L↓，白蛋白18.2g/L↓，尿素氮5.4mmol/L↓，肌酐104umol/L。血脂：甘油三酯 2.57mmol/L↑，總膽固醇 5.94mmol/L↑。根據此案例，教師提出問題讓同學分組討論：（1）該患者診斷是什么？診斷依據？（2）患者目前存在哪些并發(fā)癥？（3）患者應不應該行腎穿刺活檢？腎穿刺活檢的適應癥和禁忌癥是什么？

讓同學討論后老師可針對同學的答案補充，給出正確答案。針對次典型病例，可使同學對腎病綜合征有進一步的認識。

3.3在案例研究法教學中教師角色轉變

在案例研究法教學的課堂上，教師從一個專家角色退化為一個學習的輔助者和促進者，把舞臺的中心讓給學生，適時引導學生進入研究狀態(tài)，掌握科學推理和做出有效的決策，著力培養(yǎng)學生的核心素養(yǎng)?？梢姡褂眠@種教學法對教師的專業(yè)知識與教學技能的要求更高。

在課前老師需要做好大量的準備工作，主要是根據教學目標選定教學案例，并對案例要有詳盡的了解，包括它所涉及的理論知識及相關拓展，以便解答學生有可能提出的各種質疑。教師有必要對課堂進行SWOT分析，詳盡分析這種思路下的課堂優(yōu)勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、機遇（Opportunities）和風險威脅（Threats），決定它的可行性，從而充分發(fā)揮優(yōu)勢，避免劣勢，以趨利避害，化劣勢為優(yōu)勢，化挑戰(zhàn)為機遇，規(guī)避風險。

使用案例研究法要求教師要有很好的課堂駕馭能力。這種駕馭包括了開始的環(huán)節(jié)、結束的環(huán)節(jié)、任務的管理、資源的管理、時間的管理、溝通的管理以及學生行為的管理。開始環(huán)節(jié)沒有什么定式，可以是在簡單的熱身后解釋小組任務，介紹案例內容，拋出一個問題引發(fā)頭腦風暴等；任務管理就是說每個學生都被分配到任務，都應該懂得在學的過程所有需要他們參與的活動都是非常重要的；時間上的管理就是說老師要統(tǒng)籌把控好每個具體步驟的時間分配，引導學生什么時間做什么事，做多長時間；教學資源管理是指教師對人力、教具、多媒體設備等進行精心選擇；溝通的管理是指教師與學生、學生與學生在課堂上的交流，交流時間和方法都會直接影響到課堂內容的落實和課堂效果；案例研究法的教學結束環(huán)節(jié)是比較難把控的，往往是學生興趣正濃，討論進入了深度，而時間不允許了，其實這是激化學生學習興趣的一個好機會，可以引發(fā)學生在課后做深入的學習研究，可見結束也是能吸引學生的環(huán)節(jié)，教師可以誘導學生的深入學習。

教師只有做好了充足的課前準備，自身具備了應對案例所涉及問題的知識，精準把握課堂角色，以及具備很好的課堂駕馭能力，才能用好案例研究法進行教學。

3.4學生在案例研究法教學中的地位

在案例研究法的課堂上，學生是學習的主體，是主動學習。首先學生應該清晰地知道他們的任務和責任，其次要能夠意識到自己是小組的一員，是團隊的一員，明白自己在工作小組中的責任與義務，必須為工作組作出貢獻，從而意識到團隊的巨大力量。在很大程度上開發(fā)學生的可轉換技能，如團隊工作能力、信息收集與分析能力、時間管理能力、獨立研究能力、演說演示能力等。在老師的引導下，學生可以分步驟參與到案例研究法的學習中，首先是羅列歸納相關因素對問題進行探討，并得出邏輯的推論，把這個結論傳遞給小組其他組員和老師，學生們同時也會討論其他組員的看法與意見。第二層次是學生要將自己的位置同被分配的角色或任務位置保持一致，認真體會和經歷如何從其他角度看待問題，并站在這個有可能和自己的真實立場或利益完全相反的層面來分析和考慮問題。第三個層次就是將自己融入到案例的各個層面和各個角度，做到立體思維和對事物進行全方位考慮和分析。通過角色的定位、角色的轉換和角色的深度融入，學生就沉浸在目標明確的課堂之中，這種教學效果自然是非常有效的。

4化解案例研究法的劣勢，改善教學效果

任何一種單純的教學方法都可能不會盡善盡美。案例研究法也存在著較多的局限，有可能給教學效果（下轉第94頁）（上接第60頁）帶來風險。這種局限性主要有：第一，學生對問題的歸納往往是分析性的而不是統(tǒng)計性，存在一定的隨意性和主觀性；第二，案例研究沒有標準化的數據分析方法，證據的提出和數據的解釋帶有可選擇性，研究者在意見上的分歧以及研究者的其他偏見都會影響數據分析的結果；第三，在時間和人力上的耗費較多。這些就是前面所講的劣勢和風險分析，多種教學方法結合使用，可化解劣勢，科學規(guī)避風險，有助改善教學效果。

總之，腎臟病的發(fā)展對臨床教學質量提出了更高的要求。在腎臟內科教學中采用案例研究法，注重理論與實踐的緊密結合，著力培養(yǎng)學生的臨床思維能力，培養(yǎng)學生獨立分析及解決問題的能力，學習的過程中學生的團隊精神、與人溝通與表達的能力等也得到加強。是一種適于腎內科醫(yī)學人才培養(yǎng)的學生為中心的教學方法，值得推廣。

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