外斜視是臨床中常見的一種眼病，影響患者外觀以及雙眼視覺，大角度外斜視通常需要手術(shù)矯正。傳統(tǒng)手術(shù)方法認(rèn)為外直肌手術(shù)的最大后徙量為8 mm[1],近年來醫(yī)生在直肌后退量方面打破傳統(tǒng)的后退極量且取得了滿意的效果[2-4]，外直肌超常量后退(>8 mm)越來越受到大家的重視。本院2012年2月至2015年2月期間采用超常量外直肌后徙手術(shù)治療外斜視患者96例，通過與同期行常規(guī)手術(shù)的大角度外斜視患者63例對(duì)比，分析外直肌超常量后退術(shù)后遠(yuǎn)期療效,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下，以期對(duì)臨床手術(shù)選擇方面提供參考。

資料與方法

一、患者資料

研究項(xiàng)目經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。選取2012年2月至2014年8月期間因?yàn)楣餐源蠼嵌韧庑币晛砦以菏中g(shù)治療患者，患者斜視度數(shù)在50△～80△，其中96例患者行雙眼外直肌超常量后徙術(shù)(超常量組)，63例患者行雙眼外直肌常量后徙術(shù)加非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌縮短術(shù)(傳統(tǒng)組)。所有患者隨訪均﹥2年，排除弱視、眼外肌手術(shù)史、眼外傷史、垂直性斜視、眼神經(jīng)性疾病等等。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，最終入選患者156例(超常量93例，傳統(tǒng)組63例)；患者年齡5～42歲，平均(13.8±4.4)歲；患者雙眼矯正視力0.6～1.5(平均0.9)；男性87例，女性72例；所有患者無集合功能嚴(yán)重不足不適合雙眼外直肌后徙術(shù)患者。

二、術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均采用三棱鏡加遮蓋法檢測(cè)注視33 cm與5 m距離斜視度數(shù)，不能配合者采用三棱鏡加角膜映光法，間歇性外斜患者遮蓋一側(cè)眼0.5 h打破其融合后測(cè)量三棱鏡，每人重復(fù)測(cè)量其最大斜視角決定手術(shù)量。所有患者均檢測(cè)術(shù)前裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、眼A/B型超聲、注視性質(zhì)檢查、主視眼、同視機(jī)檢查、AC/A、雙眼球運(yùn)動(dòng)功能、雙眼視功能檢查、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、融合范圍、立體視覺、戴鏡與裸眼斜視度數(shù)、各眼位的斜視度數(shù)等。

三、手術(shù)方法

所有患者均在全麻下由同一醫(yī)師主刀完成，以Wright公式[5]最大斜視角三棱鏡量作為手術(shù)定量標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)眼選擇：超常量組雙眼外直肌等量后徙，傳統(tǒng)組雙眼外直肌等量后徙，有主視眼者則在非主視眼行內(nèi)直肌縮短術(shù)，無明顯主視眼者則在視力低眼行內(nèi)直肌縮短術(shù)。手術(shù)過程：外直肌后退：顳下方行Parks結(jié)膜切口，分離結(jié)膜下筋膜，斜視鉤將外直肌全部勾起并分離肌肉，于肌止點(diǎn)后1 mm處6-0可吸收縫線行雙套環(huán)預(yù)置縫線，止血鉗夾閉肌止端1 min，于肌止端處剪斷外直肌，平行后退至肌止端后相應(yīng)位置。8-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜切口。內(nèi)直肌縮短：鼻下方行Parks結(jié)膜切口，分離結(jié)膜下筋膜，斜視鉤將外直肌全部勾起并分離肌肉，于肌止點(diǎn)后縮短量加1 mm處6-0可吸收縫線行雙套環(huán)預(yù)置縫線，止血鉗夾閉肌止端1 min，于縫線前1 mm處剪斷內(nèi)直肌，剪除肌止端殘余肌肉，將預(yù)置縫線縫合于肌止端。8-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜切口。

四、術(shù)后檢查及處理

所有患者術(shù)后常規(guī)1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年隨訪，檢查患者視遠(yuǎn)視近斜視度大小，眼球運(yùn)動(dòng)度，雙眼視力等等。

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：在每個(gè)隨訪時(shí)間內(nèi)，患者第一眼位內(nèi)斜視≤8△，外斜視≤15△。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)外斜大于15△定義為欠矯，術(shù)后眼位正常，術(shù)后6個(gè)月后外斜大于15△定義為復(fù)發(fā)，內(nèi)斜大于8△定義為過矯，比較兩組之間欠矯率、過矯率、復(fù)發(fā)率和眼球運(yùn)動(dòng)情況。

術(shù)后過矯、欠矯的處理方法：術(shù)后過矯患者，全遮蓋單眼1～4周，如果1個(gè)月內(nèi)斜視仍然未矯正則配戴底朝外三棱鏡直到內(nèi)斜視矯正為止。術(shù)后欠矯患者行集合功能訓(xùn)練1～4周。如果≥15△持續(xù)超過6個(gè)月，則需要考慮再次手術(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 Window版本分析，術(shù)前術(shù)后斜視度數(shù)差比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，兩組之間平均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。比較每次隨訪結(jié)果采用Pearson χ檢驗(yàn)，分類變量采用Fisher精確檢驗(yàn)。復(fù)發(fā)率比較采用Kaplan-Meier生存分析量表及l(fā)og等級(jí)檢驗(yàn)。P<0.05表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均值與標(biāo)準(zhǔn)差作為持續(xù)變量。

結(jié) 果

一、術(shù)前檢查結(jié)果

術(shù)前兩組患者資料比較，兩組患者性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。平均三棱鏡斜視度：術(shù)前超常量組視遠(yuǎn)是(65.6±7.1)△，視近是(69.9±3.5)△；傳統(tǒng)組視遠(yuǎn)是(65.0±8.2)△，視近是(69.3±6.4)△。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異兩組隨訪時(shí)間，超常量組(26.2±8.3)個(gè)月(24～27個(gè)月)；傳統(tǒng)組(25.7±4.4)個(gè)月(24～30個(gè)月)。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)前患者資料

三、手術(shù)后結(jié)果

兩組患者術(shù)后結(jié)果比較見表2。隨訪結(jié)果顯示：術(shù)后2年，超常量組成功率明顯高于傳統(tǒng)組(分別為82.3%、74.6%)，復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)組(分別為2.1%、14.2%)，欠矯率明顯低于傳統(tǒng)組(分別為11.5%、23.8%)，過矯率明顯高于傳統(tǒng)組(分別為6.3%、1.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均無眼球運(yùn)動(dòng)受限。術(shù)后早期(1周、1個(gè)月)兩組的成功率、欠矯率、過矯率并無明顯差異(P>0.05)，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，我們發(fā)現(xiàn)超常量組有2例早期眼位正常的患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)斜,2例患者術(shù)前均為高度近視(等效球鏡屈光度≥-6 D),超常量組過矯6例患者中有4例為高度近視。傳統(tǒng)組3例過矯患者術(shù)后采用全遮蓋單眼、配戴底朝外三棱鏡等保守治療后2例恢復(fù)正位，僅1例保守治療6個(gè)月后無效再次手術(shù)。超常量組6例過矯患者術(shù)后采用保守治療6個(gè)月無效均再次手術(shù)。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)果

討 論

一、雙眼外直肌超常量后徙術(shù)的理論依據(jù)

由于眼外肌運(yùn)動(dòng)機(jī)制的復(fù)雜性, 斜視的病因診斷和治療大多建立在經(jīng)驗(yàn)與推斷的基礎(chǔ)上。外直肌后徒術(shù)是矯正外斜視常用的手術(shù), 通常認(rèn)為后徒量為6 ～ 8 mm,如果把肌肉的附著點(diǎn)移到赤道之后有可能會(huì)引起外轉(zhuǎn)功能障礙，對(duì)大角度外斜視就需要做3～ 4 條水平肌[1]。Miller 和Robins[6]在猴的眼外肌上縫上金屬標(biāo)記, 用X 線平片觀察向不同方向注視時(shí)肌肉的路徑,發(fā)現(xiàn)盡管前部肌腱隨眼球的運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng), 肌腹的路徑則與眶壁保持相對(duì)固定的關(guān)系。Miller 和Demer[7]等對(duì)外直肌麻痹病例施行上、下直肌移位手術(shù)后行MRI 檢查發(fā)現(xiàn):上、下直肌的肌腹并未象人們?cè)O(shè)想的那樣遵循從起點(diǎn)到新附著點(diǎn)的最短路徑走行。相反, 移位術(shù)后在眼球赤道后上、下直肌路徑的位移很小。這些發(fā)現(xiàn)提示一種“滑車效應(yīng)” 的存在, 它是由眶前部尚不為人們所認(rèn)識(shí)的組織結(jié)構(gòu)來行使作用的。這種結(jié)構(gòu)被命名為“Pulley”。有學(xué)者認(rèn)為眼球存在“功能赤道部”, 肌肉可以后退到解剖赤道部以后,只要不超過功能赤道部, 將不引起該肌肉的功能障礙[8]。Schwartz[2]等報(bào)道了22 例大角度外斜患者外直肌超常量后徒8 ～ 14 mm ,術(shù)后無外展受限。本研究對(duì)96例患者外直肌超常量后徒9 ～ 12 mm ,并隨訪2年后無明顯外展受限及眼球運(yùn)動(dòng)受限。結(jié)果表明：肌肉可以后退到赤道部以后,而臨床檢查中并不引起該肌肉的功能障礙，因此從功能方面支持了“Pulley”結(jié)構(gòu)以及“功能赤道部”存在的學(xué)說。

二、雙眼外直肌超常量后徙術(shù)的優(yōu)勢(shì)

大角度外斜視手術(shù)常涉及多條肌肉，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)膜切口多、損傷多等缺點(diǎn)，而且外斜視術(shù)后成功率的報(bào)道從41%～86.7%不等[4，9-13]，成功率的差異如此之大主要是因?yàn)殡S著時(shí)間推移患者復(fù)發(fā)率逐漸增加[10]。我們的研究中，96例患者外直肌超常量后徒9 ～ 12 mm 術(shù)后隨訪2年,成功率為82.3%明顯高于傳統(tǒng)組74.6%，復(fù)發(fā)率和欠矯率明顯低于傳統(tǒng)組，手術(shù)操作容易, 痛苦少, 創(chuàng)傷小、遠(yuǎn)期療效更佳。根據(jù)Hering 法則推斷, 當(dāng)外直肌超常量后徒時(shí)外直肌功能會(huì)明顯減弱, 在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)為了加強(qiáng)功能不足的外直肌的作用, 中樞需發(fā)出大量神經(jīng)沖動(dòng), 同樣大量的神經(jīng)沖動(dòng)同時(shí)傳遞至正常的配偶肌, 即對(duì)側(cè)眼內(nèi)直肌, 導(dǎo)致對(duì)側(cè)眼內(nèi)直肌功能亢進(jìn)。鑒于上述推斷, 考慮到臨床不同階段肌肉的繼發(fā)改變, 本研究結(jié)果外直肌超常量后徒患者復(fù)發(fā)率和欠矯率明顯低于傳統(tǒng)組，與Hering 法則外直肌大量后徒后力量減弱導(dǎo)致其配偶肌內(nèi)直肌功能加強(qiáng)基本吻合。

三、雙眼外直肌超常量后徙術(shù)的注意事項(xiàng)

趙堪興[14]指出有些患者原屬集合功能不足型外斜視，行雙眼外直肌超常量后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，視遠(yuǎn)明顯過矯及視遠(yuǎn)復(fù)視干擾，致患者不能外出,之后反復(fù)手術(shù)都不能達(dá)到滿意結(jié)果。術(shù)前第二眼位斜視度數(shù)小于第一眼位斜視度，行雙眼外直肌超常量后徙術(shù)容易出現(xiàn)過矯。有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視,超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。我們研究中所有患者無集合功能嚴(yán)重不足不適合雙眼外直肌后徙術(shù)者，但是隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，我們發(fā)現(xiàn)超常量組有2例早期眼位正常的患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)斜,2例患者術(shù)前均為高度近視(等效球鏡屈光度≥-6 D),超常量組過矯6例患者中有4例為高度近視。傳統(tǒng)組3例過矯患者術(shù)后采用全遮蓋單眼、配戴底朝外三棱鏡等保守治療后2例恢復(fù)正位，僅1例保守治療6個(gè)月后無效再次手術(shù)。超常量組6例過矯患者術(shù)后采用保守治療6個(gè)月無效均再次手術(shù)。盡管在術(shù)前檢查中無集合功能嚴(yán)重不足，但高度近視患者多伴有一定量集合功能的不足，加上近視鏡片的棱鏡效應(yīng)，術(shù)后更容易出現(xiàn)過矯。Hering 法則外直肌大量后徒后力量減弱導(dǎo)致其配偶肌內(nèi)直肌功能加強(qiáng)，一旦出現(xiàn)過矯術(shù)后很難用非手術(shù)方法治愈，因而在外直肌超常量后徙尤其術(shù)前為高度近視的患者手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量避免過矯。

雙眼外直肌超常量后退術(shù)患者痛苦少, 創(chuàng)傷小、遠(yuǎn)期療效更佳。使大角度外斜視患者手術(shù)成功率明顯提高、復(fù)發(fā)率明顯降低，并且無明顯眼球外轉(zhuǎn)受限，超常量雙外直肌后退術(shù)治療大外斜視是一種安全有效的手術(shù)方式，對(duì)于減少外斜視的復(fù)發(fā)率具有臨床價(jià)值，但其矯正過度的發(fā)生率明顯升高，在手術(shù)設(shè)計(jì)中應(yīng)盡量避免過矯。

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