李 輝 秦 鑒

中山大學附屬第七醫(yī)院中醫(yī)科 (廣州 深圳，518107)

肥胖是一種體內脂肪堆積過多和(或)分布異常，并以體重增加為主要表現的多因素慢性代謝性疾病。肥胖本身不僅是一種直接影響肝臟、關節(jié)、呼吸道等組織、器官健康的慢性病，同時也是2型糖尿病、高血壓病、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合癥等代謝性疾病的高風險因素，還與某些腫瘤的發(fā)生密切相關。

1.肥胖是多種慢性疾病的高危因素

1.1 肥胖與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與肥胖相關的代謝并發(fā)癥在肝臟的病理表現，據調查，肥胖者發(fā)生NAFLD的風險較一般人群高4.6倍。60%～90%的NAFLD人群與肥胖癥相關，850萬人群的調查研究顯示，80%的NASH患者超重或肥胖[1]。其疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細胞癌[1,2]。胰島素抵抗(IR)對 NAFLD 的疾病進程至關重要，其在非酒精性脂肪肝性肝炎(NASH)中更普遍。二次打擊學說或多次打擊學說，可用來解釋NASH的主要發(fā)病機制[3]。研究表明，70%～80%的肥胖患者均存在胰島素抵抗(IR)現象，表現為代謝紊亂，常見有脂類代謝紊亂，脂肪合成過多，合并脂肪肝、T2DM、高血壓等。隨著肥胖和代謝綜合征(MetS)的流行，NAFLD 已成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學指標(轉氨酶)異常的首要原因。

1.2 肥胖與2型糖尿病 有研究報道[3]，肥胖者患糖尿病的風險顯著高于正常體重者，且風險會隨體質量指數(BMI)的增高而增加。世界衛(wèi)生組織(WHO)研究報道[5]：BMI≥24 的人群患糖尿病的風險較正常體重者高 2～3倍，而腰圍≥85cm(男性)或≥80cm(女性)的人群患2型糖尿病的風險約為正常體重人群的 2.5 倍。其可能的機制與胰島素抵抗有關。

1.3 肥胖與高血壓病 研究證明肥胖是血壓升高的獨立危險因素[6]，過多的脂肪，對血管會形成一定的擠壓和增加壓力，造成心臟和血管的壓力負荷，容易形成高壓。BMI≥24 的人群患高血壓病的風險為正常體重者的 3～4 倍，而腰圍≥85cm(男性)或≥80cm(女性)的人群患高血壓病的風險為正常者的 3.5 倍。JR Sowers 等研究報道[7]體重降低 4.5kg，可使收縮壓下降 10mmHg(1.33kPa)，舒張壓下降 5mmHg(0.67kPa)。

1.4 肥胖與心、腦血管疾病 研究發(fā)現[8]：與正常體重者相比，超重人群會出現心腔增大，左室質量指數增加、心臟舒張功能減低。BMI 增高可使冠心病猝死、急性心肌梗塞及其他冠心病死亡等心血管事件的發(fā)病率顯著上升[9]，而當 BMI>25 時，心血管疾病的發(fā)生率與死亡率顯著增高[10]，另有研究顯示[11]：體重減輕10kg，心血管事件的發(fā)生率減少40%。

1.5 肥胖與血脂紊亂 我國2002年的調查數據顯示[11]：BMI≥24 的人群甘油三酯異常檢出率為正常人群的 2.5 倍，高密度脂蛋白(HDL-C)降低檢出率為正常人群的 1.8 倍，而 BMI≥28 人群甘油三酯異常檢出率為正常人群的 3 倍，HDL-C 降低檢出率為正常人群的2.1倍。由此引發(fā)腦卒中、急性冠脈綜合征等心腦血管疾病的風險因素也相應增加。

1.6 肥胖與其他疾病 肥胖還可以引起其他系統(tǒng)疾病，如睡眠呼吸暫停綜合征、膽囊疾病、骨關節(jié)病、痛風、多囊卵巢綜合癥、心理疾病及某些腫瘤。2017年初JAMA雜志發(fā)布了一篇文章，證明肥胖和11種腫瘤有密切關系，肥胖可顯著增加這些腫瘤的發(fā)病率[12]。

2.體重控制是肥胖及其相關代謝疾病的治療核心

肥胖與多系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增高有著密不可分的關系，控制體重可以緩解甚至逆轉代謝性疾病。減輕體重是治療肥胖及代謝疾病的第一要務。研究表明減輕體重能夠逆轉非酒精性脂肪性肝炎乃至非酒精性脂肪性肝硬化，體重減輕≥10%可以使90%的脂肪肝患者NASH緩解，纖維化改善45%[13]。不良生活習慣的改正、飲食攝入、吃-動平衡的管控成為減輕體重的首要干預措施。

2017年11月紐卡斯爾大學的羅伊·泰勒教授和格拉斯哥大學的邁克·萊恩教授共同完成的著名的DiRECT臨床研究[14]最新結果顯示，體重減輕15kg的患者中，2型糖尿病的緩解率達到86%，體重減輕10kg的患者中，2型糖尿病的緩解率達到46%。他們發(fā)現，體重顯著下降會減輕肝臟和胰腺內脂肪沉積，改善胰島B細胞功能。由此可見，控制體重就可以更好地管理2型糖尿病，甚至可以使2型糖尿病得到持續(xù)的緩解。

2016年美國臨床內分泌協(xié)會(AACE)制定的肥胖癥綜合管理臨床指南中[15]對肥胖癥制定了分級減重目標：當BMI≥25時，針對性預防體重進一步增長或減重，當出現合并癥，如糖尿病前期、女性不孕、骨性關節(jié)炎時則需減重10%或更多；若伴有2型糖尿病、血脂異常、高血壓病、多囊卵巢綜合征時，則需減重5%～15%；伴非酒精性脂肪性肝病時，需減重5%或更多，非酒精性脂肪性肝炎需減重10%～40%；男性性腺功能低下、壓力性尿失禁，需減重5%～10%或更多；阻塞性睡眠呼吸暫停，需減重7%～11%或更多；哮喘/氣道反應病，需減重7%～8%或更多。

3.目前現有的綜合性體重控制方法

目前減重主要有四大治療方法：①單純生活方式干預；②藥物減重；③手術治療；④中醫(yī)中藥方式。但四種方案均存在一定的局限性。

3.1 生活方式干預為首要推薦方式 以飲食干預為主，運動干預為輔。低熱量飲食、極低熱量飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食、高蛋白飲食等均屬于指南推薦的膳食減重方式[16]。但是，此類方法需堅持較長時間才能見效、而且由于操作復雜，一般人群難以長期堅持。

3.2 藥物減重 目前臨床應用較多的減肥藥物主要有以下2類：中樞食欲抑制劑、脂酶抑制類藥物。由于副作用問題，藥物減肥并不是首選方案。

3.3 手術治療 主要包括胃束帶、袖狀胃切除術、胃旁路術。雖然減重效果好、手術時間也越來越短，但由于術后反彈機率高，且體重驟減常需配合整形科修整松垮的肌肉腱膜等因素，限制了臨床應用。

3.4 中醫(yī)藥治療方法 主要方式有針灸、穴位埋線、推拿、中藥藥浴、拔罐刮痧、穴位敷貼等，相對于西藥和手術治療具有副作用少、價格低廉等優(yōu)勢，越來越受肥胖癥患者。但這些方法，或具有一定的創(chuàng)傷性、或操作復雜、或需堅持較長時間才能見效，沒有獲得嚴謹的循證證據，且療效不明確，目前暫時都沒有成為肥胖患者控制體重的主要手段。

4.無饑餓禁食療法

禁食療法屬于現代營養(yǎng)學極低熱量飲食方案的一種，主要有間歇性禁食(包括隔日禁食或每周禁食兩天(5+2))，定期禁食(每兩周或更長時間持續(xù)3天或以上的禁食)，以及改良的低熱量禁食等方法。眾多研究顯示，該療法在抗衰老、延長壽命、調整免疫系統(tǒng)、調整腸道菌群、減輕體重等領域大有可為。

2008年，中山大學附屬第一醫(yī)院秦鑒教授從德國引進禁食療法，整合中國傳統(tǒng)“辟谷”術，并加以改良，創(chuàng)造性地聯(lián)合中醫(yī)中藥元素和西醫(yī)促進長鏈脂肪酸向線粒體內轉運的藥物，消除了禁食期間的饑餓感等副作用，保證患者精力旺盛，開創(chuàng)了中西醫(yī)結合無饑餓禁食療法的先河。相關論文發(fā)表在《Nutritional Journal》等國際、國內雜志。截止到2018年5月，此研究獲得相關國家發(fā)明專利三項，發(fā)表論文49篇，SCI論文14篇，獲得包括國家自然科學基金在內的政府科研項目資助11項，科研基金近300萬元。在全國各地舉辦了多場禁食療法培訓班，多家醫(yī)院引入該方法，效果顯著。研究內容涉及到非酒精性脂肪性肝病、肥胖癥、高血壓、糖尿病、血脂異常、皮炎、鼻炎、抑郁狀態(tài)等多種疾病和癥狀。多家媒體(廣東電視臺、羊城晚報、信息時報、南方都市報、廣州日報、新快報、39健康網、家庭醫(yī)生、中國時報)進行了廣泛的報道。

無饑餓禁食療法需要全程在醫(yī)院進行，一般療程在7到10天左右，體重可以下降3～7公斤(幅度與基礎體重相關)。無饑餓禁食療法分為緩沖期、禁食期和飲食恢復期。治療過程包含以下六個內容：①有禁食資質醫(yī)生的嚴密監(jiān)護；②足量飲水；③適當運動；④健康教育；⑤中西藥物；⑥傳統(tǒng)中醫(yī)特色治療。相比國外的禁食療法及中國傳統(tǒng)辟谷，該療法有如下幾個特點：

4.1 療法具有較好的科學性 相較于辟谷，禁食療法有充分的科學依據。辟谷是神秘化、宗教化的禁食；禁食是科學化、世俗化的辟谷。國內外研究者共發(fā)表了數千篇禁食療法與健康、長壽相關的基礎及臨床研究論文。而且無饑餓禁食療法有標準化的操作流程，有很好的可重復性。

4.2 療法實施過程體驗感好 與西方的禁食療法及中國傳統(tǒng)辟谷相比，無饑餓禁食療法基本解決了禁食過程中的饑餓感，因此體驗感極好。這與以往的減肥體驗完全不同。

根據多年的臨床經驗，經歷過禁食療法之后，患者的心態(tài)會出現微妙的改變。首先是患者對饑餓感將產生新的認識，會發(fā)現饑餓感沒有禁食前那么明顯了，是可以掌控的。然后是患者會發(fā)現自己對食物的欲望沒有以前強烈了，會開始養(yǎng)成一種新的飲食習慣。最后患者會發(fā)現自己的精力變好了。這或許與體重下降后身體負荷減輕有關，也可能就是辦成了一件原以為不可能成功的事情后產生的一種喜悅感，也有可能與禁食對人體炎癥反應及內環(huán)境的調理有關。不管是哪種原因所致，這都是一種令人愉悅的體驗，并且將印入腦海深處，成為減重者思想的“重塑”過程。

4.3 重視療法過程中的健康教育 無饑餓禁食療法不是單純的不吃東西。療法的組成要素中有一個重要的環(huán)節(jié)——健康教育。我們深知減肥之路的艱辛，必須要在七天的住院中幫患者樹立起健康理念，從而更好的避免出院后體重反彈。如何快速幫患者樹立起健康的生活理念呢？經過10多年的摸索，我們總結了以下兩條經驗。①重視師資隊伍建設，肥胖是一個系統(tǒng)性疾病，從日常的飲食、運動，到護理，到藥物治療，必須有一個涵蓋各個專業(yè)的專業(yè)人士組成的咨詢顧問團隊。為此，我們建立了一支由臨床醫(yī)生、專科護士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、運動康復師組成的師資團隊，團隊成員都要接受系統(tǒng)的肥胖相關專業(yè)知識的培訓。②豐富的教育形式，不提倡填鴨式的說教，綜合多種學習方法于一體，比如：集體學習、個人自學、小組討論、一對一教育、出院考核。目的是讓每個減重者能夠從自己內心對不良行為習慣的改正和重塑。

4.4 關注認知-行為及心理干預 認知-行為及心理干預是通過調整超重和肥胖患者的生活環(huán)境及心理狀態(tài)，幫助患者理解和認識肥胖及其危害，了解體重管理的重要性，從而做出行為改變。其中包括自我監(jiān)控、控制進食、刺激控制、認知重建和放松技巧等。肥胖會使人產生病恥感，導致認知和溝通障礙、焦慮、抑郁等問題。這些問題會引發(fā)過度進食，并引發(fā)罪惡感而陷入惡性循環(huán)中。我們對禁食病人常規(guī)進行健康調查簡表SF-36、癥狀自評量表(SCL-90)評分，對篩查出的高?；颊哌M行心理干預。有研究表明46%的肥胖患者認為最糟糕的病恥感體驗來源于家庭成員或親密朋友，因此我們會與肥胖患者的家屬或朋友進行醫(yī)學和心理層面的溝通，對家屬進行肥胖相關知識的科普，減少家屬對患者的偏見，這有助于患者樹立減重信心。

4.5 團隊合作 團隊作戰(zhàn)，減重不孤單。團隊的力量很強大，與有禁食經驗的人結成朋友，禁友們互相支持，建立友誼。此外大家還可以組建微信朋友圈，互相分享禁食的獨特體驗，從而不感到孤單。除了集體學習之外，我們也制定了集體運動時間，早晨7點，隊長帶領禁食病人一起跟著醫(yī)生練習太極拳，下午和傍晚時分，隊長帶領病人圍著醫(yī)院繞圈快走，這已成為我院一道獨特的風景線。團隊給病人提供強大的精神動力，支持他們在減重道路上越走越穩(wěn)。

4.6 中醫(yī)中藥的應用 中醫(yī)藥特色技術的應用治療肥胖癥有明顯的優(yōu)勢和廣闊的發(fā)展前景。無饑餓禁食療法的核心要素包涵中藥及中醫(yī)傳統(tǒng)外治法(針刺、埋線、艾灸、穴位敷貼、推拿、火罐等)。在禁食期間，不論患者平時是何種體質，均會出現面色青白、疲倦乏力、畏寒、舌苔厚膩等癥狀，中醫(yī)辨證屬于“陽氣不足、痰濁內泛”，這是一個禁食誘導的、階段性證候，根據中醫(yī)辨證論治的思想，我們選用《傷寒論》中的苓桂術甘湯為底方進行加減，創(chuàng)制了一張新方：加味苓桂術甘湯，該方用于改善禁食期間的饑餓、畏寒、乏力，效果明顯，對2型糖尿病患者的血糖也有良性調節(jié)作用，而且口感好，十分受患者喜愛，口口相傳后竟被患者易名為“減肥方”。中醫(yī)傳統(tǒng)外治法在肥胖減重治療中也有明顯作用，配合使用可以提高減重效果。這些方法包括：毫針、電針、腹針、耳針、埋線、艾灸、推拿、藥熨等。鑒于禁食療法過程中患者耐受性會下降，因此我們多選用一些刺激性小、作用溫和的方法，比如腹針療法配合溫陽強壯的灸法、沐足、推拿等。常用穴位為中脘、下脘、水分、天樞、大橫、關元、氣海、滑肉門。中藥湯劑再加上中醫(yī)外治法可以提高減重效果，又可以更好地消除禁食過程中出現的各種不適感，例如：頭暈頭痛、怕冷、肌肉酸痛、腸鳴腹脹等，明顯提高了患者的體驗感。非酒精性脂肪性肝病與肥胖癥具有共同點的發(fā)病機制，基礎治療都是以改變不良生活習慣、減輕體重為主，體現出異病同治的思想。無饑餓禁食療法為肥胖及其相關并發(fā)癥的臨床治療提供了一個新的突破口，它將現有治療肥胖的各種方法整合在一起，能夠讓患者感受到立竿見影的療效，而且患者體驗感好，接受度高，未來必將在肥胖領域大有作為，也會為非酒精性脂肪性肝病的防治提供新的思路和方法。