邢思捷 曲麗峰 尹小龍 戴海龍

睡眠呼吸暫停是指連續(xù)7 h睡眠中發(fā)生30次以上的呼吸暫停，每次氣流中止10 s以上（含10 s），或平均每小時(shí)低通氣次數(shù)（呼吸紊亂指數(shù)）超過(guò)5次而引起慢性低氧血癥及高碳酸血癥的臨床綜合征，可分為中樞型、阻塞型及混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）最為常見(jiàn)。其發(fā)病原因主要為上氣道的塌陷引起的血液病理性變化[1]，會(huì)頻繁導(dǎo)致血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀，從而成為多種全身性疾病的危險(xiǎn)因素。OSAS作為多種心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及咽喉部疾病的源頭性疾病，已日益受到重視。流行病學(xué)及臨床研究證實(shí)OSAS與心腦血管疾病如高血壓、冠心病、腦卒中有著密切關(guān)系[2,3]，其中與高血壓之間有著復(fù)雜的因果關(guān)系，互相影響[4]。本文主要就阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與高血壓的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

自20世紀(jì)后期多導(dǎo)睡眠圖（PSG）廣泛應(yīng)用臨床后，關(guān)于OSAHS的流行病學(xué)研究得以開(kāi)展。2008年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明[5]，接近30%的高血壓患者有睡眠呼吸暫停,而睡眠呼吸暫停綜合征患者40%～60%合并高血壓，與OSAHS相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停性高血壓，這是一個(gè)不可忽視的高血壓人群。我國(guó)內(nèi)地流行病學(xué)調(diào)查表明，成年人OSAS并發(fā)高血壓的發(fā)病率為49.3%[6]，在高血壓患者中OSAS患病率高達(dá)30%～50%，OSAS患者中高血壓患病率為50%～80%[7]。但高達(dá)85%以上有臨床癥狀的OSAHS未被診斷，因此流行病學(xué)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于真實(shí)情況。

2 OSAHS致高血壓的臨床特點(diǎn)

OSAHS會(huì)導(dǎo)致血壓水平升高。1984年，Lavie等研究發(fā)現(xiàn)，16例高血壓患者中有11例呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞10 次/h，第一次提出了OSAHS與高血壓的關(guān)系。Troncoso Brinderio等[8]通過(guò)建立呼吸睡眠暫停大鼠模型證實(shí)OSAHS可導(dǎo)致血壓升高。Suzuki等[9]的研究表明，OSAS患者的血壓與自身的AHI呈正相關(guān)，覺(jué)醒次數(shù)越多，睡眠階段轉(zhuǎn)換越頻繁，患者的血壓就越高。

OSAHS除影響血壓水平以外，還會(huì)影響血壓晝夜節(jié)律及變異性。健康人24 h血壓的變化表現(xiàn)為睡眠后血壓逐漸降低，醒后逐漸升高，在一定波動(dòng)范圍內(nèi)，稱為杓形改變。OSAS患者常發(fā)生24 h晝夜血壓變化規(guī)律異常，即血壓的非杓形改變[10]，白天血壓持續(xù)升高，主要表現(xiàn)為舒張壓升高，導(dǎo)致單純降壓藥物治療效果較差[11]。

3 OSAHS致高血壓的相關(guān)機(jī)制

3.1 交感神經(jīng)興奮紊亂 動(dòng)脈血壓的形成條件主要包括四個(gè)方面：血液充盈度、心臟射血量、外周阻力和動(dòng)脈血管的彈性儲(chǔ)器作用。交感神經(jīng)是影響血管外周阻力的重要神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)交感縮血管神經(jīng)纖維興奮時(shí)，總外周阻力增加，動(dòng)脈血壓升高。正常情況下這一生理活動(dòng)與副交感神經(jīng)的作用使血壓處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)交感神經(jīng)興奮紊亂時(shí)，可引起高血壓的發(fā)生。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征源于睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，進(jìn)而刺激患者中樞和心血管化學(xué)感受器，促使交感神經(jīng)興奮，引起患者夜間反復(fù)性、暫時(shí)性血壓升高。長(zhǎng)此以往便會(huì)導(dǎo)致患者血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁狹窄、血脂濃度提高、血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致患者發(fā)生高血壓[12]。Lombardi等[13]的研究表明，OSAS患者夜間呼吸暫停使胸腔內(nèi)壓力反復(fù)波動(dòng)，引起回心血量的變化，通過(guò)刺激位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體上的壓力感受器，引起交感神經(jīng)興奮。

3.2 腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的失衡 OSAHS患者長(zhǎng)期夜間反復(fù)低氧血癥激活RASS系統(tǒng)，繼而引起血漿醛固酮濃度升高，最終引起體內(nèi)鈉水潴留，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。有研究[14]表明，醛固酮與阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重性呈正相關(guān)，RASS系統(tǒng)的激活會(huì)使血醛固酮濃度升高，導(dǎo)致頸部組織的水鈉潴留，從而導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和OSAHS。Lind[15]的研究發(fā)現(xiàn)，給予持續(xù)正壓通氣治療后，OSAHS患者AngⅡ及腎素水平下降，血壓也進(jìn)一步下降，并且血壓下降水平與AngⅡ及腎素水平相關(guān)。另有大量類似研究證實(shí)，OSAHS患者夜間反復(fù)低氧血癥可以導(dǎo)致體內(nèi)大量的AngⅡ被激活，從而刺激醛固酮分泌增加，導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增加、血管收縮、血壓增高。

3.3 血管內(nèi)皮機(jī)制 內(nèi)皮細(xì)胞是襯于血管內(nèi)表面的單層細(xì)胞組織，能合成和釋放多種血管活性物質(zhì)，其釋放的舒血管物質(zhì)和縮血管物質(zhì)相互制約，保持動(dòng)態(tài)平衡。血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，其釋放的舒血管物質(zhì)（一氧化氮、硫化氫、前列腺素等）就會(huì)減少，誘發(fā)高血壓。El Solh等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率增高，且AHI增高、血氧飽和度降低，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率也隨之增高。另有研究顯示，相比健康對(duì)照組，OSAS患者阻力血管的內(nèi)皮依賴性舒張功能受損[17]。

3.4 炎癥與氧化應(yīng)激 多項(xiàng)研究表明，炎癥反應(yīng)與OSAS和高血壓密切相關(guān)。OSAS發(fā)病過(guò)程中可以激活NF-κB、p38MAPK、JNK等信號(hào)通路，引起全身炎癥反應(yīng)，使血液系統(tǒng)的炎性因子含量增加，如腫瘤壞死因子（TNF-α）、超敏 C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、HLF-1、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）、高遷移率足蛋白-1（HMGB-1）等[18]。OSAHS患者反復(fù)缺氧-復(fù)氧，誘發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放及氧化應(yīng)激。Feres等[19]認(rèn)為，與缺血-再灌注損傷相似，缺氧-復(fù)氧現(xiàn)象能夠引起機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激損傷，激活一系列氧化還原啟動(dòng)因子，激活下游炎癥反應(yīng)基因，導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度表達(dá)炎性因子。炎性因子介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞炎性損傷，增強(qiáng)血管反應(yīng)性，抑制舒血管物質(zhì)，促進(jìn)縮血管物質(zhì)的合成，促進(jìn)血管重構(gòu)，增加血管阻力[20]，最終導(dǎo)致血壓的持久性上升。有研究[21]顯示，同型半胱氨酸（Hcy）與OSAHS密切相關(guān)，高Hcy水平是OSAHS的危險(xiǎn)因素。Niu等[22]對(duì)包括432位受試對(duì)象的10個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，阻塞性睡眠呼吸暫停患者的血清Hcy水平升高。

3.5 其他 OSAS多發(fā)生于肥胖人群，肥胖本身可引起胰島素抵抗。Lurbe等[23]指出，胰島素抵抗可引起夜間血壓升高。同時(shí)，OSAS患者因慢性間歇性低氧引起交感神經(jīng)的持續(xù)性興奮，刺激多種激素的釋放，導(dǎo)致胰島素抵抗[24]，使胰島素調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能減弱，從而刺激中樞交感神經(jīng)活性及鈉潴留，引起高血壓。

4 OSAHS伴高血壓的治療

OSAHS患者發(fā)生的高血壓有原發(fā)性高血壓、繼發(fā)于OSAHS的高血壓、原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上因OSAHS逐漸加重的高血壓，針對(duì)不同原因所致的高血壓，有不同的治療方案。

4.1 一般治療 減輕體重[25]，戒除煙酒，禁服鎮(zhèn)靜劑，給予睡眠指導(dǎo)，如抬高床頭、側(cè)位睡眠等。生活方式的改變可以明顯改善睡眠呼吸暫停綜合征患者的臨床癥狀及降低血壓。

4.2 藥物治療 對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者，抗高血壓治療是有益的。合并OSAS的高血壓患者降壓藥物的選擇對(duì)其治療至關(guān)重要，降壓藥物應(yīng)選擇可對(duì)抗睡眠呼吸暫停產(chǎn)生高血壓機(jī)制的藥物，比如針對(duì)交感神經(jīng)的激活，或是RASS系統(tǒng)活性的增強(qiáng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能明顯降低患者24 h收縮壓和舒張壓，對(duì)睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低AHI，對(duì)糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響[26]。

4.3 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療可有效改善睡眠結(jié)構(gòu)，降低呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，有效消除低氧血癥和高碳酸血癥，提高血氧飽和度，降低交感神經(jīng)興奮性，降低患者的收縮壓及舒張壓，是目前較為有效的OSAHS合并高血壓的治療方式[27]。OSAS患者經(jīng)CPAP治療后血脂、血糖、血同型半胱氨酸均明顯降低，這對(duì)降低心腦血管并發(fā)癥有顯著意義[28]。祁雨等[29]的研究表明，CPAP治療可使中重度OSAS合并高血壓患者的收縮壓和舒張壓均下降，且收縮壓的下降較僅通過(guò)藥物治療者更明顯。

4.4 口內(nèi)矯形器與外科手術(shù)治療 病情較輕、以舌根后氣道阻塞為主的患者可于睡眠時(shí)配戴特定口內(nèi)裝置，將下頜向前拉伸，借以使舌根前移，以擴(kuò)大舌根后氣道，改善睡眠。國(guó)內(nèi)研究表明，口腔矯治器是一種長(zhǎng)期治療OSAHS的比較有效的方法[30]。Rose等[31]的研究指出，使用口腔矯治器短期治療的OSAHS患者，平均AHI可由初始的17.8次/h降至4.2次/h，經(jīng)6～12個(gè)月、18~24個(gè)月治療后，AHI均明顯降低。外科手術(shù)包括懸雍垂腭咽成形術(shù)，腭咽成形術(shù)，頦成形術(shù)及上、下頜骨前移術(shù)。Binar等[32]的研究表明，外科治療是治療OSAHS的重要手段之一，多種類型的上呼吸道阻塞引起的睡眠呼吸暫停綜合征患者，可以受益于外科手術(shù)。其中懸雍垂腭咽成形術(shù)是治療OSAHS患者較好的方法。馬慶林[33]的研究表明，懸雍垂腭咽成形術(shù)后12個(gè)月，患者頭痛、嗜睡、憋氣、鼻阻等臨床癥狀均徹底消失，均無(wú)明顯的呼吸暫?，F(xiàn)象。

4.5 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療 星狀神經(jīng)節(jié)是由下交感神經(jīng)及第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成，常位于第七頸椎體的前外側(cè)面，是支配頭面部、頸及上肢的主要交感神經(jīng)節(jié)。經(jīng)皮向星狀神經(jīng)節(jié)注射局麻藥物進(jìn)行阻滯可以解除交感興奮，使局部血管擴(kuò)張。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[34]表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）作為一種新的治療方法，不僅能夠改善OSAS患者臨床癥狀，而且使該類患者血壓得到較好的控制。SGB對(duì)OSAS患者進(jìn)行干預(yù)，與治療前相比，試驗(yàn)組PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示患者最低SaO2和AHI均有不同程度的改善，睡眠質(zhì)量顯著提高；24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組血壓控制率明顯提高，夜間平均血壓（nMSP和nMDP）較白天平均血壓下降更明顯。SGB治療OSAS合并高血壓可能的機(jī)制為調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性，降低血管阻力，使血管管徑擴(kuò)張，調(diào)節(jié)血管張力趨于正常，從而使血壓趨于平衡狀態(tài)。

4.6 健康宣教 生活方式的改變可以明顯改善睡眠呼吸暫停綜合征患者的臨床癥狀及降低血壓。加強(qiáng)鍛煉、戒煙戒酒、避免勞累、調(diào)節(jié)心態(tài)是OSAHS合并高血壓患者基礎(chǔ)治療的重要方式。

綜上所述，OSAHS與高血壓密切相關(guān)，相互影響，是高血壓的重要危險(xiǎn)因素。一方面，OSAHS致高血壓的機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，尚未完全明確，有待進(jìn)一步的研究；另一方面，高血壓對(duì)OSAHS的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生的影響也不容忽視。應(yīng)高度重視OSAHS引起的高血壓，目前最有效的治療方法仍是CPAP。治療方式的改進(jìn)及臨床藥物的選擇仍有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)。相信隨著對(duì)OSAHS相關(guān)性高血壓機(jī)制的深入研究，將會(huì)出現(xiàn)更多更有效的治療方法，造?；颊?。

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