王樂(lè) 劉蓓蕾 吳鋼

交感神經(jīng)過(guò)度激活，是許多心血管疾病發(fā)生與發(fā)展的重要病理機(jī)制之一[1－2]。星狀神經(jīng)節(jié)是心臟交感神經(jīng)的重要組成部分，對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的干預(yù)是心血管疾病防治的一個(gè)重要的潛在靶點(diǎn)。筆者就星狀神經(jīng)節(jié)的解剖、生理和對(duì)常見(jiàn)心血管疾病的影響做一個(gè)綜述。

1 星狀神經(jīng)節(jié)的解剖與生理特性

星狀神經(jīng)節(jié)又名頸胸交感神經(jīng)節(jié)，多呈星型或卵圓形，由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成。星狀神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)支配心臟的重要通路，交感神經(jīng)節(jié)節(jié)前纖維在星狀神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出心下神經(jīng)支，沿鎖骨下動(dòng)脈后方、氣管前方下降，加入心叢，參與支配心臟，影響竇房結(jié)、房室結(jié)、心房和心室的功能[3]。而左右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)心臟的影響存在不對(duì)稱性，刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)(LSG)，血壓顯著上升，相反刺激右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)(RSG)，心率明顯增加[4]。早期研究發(fā)現(xiàn)，阻滯LSG可提高發(fā)生心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)的閾值，有抗室性心律失常的作用，然而阻滯RSG有一個(gè)相反的作用[5]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，除了LSG外，RSG切除也有類似抗心律失常的作用[6]。最近Wu等[7]通過(guò)逐步切除犬星狀神經(jīng)節(jié)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)LSG完全被切除時(shí)，RSG仍能產(chǎn)生明顯的交感作用。應(yīng)當(dāng)注意，這些類型的研究通常是用犬和豬模型進(jìn)行的，可能無(wú)法完全復(fù)制人類的神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)。目前，對(duì)雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)研究的還比較少，數(shù)據(jù)還不全面，雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)會(huì)不會(huì)更優(yōu)于LSG干預(yù)還不能下定論，需要科研人員的進(jìn)一步研究。

2 星狀神經(jīng)節(jié)與心血管疾病

2.1 高血壓 血壓的變化與自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)，刺激星狀神經(jīng)節(jié)血壓顯著升高，終止刺激血壓急劇下降，相反刺激迷走神經(jīng)血壓明顯下降[8]。有研究表明對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的干預(yù)治療，如星狀神經(jīng)節(jié)切除[5]、阻滯[9]或針刺[10]等，有一定的降低血壓的作用。早在1978年Tarazi等[11]報(bào)道了27例冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)搭橋術(shù)后伴發(fā)高血壓患者，局部注射15ml利多卡因阻滯單側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)(左側(cè)或者右側(cè))，其中18例患者的血壓得到了快速且持續(xù)的控制。此研究提示星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)很可能成為冠脈疾病伴高血壓患者的輔助治療。

2.2 長(zhǎng)QT綜合征 早有研究發(fā)現(xiàn)LSG阻滯和RSG刺激可縮短患者心電圖QT間期，抑制T波交替和室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，而RSG阻滯和LSG刺激則會(huì)產(chǎn)生相反的效果[12]?；加虚L(zhǎng)QT綜合征的患者，易發(fā)生致死性心律失常，常選用藥物預(yù)防此類心血管事件的發(fā)生，然而有些患者發(fā)生藥物抵抗，切除LSG的下半部和左胸的3-4胸交感神經(jīng)的左心交感神經(jīng)切除術(shù)(LCSD)逐漸成為此類患者的治療手段[13]。2003年，Li等[14]報(bào)道了4例頻繁發(fā)作暈厥的先天性長(zhǎng)QT綜合征患者，接受了視頻輔助胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)(VATS)治療后，在接下來(lái)3個(gè)月的隨訪中沒(méi)有復(fù)發(fā)暈厥。Collura等[15]報(bào)道了20例長(zhǎng)QT綜合征和兒茶酚胺多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者，他們接受了LCSD，18例使用VATS。在接受LCSD作為二級(jí)預(yù)防的患者中，心臟事件明顯減少。國(guó)際指南指出，當(dāng)患有長(zhǎng)QT綜合征患者不能接受除顫和β受體阻滯劑抵抗或無(wú)法耐受藥物的副作用，推薦使用LCSD治療[16]。盡管一系列的研究證明LCSD預(yù)防長(zhǎng)QT綜合征患者的心律失常復(fù)發(fā)有很高的成功率，但是仍有一部分患者發(fā)生復(fù)發(fā)性心律失常[17]，再者這種手術(shù)是有創(chuàng)的，因此很難作為長(zhǎng)QT間期綜合征患者的單一療法，可能只適合作為一種輔助治療。

2.3 繼發(fā)性室性心律失常 心肌梗死(MI)后室性心律失常的發(fā)生機(jī)制并不完全清楚，但越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為MI后室性心律失常的發(fā)生與支配心臟的神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)[18]。Swissa等[19]用閾下電刺激分別刺激正常犬(1組)和有 MI或完全房室阻滯(CAVB)犬(2組)的LSG，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，發(fā)現(xiàn)2組在閾下刺激時(shí)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的頻率更高，并且6只中有4只發(fā)生了心源性猝死。進(jìn)一步免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)閾下電刺激所有犬星狀神經(jīng)節(jié)的酪氨酸羥化酶、突觸小泡蛋白和生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43(GPA43)都有增加，其中2組增加的更多。由此可以得出，星狀神經(jīng)節(jié)在病理?xiàng)l件下更容易通過(guò)電刺激或者藥物作用導(dǎo)致室性心律失常。MI后除了心臟內(nèi)部的神經(jīng)會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能的重構(gòu)，支配心臟的遠(yuǎn)端星狀神經(jīng)節(jié)也發(fā)生了結(jié)構(gòu)與功能的改變。Han等[20]通過(guò)植入無(wú)線發(fā)射裝置記錄LSG及左胸迷走神經(jīng)的基礎(chǔ)電活動(dòng)，將犬分為 MI組與對(duì)照組，通過(guò)冠脈球囊閉塞術(shù)構(gòu)建急性MI模型，持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)電活動(dòng)2個(gè)月，發(fā)現(xiàn) MI組LSG和左胸迷走神經(jīng)電活動(dòng)較對(duì)照組增加。免疫組織化學(xué)染色也發(fā)現(xiàn)MI組LSG的GPA43和突觸小泡蛋白較對(duì)照組明顯增加，RSG神經(jīng)元密度在MI組也有增加。關(guān)于神經(jīng)重構(gòu)的機(jī)制還沒(méi)有一個(gè)確切的說(shuō)法，Zhou等[21]認(rèn)為 MI后導(dǎo)致梗死區(qū)域神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)的迅速釋放，繼而梗死區(qū)域的NGF表達(dá)水平上調(diào)，然后逆向軸漿運(yùn)輸至LSG，導(dǎo)致神經(jīng)重構(gòu)。早期Swissa等[5]通過(guò)短暫閉塞犬冠脈造成心肌缺血，然后手術(shù)冰凍阻滯犬LSG或RSG，發(fā)現(xiàn)阻滯LSG可以減少缺血相關(guān)的室性心律失常的發(fā)生，而阻滯RSG則增加其發(fā)生率。他們后續(xù)實(shí)驗(yàn)證明阻滯LSG可提高發(fā)生室顫的閾值，可以減少室性心律失常的發(fā)生[22]。臨床研究也證明，星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)能夠穩(wěn)定電風(fēng)暴，具有抗心律失常的作用。Cardona-Guarache等[23]報(bào)道了6例難治性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的患者，都有 MI病史，他們采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)和或雙側(cè)心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)(CSD)治療(其中2例進(jìn)行SGB和GSD)，其中經(jīng)歷SGB的5例患者心律失常發(fā)生率都有顯著的下降，經(jīng)歷雙側(cè)CSD的3位冠脈痙攣患者的心律長(zhǎng)期穩(wěn)定。這一系列病歷強(qiáng)調(diào)心臟交感神經(jīng)是治療室性心律失常的重要目標(biāo)，SGB和CSD可有效抑制室性心律失常，可作為常規(guī)治療的輔助手段。

2.4 房性心律失常 早期Tanaka等[24]報(bào)道了一例非典型房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)，只有當(dāng)患者將左上肢保持在外側(cè)和水平位置時(shí)，才會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)速。藥物治療或者頸動(dòng)脈竇按摩無(wú)效，LSG阻滯術(shù)成功終止了房速的發(fā)生。他們認(rèn)為，該患者房速的發(fā)生，為L(zhǎng)SG受到機(jī)械刺激所誘發(fā)。隨后Swissa等[25]通過(guò)房室結(jié)射頻消融造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)扎冠脈左前降支造成MI，通過(guò)LSG刺激，誘導(dǎo)心房交感神經(jīng)出芽和重塑，產(chǎn)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)或者陣發(fā)性房速的發(fā)生率明顯增加。Zhou等[4]研究LSG、RSG對(duì)房顫的不對(duì)稱性影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，刺激LSG、RSG可以促進(jìn)房顫的發(fā)生，而單側(cè)切除SG可抑制房顫的發(fā)生。最近，在臨床研究中也有類似的結(jié)果。Leftheriotis等[26]在經(jīng)皮利多卡因LSG或RSG阻滯之后，陣發(fā)性房顫患者房顫發(fā)生率減低，并且持續(xù)時(shí)間較短。幾乎一半的患者(24個(gè)中的11個(gè))沒(méi)有產(chǎn)生房顫。

2.5 病竇綜合征 最近，Ogawa[27]等通過(guò)快速心室起搏造成充血性心力衰竭犬模型，對(duì)6條犬植入了無(wú)線電發(fā)射器，持續(xù)同步監(jiān)測(cè)造成心力衰竭前后左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)活動(dòng)(SGNA)、迷走神經(jīng)活動(dòng)(VNA)和心電圖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)竇性停搏的發(fā)作可以是自發(fā)的(沒(méi)有迷走神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng))，也可以發(fā)生在一段很短時(shí)間星狀神經(jīng)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)致心動(dòng)過(guò)速發(fā)作之后。他們認(rèn)為，第一種大多數(shù)的發(fā)作都發(fā)生在夜間，而夜間的交感神經(jīng)張力降低可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力相對(duì)增加，從而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。第二種發(fā)病方式是星狀神經(jīng)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，從而導(dǎo)致了對(duì)竇房結(jié)的抑制，在星狀神經(jīng)節(jié)活動(dòng)撤除后無(wú)法馬上恢復(fù)。Huang等[28]報(bào)道了一例34歲的竇性心動(dòng)過(guò)速患者，藥物治療無(wú)效，在經(jīng)皮注射麻醉LSG和RSG后患者的心率持續(xù)改善，先前的癥狀也消失了。在此病例中，鑒于竇房結(jié)的偏側(cè)性，RSG阻滯可能比LSG阻滯更有效，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床研究。

3 結(jié)語(yǔ)

星狀神經(jīng)節(jié)的過(guò)度興奮與心血管疾病的發(fā)生密不可分，而對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的干預(yù)能顯著減少心血管事件的發(fā)生。我們可以直接切除，阻滯或者慢性刺激星狀神經(jīng)節(jié)等達(dá)到干預(yù)作用，也可以間接通過(guò)頸動(dòng)脈竇刺激、脊神經(jīng)刺激或腎交感神經(jīng)消融等干預(yù)心臟外在神經(jīng)。但星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)治療畢竟是有創(chuàng)的，還存在副作用，一般在心血管疾病中只能作為輔助治療手段。我們還應(yīng)進(jìn)一步深入探索其內(nèi)在分子機(jī)制，研究其與其他心血管疾病是否也有聯(lián)系，積極尋求新的干預(yù)手段，來(lái)達(dá)到最佳的療效。