李麗莎，文利平，尹 佳，周俊雄，顧建青，李 宏，王良錄，關(guān) 凱，孫勁旅，王瑞琦

作者單位：100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科， 過(guò)敏性疾病精準(zhǔn)診療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種特殊的食物過(guò)敏反應(yīng)，世界各地均有病例報(bào)道，由于其不同于傳統(tǒng)免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，目前是國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。其主要特點(diǎn)：(1)變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn),包括蕁麻疹、水腫、嘔吐、腹瀉，甚至?xí)炟市菘?，符合速發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的臨床特點(diǎn)，但這些癥狀卻發(fā)生在患者進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類3～6 h以后，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；(2)該變態(tài)反應(yīng)相關(guān)IgE特異性識(shí)別的變應(yīng)原表位是一種寡糖基，即半乳糖-α-1,3-半乳糖，簡(jiǎn)稱為α-Gal，而非傳統(tǒng)認(rèn)知中的肽段[1]；(3)多數(shù)哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏的發(fā)生與患者被蜱叮咬的病史有關(guān)，這是首次發(fā)現(xiàn)的一種由體表寄生蟲叮咬引起的食物過(guò)敏反應(yīng)[2]。蜱叮咬相關(guān)哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏最早由美國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，中國(guó)此類病例少見(jiàn)報(bào)道，可能與醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。本文總結(jié)13例哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏病例的臨床特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論分析，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科就診的可疑哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者，詳細(xì)采集病史，行皮膚試驗(yàn)及體外血清特異性IgE檢測(cè)，確診13例。

1.1.1 哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏診斷：(1)進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類后出現(xiàn)典型變態(tài)反應(yīng)癥狀，包括蕁麻疹、水腫、喘息、暈厥等；(2)體內(nèi)和/或體外輔助檢查提示患者體內(nèi)存在哺乳動(dòng)物肉類的特異性IgE抗體；(3)結(jié)合病史和體內(nèi)/體外變應(yīng)原檢查結(jié)果，排除其他食物或藥物過(guò)敏誘因。

1.1.2 輔助檢查：(1)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：用含甘油的商業(yè)化皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)抗原試劑，包括豬肉、牛肉、羊肉提取液(協(xié)和新華聯(lián)藥業(yè)提供，中國(guó)北京)，分別行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。皮試后15 min觀察點(diǎn)刺處風(fēng)團(tuán)和紅暈的大小，風(fēng)團(tuán)最大直徑比陰性對(duì)照大3 mm視為陽(yáng)性結(jié)果。(2)皮內(nèi)試驗(yàn)：用商品化皮內(nèi)試驗(yàn)的抗原試劑，包括含粉塵螨、交鏈孢霉、枝狀枝孢、柏樹花粉、樺樹花粉、大籽蒿花粉、葎草花粉、貓皮屑、狗皮屑等中國(guó)北方常見(jiàn)吸入變應(yīng)原，以及豬肉、羊肉、牛肉的變應(yīng)原制劑(協(xié)和新華聯(lián)藥業(yè)，中國(guó)北京)做皮內(nèi)試驗(yàn)，皮試后15 min測(cè)量局部風(fēng)團(tuán)和紅暈大小，以風(fēng)團(tuán)最大直徑計(jì)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：5～9 mm為(+)，10～14 mm為(++)，15～19 mm為(+++)， 20 mm 及以上為(++++)。(3)體外血清特異性IgE(sIgE)檢測(cè)：抽取患者靜脈血，提取血清，用瑞典Phadia公司Phamacia Uni-Cap系統(tǒng)，應(yīng)用放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)熒光酶聯(lián)免疫法檢測(cè)變應(yīng)原sIgE，種類包括塵螨、霉菌、花粉、動(dòng)物毛等常見(jiàn)吸入變應(yīng)原sIgE以及豬肉、牛肉、羊肉及α-Gal的sIgE。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(IBM SPSS 19.0中文版)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床特征相關(guān)數(shù)據(jù)以中位數(shù)和分布范圍表示，癥狀發(fā)生頻率以百分?jǐn)?shù)表示，不同變應(yīng)原sIgE之間的關(guān)系分析采用Pearson線性相關(guān)分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)資料

北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科共確診患者13例，其中男5例，女8例；年齡32～59歲，中位年齡45歲。其中3例患者同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，包括對(duì)春季樹木花粉過(guò)敏者1例，真菌過(guò)敏者2例。1例患者過(guò)敏性疾病家族史陽(yáng)性，其弟患有變應(yīng)性鼻炎。4例患者長(zhǎng)期居住在郊區(qū)農(nóng)村，2例患者在郊區(qū)長(zhǎng)大，目前住在城區(qū)，其余7例患者長(zhǎng)住城區(qū)。

2.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均在進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類食品(誘因包括豬肉、牛肉、羊肉及狗肉)后出現(xiàn)典型的變態(tài)反應(yīng)癥狀，忌食則不再發(fā)作。就診時(shí)病程為1個(gè)月～30年，中位病程35個(gè)月。就診前嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)發(fā)作次數(shù)為1～70次，中位次數(shù)4次。

首次發(fā)作嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)在夏季(蜱蟲叮咬高發(fā)季節(jié))者占56%，多在夜間及凌晨發(fā)作，距離末次進(jìn)食3～5 h發(fā)作者12例，只有1例患者于餐后10 min即快速發(fā)病。發(fā)作癥狀為蕁麻疹及瘙癢皮膚癥狀者13例，占100%；出現(xiàn)胸悶、喘憋等呼吸道癥狀者9例，占69.2%；出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者9例，占69.2%，發(fā)生頭暈、黑朦、暈厥等心血管系統(tǒng)癥狀者8例，占61.5%?；颊咭蜃儜B(tài)反應(yīng)癥狀而急診次數(shù)0～7次，中位數(shù)為2次。

2.3 患者病史

血型分析發(fā)現(xiàn)，A型血者占46.1%(6/13)，O型血者占38.5%(5/13)，B型血者占15.4%(2/13)。蜱叮咬史分析發(fā)現(xiàn)， 13例患者中5例有明確的蜱叮咬史，占38.5%，其中1例叮咬后出現(xiàn)大局部反應(yīng)且持續(xù)7 d以上，其余4例患者在蜱叮咬后反應(yīng)小且很快消退，其中2例患者提供叮咬之蜱蟲活體標(biāo)本，經(jīng)過(guò)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院及中國(guó)科學(xué)院大學(xué)專家鑒定為長(zhǎng)角血蜱。其他3例患者疑似被蜱叮咬，占23.0%；5例患者否認(rèn)蜱叮咬史，占38.5%。12例患者或長(zhǎng)期居住在農(nóng)村/林場(chǎng)，或家中養(yǎng)狗(常戶外活動(dòng))，有被蜱叮咬的潛在可能性。占92.3%；僅1例患者生活在城區(qū)，也未養(yǎng)狗等寵物，在發(fā)病前2個(gè)月在臺(tái)灣旅游過(guò)程中，曾在草叢中活動(dòng)，故仍有可疑被蜱蟲叮咬史。所有患者均無(wú)蜱叮咬相關(guān)傳感染性疾病病史，如萊姆病、立克次體病、出血熱、蜱傳傷寒、蜱傳腦炎等。

2.4 輔助檢查結(jié)果

2.4.1 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：在12例完成哺乳動(dòng)物肉類(豬肉、牛肉及羊肉)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的患者中，8例患者結(jié)果為+，占66.7%，其風(fēng)團(tuán)直徑為3 mm，紅暈≤10 mm；4例患者哺乳動(dòng)物肉類皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果為-，占33.3%。

2.4.2 皮內(nèi)試驗(yàn)：3例患者因試劑供貨中斷而未做，10例行哺乳動(dòng)物肉類(豬肉、牛肉及羊肉)皮內(nèi)試驗(yàn)患者結(jié)果均為++，風(fēng)團(tuán)直徑≥10 mm。

2.4.3 體外試驗(yàn)：2例患者血清豬肉sIgE檢測(cè)結(jié)果陰性(<0.35 KUA/L)，11(84.6%)例血清豬肉sIgE檢測(cè)陽(yáng)性者sIgE水平為5.7(1.3，15.3)KUA/L；3例α-Gal sIgE結(jié)果為陰性，10例(76.9%)α-Gal sIgE陽(yáng)性者α-Gal sIgE水平為24.3(4.7，40.9)KUA/L。豬肉與α-Gal sIgE水平呈顯著正相關(guān)(r=0.919，P=0.001)。

2.5 隨訪及治療結(jié)局

所有患者均每1～2年隨訪1次，共隨訪3～6年。隨訪期間，6例患者因主動(dòng)或無(wú)意中相關(guān)食物攝入后再次出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，仍然不能進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類，占46.2%； 4例逐漸攝入少量哺乳動(dòng)物肉制品，但在進(jìn)食哺乳動(dòng)物的內(nèi)臟時(shí)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥狀，占30.7%；3例因恐懼心理不愿或不敢再次嘗試進(jìn)食，占23.1%。

3 討論

哺乳動(dòng)物肉類引起的延遲性變態(tài)反應(yīng)是一種新發(fā)現(xiàn)的臨床綜合征，首次報(bào)道于美國(guó)東南部。有研究者觀察到一些患者在進(jìn)食豬/牛/羊肉3～6 h后出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢、腹痛、腹瀉，甚至?xí)炟市菘税Y狀，行哺乳動(dòng)物肉類皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)呈陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)，新鮮哺乳動(dòng)物肉類浸液皮膚點(diǎn)刺及哺乳動(dòng)物肉類制劑皮內(nèi)試驗(yàn)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，體外血清學(xué)檢測(cè)哺乳動(dòng)物肉類sIgE結(jié)果陽(yáng)性，而患者停止進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類后癥狀不再出現(xiàn)[1]。其后該研究小組又對(duì)12例患者進(jìn)行了開放性食物激發(fā)試驗(yàn)，患者一次性食用150 g豬肉香腸，在進(jìn)食3～6 h后觀察到變態(tài)反應(yīng)癥狀，同時(shí)外周血類胰蛋白酶水平升高，嗜堿性粒細(xì)胞活化，與臨床癥狀出現(xiàn)及達(dá)峰時(shí)間一致。提示進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類確實(shí)可引發(fā)延遲性變態(tài)反應(yīng)，且為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[3]。本文總結(jié)的13例哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果與前述病例特點(diǎn)相符。

進(jìn)一步研究哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏的機(jī)制發(fā)現(xiàn)，一種特殊的寡聚糖，即α-Gal，成為關(guān)注的焦點(diǎn)。α-Gal廣泛存在于非靈長(zhǎng)類哺乳動(dòng)物的組織器官中，人體內(nèi)不含此糖基[4]?？功?Gal的IgG抗體占周圍血總IgG的1%，與人體接受動(dòng)物器官移植后產(chǎn)生的排異反應(yīng)相關(guān)[5]。

α-Gal之sIgE的發(fā)現(xiàn)始于2005年，美國(guó)北卡羅來(lái)納州有腫瘤科醫(yī)師觀察到西妥昔單抗，一種抗表皮生長(zhǎng)因子受體抗體，在多例患者中引發(fā)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，且常在首次靜脈用藥時(shí)發(fā)生，提示在使用該藥之前過(guò)敏患者體內(nèi)就已經(jīng)存在單抗特異性IgE抗體[6-7]；其后變應(yīng)原表位分析及競(jìng)爭(zhēng)抑制實(shí)驗(yàn)證實(shí)，該抗體實(shí)際是針對(duì)寡聚糖α-Gal的sIgE，該糖基位于西妥昔單抗重鏈的抗原結(jié)合部位[6]。這些研究提示α-Gal sIgE可引起速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng)，那么IgE介導(dǎo)的哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏反應(yīng)是否也與α-Gal sIgE相關(guān)呢？

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者血中α-Gal sIgE多為陽(yáng)性，且其水平與豬/牛/羊肉sIgE水平成正相關(guān)，使用帶α-Gal糖基的載體珠可結(jié)合吸附患者血清中的哺乳動(dòng)物肉類sIgE抗體，提示α-Gal很可能是哺乳動(dòng)物肉類IgE所特異性識(shí)別的變應(yīng)原表位，哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏反應(yīng)可能是由α-Gal sIgE所介導(dǎo)的[1]。

本文總結(jié)的哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏病例中，絕大多數(shù)均為進(jìn)食肉類后3～5 h才出現(xiàn)蕁麻疹、哮喘、暈厥等癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏表現(xiàn)為遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)相符。關(guān)于此類Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)延遲發(fā)生的原因尚不明確，Platts-Mills研究小組正在進(jìn)行相關(guān)機(jī)制的研究，他們抽取哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者的全血標(biāo)本，使用含α-Gal表位豐富的西妥昔單抗或牛甲狀腺球蛋白作體外刺激試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)血中嗜堿性粒細(xì)胞受到刺激30 min后即被激活，CD63+細(xì)胞比例升高至15%以上。提示哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏反應(yīng)的延遲性并不是源于效應(yīng)細(xì)胞存在缺陷，一旦血中嗜堿性粒細(xì)胞接觸到α-Gal，就會(huì)被迅速激活[3]。有研究者推測(cè)，延遲反應(yīng)可能與含有α-Gal的糖脂質(zhì)和糖蛋白的消化、吸收特性有關(guān)[8]。從消化的哺乳動(dòng)物肉類中釋放出的糖基會(huì)結(jié)合于脂質(zhì)顆粒上，包括乳糜微?；驑O低密度脂蛋白顆粒[7]。在脂質(zhì)顆粒表面的α-Gal糖基更容易激活嗜堿性粒細(xì)胞或肥大細(xì)胞，引發(fā)變態(tài)反應(yīng)癥狀，但這些顆粒需要數(shù)小時(shí)才能形成[8]，使得變態(tài)反應(yīng)也延遲發(fā)生。目前，此假說(shuō)仍然缺乏確切的證據(jù)。

本組病例中有1例中年男性患者較為特殊，其在進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類10 min后即出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。美國(guó)和日本報(bào)道的病例中都有少數(shù)類似患者。美國(guó)一篇對(duì)24例哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者的報(bào)道中，有1例老年女性在進(jìn)食后1～2 h出現(xiàn)癥狀[1]；日本一項(xiàng)包含了29例牛肉過(guò)敏患者的研究中發(fā)現(xiàn)，有7例患者曾在進(jìn)食牛肉后1～1.5 h出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥狀[9]。提示哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏不一定都表現(xiàn)為3 h以后才發(fā)作的延遲反應(yīng)，亞洲黃種人是否與歐美白種人存在不同的臨床特點(diǎn)、此種更為迅速發(fā)作的變態(tài)反應(yīng)是否基于α-Gal表位以外的變應(yīng)原組分等問(wèn)題尚有待進(jìn)一步研究。

對(duì)血型分布的研究發(fā)現(xiàn)，本研究中2例為B型血，其余11例分別為A型和O型血，這與瑞典人群中哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏病例的血型分布特點(diǎn)[10]一致。α-Gal抗原是存在于除人和舊世紀(jì)猿以外的非靈長(zhǎng)類哺乳動(dòng)物體內(nèi)的主要異種抗原，而人的ABO血型多糖抗原系統(tǒng)與α-Gal多糖抗原相似，其中B抗原最為相似[11]。因此，相對(duì)于A型和O型血的人來(lái)說(shuō)，B型血的個(gè)體可能更容易對(duì)α-Gal抗原產(chǎn)生耐受，而不易生成抗α-Gal之IgE抗體，因此不容易發(fā)生哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏反應(yīng)。但目前這還只是推論，需要大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查加以證實(shí)。

另一方面，因哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏就診的患者在既往多年均能正常進(jìn)食哺乳動(dòng)物肉類而無(wú)不良反應(yīng)，這促使研究者們思考是否存在引起哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏的觸發(fā)因素。目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，蜱叮咬是引發(fā)哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏的重要原因。美國(guó)研究者發(fā)現(xiàn)人群中α-Gal sIgE陽(yáng)性率高的地區(qū)及哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏報(bào)道例數(shù)多的地區(qū)與美洲花蜱的自然分布區(qū)域一致，正是蜱叮咬的高發(fā)區(qū)[2]。受試者被美洲花蜱叮咬后血α-Gal sIgE水平可升高至叮咬前的20倍以上。Hamsten等[12]在篦子硬蜱的胃腸道內(nèi)檢測(cè)到了α-Gal，他們總結(jié)的39例哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者均有蜱叮咬史，大多數(shù)患者體內(nèi)存在篦子硬蜱 sIgE，并且其水平與α-Gal sIgE水平呈正相關(guān)。

本組病例與國(guó)外報(bào)道相比的顯著區(qū)別是13例患者中只有5例有明確蜱叮咬史，其余患者或只有可疑病史或否認(rèn)被叮咬，這些后天獲得哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏的患者是否也都是繼發(fā)于蜱叮咬需要進(jìn)一步探討。從高危因素上分析，這些患者或長(zhǎng)期居住在農(nóng)村/林場(chǎng)，或經(jīng)常去農(nóng)村旅游，且半數(shù)以上家中養(yǎng)狗，仍然屬于被蜱叮咬的高危人群。另一方面，本研究中紅肉所致嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的首次發(fā)作半數(shù)以上在夏季，可能就與夏季更容易發(fā)生蜱叮咬，進(jìn)而產(chǎn)生抗α-Gal sIgE，使得紅肉致嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。因此，存在一種可能性是，患者曾經(jīng)被叮咬，只是局部反應(yīng)不明顯，以至于忽略了這一病史。

本組哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者的地域分布主要是北京、河北、河南、安徽以及東北地區(qū)的黑龍江、遼寧省，這些省份的確有蜱類分布。北京周邊省份常見(jiàn)的蜱種類有銳緣蜱屬、血蜱屬、革蜱屬和扇頭蜱屬，東北地區(qū)常見(jiàn)的蜱種類有硬蜱屬、血蜱屬和革蜱屬[13]。但是，除黑龍江和遼寧以外，這些省份并不是蜱傳疾病高發(fā)地區(qū)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)蜱傳疾病高發(fā)地包括云南、新疆、內(nèi)蒙、西藏、福建及東北地區(qū)[14]，與本組患者的地域來(lái)源并不完全一致。分析其原因，可能與病例數(shù)較少，無(wú)法體現(xiàn)出地域分布傾向有關(guān)。為明確我國(guó)哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者的發(fā)病是否與蜱叮咬有關(guān)，應(yīng)當(dāng)深入蜱傳疾病高發(fā)省市，集中調(diào)查曾有蜱叮咬史的人群，評(píng)估其中哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏的發(fā)病率與蜱叮咬史的關(guān)系。

確診哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏后，患者需忌食各種哺乳動(dòng)物肉類，并隨診其血中α-Gal sIgE水平變化。有研究發(fā)現(xiàn)，若嚴(yán)格避免蜱叮咬，α-Gal sIgE水平會(huì)逐漸下降，1～2年后患者可能對(duì)哺乳動(dòng)物肉類產(chǎn)生耐受[15]。目前尚無(wú)對(duì)哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏進(jìn)行脫敏治療的報(bào)道。

哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏是一種新發(fā)現(xiàn)的延遲型變態(tài)反應(yīng)，由α-Gal sIgE抗體所介導(dǎo)，可能繼發(fā)于蜱叮咬。本文首次總結(jié)了國(guó)內(nèi)13例哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者，其臨床表現(xiàn)與國(guó)外報(bào)道基本相符，但也有不同之處，如多數(shù)病例沒(méi)有明確的蜱叮咬史，1例為典型速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)開展流行病學(xué)調(diào)查，深入研究我國(guó)哺乳動(dòng)物肉類過(guò)敏患者的特點(diǎn)。