鐘方敏，楊 輝*

（1．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

1 病因病機(jī)

1.1 從肝臟論治

①肝氣郁結(jié)，心神不寧：肝主疏泄調(diào)情志，主一身氣機(jī)，喜條達(dá)，惡抑郁，肝氣條達(dá)則氣血調(diào)和，白病不生；若情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄功能失調(diào)，致氣血失和，魂不歸肝，心神不寧則致不眠；或郁怒傷肝，氣郁化火，上擾心神而致不眠；或肝郁日久，導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，血脈不暢則心神失養(yǎng)，致夜臥不安；臨床多為實(shí)證。②肝血不足，心神失養(yǎng)：女子以肝為先天，肝藏血、藏魂，肝血充足才能養(yǎng)心安神，陰陽(yáng)交和而入眠；若肝血不足，使魂不得藏、神不安則致不眠，《景岳全書(shū)·不寐》云：“勞倦、思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”，認(rèn)為思慮勞倦耗傷陰血，致心不藏神，肝不藏血，魂不歸肝而失眠[1]。臨床多為虛證。

1.2 從脾臟論治

圍絕經(jīng)期婦女常憂思焦慮，勞傷心脾，而心主血脈、為神之主，心傷則陰血暗耗，血不養(yǎng)心，神不守舍；過(guò)度憂慮，耗傷氣血，或情志抑郁，肝木不疏，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，生化不足，營(yíng)血虧虛，而血能載氣，血虛則氣行不暢，氣血虧虛，不能上承于心，心神無(wú)所依[2]，致陰不斂陽(yáng)，神無(wú)所歸致不寐，《類證治裁·不寐》言：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。

2 辯證論治

2.1 肝郁氣滯型

表現(xiàn)為入睡困難，或徹底不眠，喜嘆氣，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)，因情緒因素加重，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)，以柴胡疏肝散加減。方中以疏肝理氣藥為主，輔以行氣活血、養(yǎng)血柔肝之藥，在疏肝之中兼養(yǎng)肝，理氣之中兼調(diào)血，正適肝體陰用陽(yáng)之性，臨癥加減，療效較好。

2.2 肝郁化火型

表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，急躁易怒，胸脅脹滿，口渴多飲，目赤口苦，便秘，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，治當(dāng)疏肝解郁、清肝瀉火，以加味逍遙散加減，牡丹皮、梔子使全方除了疏肝養(yǎng)血外，增加其清瀉肝火功效，補(bǔ)肝體，又助肝用[3]。若陰津耗傷嚴(yán)重者，加百合、地黃滋陰清熱，或加柏子仁、酸棗仁等以疏肝養(yǎng)血、養(yǎng)心安神，兼潤(rùn)腸通便。

2.3 肝郁血瘀型

表現(xiàn)為不寐，甚者徹夜難眠，情志抑郁，胸脅刺痛，善嘆息，月經(jīng)不調(diào)、色暗、有血塊，舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)，脈弦或澀。治以疏肝行氣、活血化瘀，以柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。其中柴胡疏肝散重在疏肝理氣，血府逐瘀湯重在活血化瘀。瘀血甚者，可加丹參；肝郁甚者，加郁金、合歡皮等疏肝解郁。

2.4 肝郁脾虛型

表現(xiàn)為不寐多夢(mèng)，易醒，頭暈耳鳴，胸脅脹滿，面色無(wú)華，爪甲不容，納差，腹脹便溏，乳房脹痛，月經(jīng)量少、色淡、甚至閉經(jīng)，舌淡，苔白，脈細(xì)或弦。治宜疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，以逍遙散加減。若肝郁化火，灼傷陰血，陰虛火旺者，加百合、知母、北沙參以滋陰養(yǎng)血，清熱除煩；肝郁化火傷陰，心血不足者，加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)血安神兼補(bǔ)肝血、肝陰。

2.5 心脾兩虛型

表現(xiàn)為眠淺夢(mèng)多，頭暈，神疲，面色少華，食少，腹脹便溏，月經(jīng)量多、色淡，或月經(jīng)先期，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)益氣血、健脾養(yǎng)心安神，以歸脾湯加減。伴胸脅脹痛者，加香附、川芎、益母草疏肝理氣。

3 驗(yàn)案舉例

詹某，女，49歲，以“失眠2年”于2018年05月18日初診?；颊?年前因工作壓力及情志不暢后出現(xiàn)入睡困難，睡眠時(shí)間不足5小時(shí)，眠淺易醒，白天急躁易怒，需睡前間斷服用艾司唑侖片方能入睡。近期因情志抑郁后失眠加重，為中藥內(nèi)服來(lái)診。癥見(jiàn)：入睡困難，睡眠時(shí)間不足3小時(shí)，甚時(shí)徹夜不眠，多夢(mèng)易醒，胸脅脹満，煩躁易怒、喜嘆息，面色無(wú)華，神疲，納差，腹脹，頭部隱痛，汗多，月經(jīng)量少、色淡，時(shí)有手足心熱，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐（肝郁脾虛證），治以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾、安神，用逍遙散加減。藥用北柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，香附12 g，合歡皮12 g，酸棗仁30 g，首烏藤30 g，陳皮10 g，炒二芽各12 g，川芎10 g，梔子10 g，炙甘草9 g。10劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。并配合心理疏導(dǎo)治療。2018年06月01日二診：患者仍感汗多，睡眠較前改善，每晚能入睡5小時(shí)左右，手足心熱較前好轉(zhuǎn)，情緒較前穩(wěn)定，余癥較前緩解，效不更方，上方去梔子，柴胡減至6 g，加黃芪15 g、浮小麥15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早中晚分服。2018年06月08日三診：患者諸癥明顯改善，為鞏固療效繼續(xù)服用1周，效果良好，兩月后復(fù)查仍較平穩(wěn)。

按語(yǔ)：該患者正值圍絕經(jīng)期，加之情志抑郁，肝失疏泄致胸脅脹滿、煩躁易怒、喜嘆息；郁而化火見(jiàn)手足心熱、汗多；肝病易傳于脾，脾胃虛弱見(jiàn)神疲、納差；肝藏血，主疏泄，肝郁血虛脾弱，脾失升清，則見(jiàn)頭部隱痛、腹脹、月經(jīng)量少；舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)為肝郁脾虛之象。方選逍遙散加減疏肝解郁、養(yǎng)血健脾、安神。方中[4]柴胡和香附疏肝解郁、使肝氣得以條達(dá)，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，二者與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源；炒二芽行氣消食，健脾開(kāi)胃。酸棗仁能滋心肝之陰血、養(yǎng)心安神，合歡皮以疏肝養(yǎng)血、養(yǎng)心安神；川芎入肝經(jīng)，行氣走血；首烏藤入足厥陰肝經(jīng)血分，可養(yǎng)陰血，助睡眠效強(qiáng)，而白芍養(yǎng)血功專，二藥配伍養(yǎng)血安神力增；陳皮理氣和中，使補(bǔ)而不滯；肝氣久郁于胸膈化火致煩，火郁當(dāng)清之、發(fā)之，加梔子清熱除煩。諸藥合用，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)[4]。二診時(shí)仍汗出，加浮小麥、黃芪益氣固表止汗，柴胡減量防其加重肝陰不足，隨癥加減，收效顯著。

4 結(jié) 論

楊輝副教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠主要為肝脾失調(diào)所致，通過(guò)辯證論治，在治療上從調(diào)和肝脾入手，注重疏肝理氣、行氣導(dǎo)滯、條暢情志，使得氣機(jī)升降有序，氣血才能互生互用，常選用香附、白芍等行氣、通調(diào)氣機(jī)的藥物以行氣和血；也注重調(diào)理氣血失和，以益氣補(bǔ)血、活血化瘀、行氣通絡(luò)為法，以調(diào)和氣血，重視補(bǔ)血藥與健脾和胃藥物合用，免過(guò)于滋膩、防礙消化；而氣為血之帥，血為氣之母，在遣方用藥中注重協(xié)調(diào)氣血關(guān)系，如理氣導(dǎo)滯中可配伍一些活血理血之品如川芎、當(dāng)歸等，并重視心理治療，方能顯效，望本文對(duì)臨床治療圍絕經(jīng)期失眠起到一定的參考作用。