趙 洋，安禎祥*

（1．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2．貴州省中醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

腸道易激綜合征是臨床中一種常見的腸道功能紊亂性疾病，其病因涉及飲食習(xí)慣、心理精神因素、遺傳、感染、內(nèi)臟動(dòng)力和感覺異常等，目前其發(fā)病機(jī)制尚未能完全明確。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，腸易激綜合征的發(fā)病與年齡沒有關(guān)系，我國(guó)普通人群本病患病率為0.82%～5.67%[1]?；颊咭员忝貫橹饕R床表現(xiàn)的為便秘型腸易激綜合征，在治療上西醫(yī)常用促消化道動(dòng)力藥，莫沙必利作為效果較好的促動(dòng)力藥物，臨床上常用之治療，但治療效果尚未能達(dá)到預(yù)期[2]。在臨床治療中，筆者運(yùn)用右歸丸隨證加減治療便秘型腸易激綜合征，效果明顯?，F(xiàn)舉一例，如下。

1 典型案例

李某，女，56歲，已婚，2018年6月13日初診。主訴“大便排出困難2年余，加重半月”。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便排出困難，癥見大便色黑成型，雖有便意卻排出困難，精神倦怠，四肢不溫，腰膝酸軟，納眠可，小便頻而清長(zhǎng)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查未見明顯異常，診斷為便秘型腸易激綜合征，服用莫沙必利、車前番瀉顆粒等藥物后，癥狀未見明顯緩解，半月前癥狀加重，大便干結(jié)難解，偶有腹中冷痛，得溫痛緩，喜按，舌淡苔白，脈沉遲。就診時(shí)，患者大便干結(jié)色黑，有便意卻排出困難，精神倦怠，四肢不溫，腰膝酸軟，睡眠及飲食尚可，小便頻而清長(zhǎng)，偶有腹中冷痛，得溫痛緩，喜按，舌淡苔白，脈沉遲。初診：中醫(yī)診斷：便秘（腎陽(yáng)虛衰證）；西醫(yī)診斷：便秘型腸易激綜合征。治以溫陽(yáng)補(bǔ)虛，潤(rùn)腸通便為法，以右歸丸加減。處方：熟地黃20 g、附子（炮附片）10 g、肉桂6 g、吳茱萸3 g、山藥12 g、山茱萸（酒炙）12 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、鹿角膠15 g、杜仲（鹽炒）15 g、補(bǔ)骨脂20 g、肉蓯蓉20 g。水煎服，共7劑，1劑/d，早晚餐前各溫服一次。2018年6月20日二診：服藥后大便色黑干結(jié)可3日一行，未訴腹中冷痛，小便頻清減輕。效不更方，繼續(xù)守方7劑，水煎服，1劑/d，早晚餐前各溫服一次，并囑患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，禁食寒涼生冷油膩之品，注意休息。服藥后大便正常可1～2日一行，1月后隨訪，患者未再訴大便排出困難，其他癥狀亦未復(fù)發(fā)。

2 討 論

便秘型腸易激綜合征屬于中醫(yī)“便秘”范疇[3]，《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！北忝氐幕静∥辉诖竽c，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。”故肺、脾、胃、肝、腎均與便秘密切相關(guān)。便秘的基本病因也分內(nèi)因和外因，外因以六淫邪氣中的熱邪、濕邪、燥邪為主，飲食情志所傷、過勞虛損等；內(nèi)生瘀血、水濕停滯、素體本虛、醫(yī)者誤治等是導(dǎo)致便秘的發(fā)生的內(nèi)因。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為便秘的主要病機(jī)理論為本虛而導(dǎo)致便秘，認(rèn)為本病癥多責(zé)之于先天之本、后天之本的虧虛，證屬本虛標(biāo)實(shí)?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》言：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛陰結(jié)也?！保景副忝刂C(jī)正屬腎陽(yáng)虛衰，因腎中陽(yáng)氣不足，而致大腸之氣亦不足，大腸傳導(dǎo)功能減弱，腸中糟粕積滯停留日久而為之病。

本案患者雖便秘日久，大便干結(jié)色黑，癥候表象似屬實(shí)，然患者精神倦怠，四肢不溫，腰膝酸軟，小便頻而清長(zhǎng)，故辯證為腎陽(yáng)虛衰，故治以溫陽(yáng)補(bǔ)虛為主，輔以潤(rùn)腸通便，彰顯“治病必求于本”之原則，體現(xiàn)了中醫(yī)治病在于“辨證論治”而不在于辨癥，是中醫(yī)“反治”法在臨床中的實(shí)際運(yùn)用。本案選右歸丸為基礎(chǔ)方靈活加減，右歸丸乃仲景金匱腎氣丸加減衍化而來，功能溫補(bǔ)腎陽(yáng)。本案選之化裁，以附子、肉桂、鹿角膠溫腎壯陽(yáng)為君藥，熟地黃、枸杞子補(bǔ)血養(yǎng)陰、益精填髓配伍山茱萸、山藥滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)脾為臣藥；菟絲子甘能滋補(bǔ)肝腎，溫則固精縮尿；杜仲、補(bǔ)骨脂合用以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，強(qiáng)壯腰膝。《藥性論》云：“吳茱萸，主心腹疾，積冷，心下結(jié)氣，疰心痛；治霍亂轉(zhuǎn)筋，胃中冷氣，吐瀉腹痛不可勝忍者?！惫首粢詤擒镙巧⒑雇矗侗静輩R言》曰：“蓯蓉，養(yǎng)命門，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也。”肉蓯蓉能益精血，潤(rùn)澤腸道，藥力和緩而從容，配伍附子、肉桂可治療腎陽(yáng)不足之便秘。以上藥共為佐藥。本方溫陽(yáng)補(bǔ)虛、潤(rùn)腸通便之功，全賴諸藥之效。

在應(yīng)用右歸丸時(shí)可靈活加減處方，如腰部刺痛明顯，可加丹參、五靈脂；如便溏，可加砂仁、豆蔻；如久瀉不止，加五味子、肉豆蔻；如血虛，加黃芪、當(dāng)歸；如脾胃虛寒，食不易化加干姜；如腹中痛，可加延胡索、吳茱萸；如陽(yáng)痿，可加巴戟天，淫羊藿等。筆者認(rèn)為，運(yùn)用右歸丸，治療便秘型腸易激綜合征，應(yīng)隨證靈活加減，同時(shí)注意患者生活方式及飲食習(xí)慣的指導(dǎo)，多位一體制定個(gè)性化的診療方案，才能達(dá)到理想的治療效果。