張利泰，馬靜，謝博多，葛磊

運(yùn)動想象療法(motor imagery therapy,MIT)是指患者在腦海中重復(fù)想象一系列曾經(jīng)體會過的動作和形象，實(shí)際上并沒有任何肌肉活動參與，屬于強(qiáng)化和運(yùn)動行為及具體熟練動作相關(guān)的認(rèn)知過程，從而達(dá)到提高實(shí)際活動或功能動作的目的[1]。自20世紀(jì)90年代開始MIT應(yīng)用于腦卒中患者, 顯示其特有的療效，逐步被醫(yī)務(wù)人員及廣大患者所接受，近年來，臨床上采用傳統(tǒng)針刺療法與MIT相結(jié)合應(yīng)用于腦卒中患者的報(bào)道逐年增加，為了深入研究針刺結(jié)合MIT治療腦卒中的機(jī)制及臨床效果，本文將近年相關(guān)研究綜述如下。

1 運(yùn)動想象療法的基礎(chǔ)研究

隨著腦神經(jīng)成像技術(shù)、腦網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研究的不斷提高，學(xué)者對運(yùn)動想象腦機(jī)制的認(rèn)識不斷深入?；诠δ艽殴舱?fMRI)腦成像技術(shù)的發(fā)展，國外學(xué)者研究表明，MIT與實(shí)際運(yùn)動所支配的腦區(qū)域非常相似[2]。Ehrsson等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，大腦初級運(yùn)動皮層的特定區(qū)域被手指、腳趾、舌頭的MI而系統(tǒng)地激活，如想象腳趾運(yùn)動時相應(yīng)激活對側(cè)附加運(yùn)動皮層的足部區(qū)域后側(cè)和對側(cè)初級運(yùn)動皮層的足部區(qū)域。在MIT腦電研究同步去同步基礎(chǔ)上，Pfurtscheller等[4]研究表明在MIT后腦電圖(EEG)出現(xiàn)了較為明顯的β波反彈，其認(rèn)為這可能是腦機(jī)系統(tǒng)的性能提高的內(nèi)在機(jī)制。以上研究為MIT在腦卒中功能障礙患者的臨床應(yīng)用提供了神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。

楊遠(yuǎn)濱[5]從理論上深入探索了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)意念與現(xiàn)代康復(fù)學(xué)MIT的內(nèi)在聯(lián)系，指出MIT與中醫(yī)意念有相似之處，同時指出奠定現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)學(xué)理論基礎(chǔ)的“大腦功能重組”學(xué)說與具有中醫(yī)學(xué)特征之一的“形神統(tǒng)一”的整體觀有許多相通之處。提倡臨床上應(yīng)發(fā)展中國特色康復(fù)模式， 針灸學(xué)指出“用針之要，在于調(diào)氣”、“凡刺之真，必本于神”，如在應(yīng)用MIT的同時結(jié)合針刺療法,達(dá)到意氣相隨、形神統(tǒng)一的協(xié)調(diào)狀態(tài)。國外研究進(jìn)一步表明[6]，腦損傷后和認(rèn)知相關(guān)的運(yùn)動想象功能也有可能受損。針刺及MIT聯(lián)用，可能加強(qiáng)患者視覺、感覺等刺激信息傳入強(qiáng)度，有利于促進(jìn)神經(jīng)潛在通路及休眠的突觸活化，從而達(dá)到神經(jīng)功能重塑[7]，因此MIT同時結(jié)合針刺療法能夠更好地改善腦功能，促進(jìn)臨床療效。

2 針刺結(jié)合運(yùn)動想象療法的臨床應(yīng)用

近年來臨床報(bào)道顯示針刺結(jié)合MIT效果顯著。鄒衛(wèi)英等[8]表明針刺結(jié)合運(yùn)動想象療法能夠協(xié)同療效，能夠提高腦卒中患者偏癱肢體運(yùn)動功能及日常生活活動能力。趙海芹等[9]對觀察組采用MIT及針刺療法，針刺穴位為百會穴至太陽穴一線、八邪、合谷、外關(guān)、曲池、肩井、肩髃與雙側(cè)風(fēng)池；結(jié)果，2組FMA、MBI評分顯著高于治療前，觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)。王海橋[10]研究結(jié)果顯示，針刺結(jié)合MIT對腦卒中軟癱期患者能有效促進(jìn)上肢協(xié)調(diào)功能和精細(xì)動作的恢復(fù)，療效明顯優(yōu)于單純針刺治療。周冰等[11]研究結(jié)果同樣表明，醒腦開竅針法結(jié)合MIT可顯著提高腦卒中后患者上肢運(yùn)動功能，促進(jìn)日常生活行動能力的提高，療效優(yōu)于單純針刺組。李范強(qiáng)等[12]結(jié)果顯示針刺、推拿聯(lián)合MIT能夠有效提高腦卒中偏癱患者的上下肢運(yùn)動功能，療效優(yōu)于單純MIT。張世亮等[13]臨床觀察頭針結(jié)合MIT能更明顯提高腦梗死患者的運(yùn)動功能和平衡功能。雷達(dá)等[14]通過臨床對照觀察腦卒中后偏側(cè)忽略患者，結(jié)果顯示針刺結(jié)合MIT能夠改善忽略，提高患者的運(yùn)動功能和日常生活活動能力。

可見，針刺結(jié)合MIT治療腦卒中后運(yùn)動功能障礙療效明顯，不僅顯著高于單純針刺，而且顯著高于單純MIT。

3 展望

綜上所述，傳統(tǒng)針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)新技術(shù)MIT在基礎(chǔ)研究及臨床觀察上都取得一定的進(jìn)展，是科學(xué)有效的。但是，就目前資料而言，還需要進(jìn)行如下研究工作：①隨著運(yùn)動想象理論體系的形成和逐步完善，需進(jìn)一步研究探索針刺療法結(jié)合MIT協(xié)調(diào)增效機(jī)制。目前，運(yùn)動想象腦機(jī)制主要有外周理論和中央理論支持。外周理論認(rèn)為真實(shí)運(yùn)動與想象運(yùn)動擁有共同的運(yùn)動神經(jīng)元通路，在訓(xùn)練中MIT可以達(dá)到和真實(shí)運(yùn)動類同效果[15]。中央理論即“仿真器”理論，認(rèn)為MIT可能使中樞神經(jīng)驅(qū)動“仿真器”模擬執(zhí)行身體的動作，產(chǎn)生神經(jīng)電流輸出給運(yùn)動皮層，從而控制相關(guān)的肌肉完成所需要的動作[16]。我們已經(jīng)知道，目前針刺療法腦神經(jīng)機(jī)理已經(jīng)取得相當(dāng)大的進(jìn)展[17]，應(yīng)該結(jié)合運(yùn)動想象的外周理論和中央理論，通過實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探索二者協(xié)調(diào)增效內(nèi)在機(jī)制。②需要從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，設(shè)計(jì)大樣本、多地區(qū)、隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)赜^察針刺療法與MIT聯(lián)合治療腦卒中后運(yùn)動功能障礙的確切療效。③進(jìn)一步規(guī)范針刺療法，探索針刺與MIT結(jié)合治療腦卒中后運(yùn)動功能障礙協(xié)同增效新方法。目前針刺方法眾多，包括體針、頭針、電針、項(xiàng)針、舌針等，每種針刺方法有不同的穴位及不同的手法，需要遴選療法，同時規(guī)范穴位、手法等標(biāo)準(zhǔn)。如張?zhí)业萚18]研制一種基于運(yùn)動想象腦機(jī)接口的康復(fù)系統(tǒng)，用于腦卒中患者手功能障礙康復(fù)治療，有望進(jìn)一步結(jié)合傳統(tǒng)針刺技術(shù)提高療效。④進(jìn)一步探索拓寬二者相結(jié)合應(yīng)用的臨床適應(yīng)癥。據(jù)目前報(bào)道，二者結(jié)合臨床應(yīng)用較多的是腦卒中后運(yùn)動功能障礙，隨著二者結(jié)合機(jī)制的明確，需要進(jìn)一步探索治療腦卒中后別的功能障礙。如畢東敏等[19]觀察觀察針刺“四沖穴”配合MIT治療缺血性腦卒中后失語癥患者能夠協(xié)調(diào)增效。劉兢等[20]六泉穴解惑刺法結(jié)合MIT治療缺血性腦卒中后吞咽功能困難療效顯著?？梢?，針刺結(jié)合MIT協(xié)調(diào)增效研究具有廣闊的前景。

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