周月琴 張愛琴★ 劉玲

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的危重癥之一，病死率高達(dá)36%～50%［1］。當(dāng)機(jī)體處于負(fù)氮平衡時(shí)，SAP患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響預(yù)后。國外文獻(xiàn)報(bào)道，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）為機(jī)體提供營養(yǎng)素﹑蛋白質(zhì)﹑維生素等是其公認(rèn)的營養(yǎng)作用，同時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)可刺激腸堿性磷酸酶（Intestinal alkaline phosphatase，IAP）的活性，發(fā)揮其調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)﹑減輕全身炎癥反應(yīng)等非營養(yǎng)作用［2］。然而，EEN在臨床實(shí)施過程中喂養(yǎng)途徑﹑啟動(dòng)時(shí)機(jī)﹑劑量﹑流程等差異較大，因此，本文就SAP患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的具體方案作一綜述。

1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立

腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胰腺的刺激程度主要取決于營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入消化道的部位。胰腺的外分泌調(diào)節(jié)分頭相﹑胃相和腸相，分泌膽囊收縮素的腸黏膜I細(xì)胞主要分布在距幽門90cm以內(nèi)的近段小腸，而遠(yuǎn)端小腸（空腸）在碳水化合物和脂肪等的刺激下，能釋放許多胰腺外分泌抑制因子。因此，經(jīng)空腸給予營養(yǎng)可避免頭相﹑胃相和十二指腸相3個(gè)水平對(duì)胰腺分泌的刺激，在保持胰腺靜止修復(fù)狀態(tài)的同時(shí)，又不影響營養(yǎng)的供給補(bǔ)充，其應(yīng)用的主要問題在于鼻腸管的放置操作［3］?？漳c置管術(shù)包括術(shù)中放置﹑內(nèi)鏡引導(dǎo)﹑X線輔助和經(jīng)皮造口術(shù)等，近年來床旁經(jīng)鼻盲放空腸營養(yǎng)管的技術(shù)日趨成熟，可有效減少SAP患者因搬動(dòng)困難﹑依賴影像學(xué)檢查等導(dǎo)致營養(yǎng)途徑不能及時(shí)有效的建立，然而，為了保證患者的安全，通常需進(jìn)行床邊攝片定位后再進(jìn)行喂養(yǎng)?？紤]到經(jīng)腸喂養(yǎng)需定位會(huì)影響營養(yǎng)的早期給予以及管道移位的高發(fā)生率，有研究者認(rèn)為經(jīng)胃喂養(yǎng)或許是更好的選擇［4］。Singh等［5］通過對(duì)照試驗(yàn)證明對(duì)SAP經(jīng)胃喂養(yǎng)并不次于經(jīng)幽門后喂養(yǎng)，兩組患者在感染性并發(fā)癥﹑再喂養(yǎng)綜合征﹑腸道通透性等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著研究的深入，SAP患者行EEN并不只有幽門后喂養(yǎng)，當(dāng)患者的胃腸道耐受性好，可通過反復(fù)準(zhǔn)確的評(píng)估行經(jīng)胃喂養(yǎng)過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)，有利于患者盡快恢復(fù)正常的胃腸道功能；反之，當(dāng)患者經(jīng)胃喂養(yǎng)出現(xiàn)腹脹﹑嘔吐等不耐受的表現(xiàn)，以及人工氣道的患者存在高誤吸的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為幽門后喂養(yǎng)。

2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

饑餓可增強(qiáng)對(duì)于宿主防御及免疫功能有重要促進(jìn)作用的自噬作用，短期禁食對(duì)于重癥患者可能并無害處，因此，Marik等［6］認(rèn)為在急性期前48內(nèi)限制營養(yǎng)素的攝入可能是有益的。然而，SAP早期即可因嚴(yán)重的應(yīng)激和免疫反應(yīng)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，患者胃腸道功能破壞和細(xì)菌移位作為導(dǎo)致胰腺發(fā)生感染壞死的主要因素，經(jīng)腸道進(jìn)行早期滋養(yǎng)喂養(yǎng)不僅可以提供能量，更能起到保護(hù)腸上皮細(xì)胞功能﹑防止細(xì)菌移位的作用［7］，因此，2016年的最新營養(yǎng)指南均推薦在24～48h內(nèi)行營養(yǎng)支持治療［8-9］，近年的研究表明對(duì)SAP患者在24h內(nèi)進(jìn)行超早期的營養(yǎng)支持治療也是安全可行的［10-11］。SAP患者在發(fā)病后12～24h處于代謝反應(yīng)的消落期，以低合成和低分解代謝為特征，營養(yǎng)需求較小，應(yīng)以維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定﹑糾正呼吸循環(huán)功能障礙為主。急性期后的腸屏障功能常損害嚴(yán)重，因此，在24～48h內(nèi)行小劑量的滋養(yǎng)喂養(yǎng)可使EN的非營養(yǎng)作用得到更好地發(fā)揮，這也是目前國內(nèi)外的學(xué)者一致性較高的觀點(diǎn)。對(duì)于重癥患者，腸道被稱為是“應(yīng)激反應(yīng)的中心器官”，EEN越早啟動(dòng)，越能維護(hù)腸道菌群的屏障作用，各國的臨床醫(yī)護(hù)人員也在減少營養(yǎng)途徑建立時(shí)間﹑避免不必要的營養(yǎng)中斷等方面努力使重癥患者盡早開始EN。

3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑量的選擇

SAP患者是營養(yǎng)支持治療的特殊人群，關(guān)于患者入ICU第1周腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量主要包括以下幾種觀點(diǎn)［12］：（1）禁食（Starvation）：避免在第1周內(nèi)給予營養(yǎng)支持，由于第1周患者處于疾病炎癥﹑胰島素抵抗高峰期，營養(yǎng)支持會(huì)加重病情；避免營養(yǎng)支持可以促進(jìn)ATP及蛋白質(zhì)合成。（2）滋養(yǎng)喂養(yǎng)［13］（Trophic feeding）：即給予 10～20kcal/h 或≤ 500 kcal /d的營養(yǎng)量，主要是針對(duì)胃腸道不耐受的患者。（3）允許性低喂養(yǎng)（Permissive underfeeding）：即12.5～15 kcal/（kg·d），容易實(shí)施；符合ICU醫(yī)師習(xí)慣。（4）足量喂養(yǎng)（Forced mandatory feeds）：即 25～30 kcal/（kg·d），防止熱量缺乏，減少營養(yǎng)中斷；腸內(nèi)營養(yǎng)的使用減輕了疾病嚴(yán)重程度，減輕SIRS；醫(yī)源性營養(yǎng)不足＞7d將導(dǎo)致預(yù)后不良。針對(duì)第一種觀點(diǎn)，各國的營養(yǎng)指南均指出應(yīng)給予EEN來維護(hù)腸道的屏障功能，我國黎介壽院士［14］也主張通過早期小劑量的滋養(yǎng)喂養(yǎng)（Trophic feeding）來作用于胃腸道的組織結(jié)構(gòu)﹑調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)﹑刺激生長(zhǎng)因子等非營養(yǎng)作用。盡管Yaseen等［15］的研究認(rèn)為允許性低喂養(yǎng)相較于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)患者的病死率等預(yù)后并無明顯差異，Stephen等［12］認(rèn)為對(duì)于普通患者，亞目標(biāo)劑量較好，而對(duì)于入ICU前即存在營養(yǎng)不良狀況的患者，接近目標(biāo)劑量的營養(yǎng)可能更加有利。

4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的流程管理

營養(yǎng)不良是重癥患者一個(gè)主要問題，如未早期識(shí)別并處理會(huì)影響患者的預(yù)后。研究顯示，影響營養(yǎng)治療質(zhì)量的十大原因分別是［16］：營養(yǎng)篩查頻次﹑腹瀉﹑非計(jì)劃拔管﹑堵管﹑禁食＞24h﹑血糖不穩(wěn)﹑能量消耗與蛋白質(zhì)需求的判斷﹑CVC感染﹑依從性﹑主觀因素。因此，可從患者評(píng)估﹑實(shí)施方法﹑療效監(jiān)測(cè)﹑并發(fā)癥的預(yù)防這四個(gè)方面規(guī)范EEN喂養(yǎng)流程，。

4.1 患者評(píng)估 準(zhǔn)確的評(píng)估是營養(yǎng)支持或治療的前提，SAP患者不僅胰腺自身損害嚴(yán)重，還常伴發(fā)SIRS和MODS，因此，需對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。（1）疾病嚴(yán)重程度：床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)分（BISAP評(píng)分）﹑Ranson評(píng)分﹑Balthazar CT分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)SAP進(jìn)行特異性的評(píng)估，其他非特異性的評(píng)分包括APACHEⅡ評(píng)分﹑SOFA評(píng)分等。（2）營養(yǎng)狀況：臨床常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRS-2002）﹑NUTRIC評(píng)分等進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，近年來超聲﹑CT等醫(yī)療設(shè)備也應(yīng)用于營養(yǎng)評(píng)估。（3）胃腸道功能：主要是對(duì)胃排空能力﹑腸鳴音﹑消化吸收功能以及腸道的血流灌注進(jìn)行評(píng)估。國內(nèi)外專家一致認(rèn)為，只要腸道有功能，便應(yīng)該使用。（4）血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)于SAP伴發(fā)低血壓休克的患者，應(yīng)先進(jìn)行液體復(fù)蘇再行營養(yǎng)支持或治療以減少腸道相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4.2 實(shí)施方法 營養(yǎng)支持或治療的實(shí)施方法是營養(yǎng)方案最關(guān)鍵的部分，方法的選擇應(yīng)以評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)。首先是營養(yǎng)時(shí)機(jī)的把握：對(duì)于無EN禁忌癥的患者，在入院后48h內(nèi)行營養(yǎng)支持或治療是安全可行的。再是對(duì)于路徑的確立，盡管Cochrane指南［3］認(rèn)為暫無高級(jí)別證據(jù)證明對(duì)鼻腸管在安全性﹑耐受性以及能量達(dá)標(biāo)方面優(yōu)于鼻胃管，但各指南均推薦對(duì)于耐受性差﹑高誤吸風(fēng)險(xiǎn)給予幽門后喂養(yǎng)［8-9］。第三是營養(yǎng)劑量的確定，現(xiàn)推薦的目標(biāo)需求量為：熱卡：25～35kcal/（kg·d），蛋白質(zhì) ：1.2～1.5g/（kg·d），但 SAP患者由于胃腸道功能的限制常無法立即進(jìn)行全量喂養(yǎng)，可從滋養(yǎng)喂養(yǎng)﹑允許性低喂養(yǎng)循序漸進(jìn)，過渡至全量喂養(yǎng)。最后是營養(yǎng)制劑的選擇，目前國內(nèi)最為醫(yī)務(wù)工作者接受的EN制劑分類標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)氮源分為氨基酸型﹑短肽型（要素型）﹑整蛋白型（非要素型）制劑三大類。邱凱等［17］研究表明先采用短肽類制劑，再逐漸過渡至整蛋白類制劑的序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療（ENT）方案，其在SAP 患者治療中耐受性更好，能更快地改善患者的營養(yǎng)狀況。然而，對(duì)于微生態(tài)制劑﹑免疫營養(yǎng)素的添加暫無有力證據(jù)支持其應(yīng)用。

4.3 療效監(jiān)測(cè) 營養(yǎng)療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括體格檢查﹑營養(yǎng)評(píng)分/指數(shù)﹑實(shí)驗(yàn)室檢查等方面。為盡可能降低醫(yī)源性營養(yǎng)不良的發(fā)生率，熱卡達(dá)標(biāo)率或時(shí)間也是SAP行EEN的重點(diǎn)，指南以及專家共識(shí)推薦：若患者在3～5d內(nèi)無法通過EN來滿足其能量的需求，可通過補(bǔ)充性的腸外營養(yǎng)（Supplemental parenteral nutrition，SPN）來進(jìn)行聯(lián)合營養(yǎng)支持。

4.4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)在為患者提供支持或治療的同時(shí)，也會(huì)帶來機(jī)械性﹑胃腸道﹑感染等并發(fā)癥，其中，提高胃腸道耐受性（feed intolerance）及預(yù)防誤吸是SAP患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)。為了減少EN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床常采用集束化的護(hù)理干預(yù)［18-19］：針對(duì)機(jī)械性并發(fā)癥，常采用的措施包括：妥善固定，通過聽診﹑測(cè)PH值﹑X線定位等方法確認(rèn)管道在位；按時(shí)沖管以保持管道通暢；防止拔管。針對(duì)胃腸道并發(fā)癥，常采用的措施包括：根據(jù)胃腸功能選擇合適的營養(yǎng)制劑，合理使用促胃腸動(dòng)力藥和微生態(tài)制劑，避免便秘﹑腹瀉﹑腹脹等的發(fā)生；使用營養(yǎng)泵勻速﹑持續(xù)泵入，必要時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量以減少惡心嘔吐的發(fā)生；每日評(píng)估胃腸道功能，必要時(shí)可減慢輸注速度或暫停EN。嚴(yán)重的腹腔高壓和人工氣道的建立使SAP成為高誤吸風(fēng)險(xiǎn)人群，因此吸入性肺炎的預(yù)防是護(hù)理重點(diǎn)工作。首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)床邊護(hù)士的培訓(xùn)，掌握微誤吸及誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)：微誤吸是指氣管導(dǎo)管氣囊與呼吸道壁存在細(xì)小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道［20］；誤吸是指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)。其次，誤吸及微誤吸重在預(yù)防，可采取以下措施［21］：營養(yǎng)液泵入從小量﹑低濃度﹑慢速開始；保持床頭抬高≥30°；定時(shí)監(jiān)測(cè)，保持人工氣道氣囊壓力在25～30cmH2O；口腔護(hù)理≥2次/d；另外，幽門后喂養(yǎng)也是指南推薦預(yù)防吸入性肺炎的重要方法［8］。盡管SAP患者處于24h監(jiān)護(hù)狀態(tài)，但EN相關(guān)的不良事件也偶有發(fā)生，因此，相關(guān)科室需做好應(yīng)急的預(yù)案管理，如誤吸的應(yīng)急預(yù)案﹑高血糖的應(yīng)急預(yù)案﹑管道移位和脫出的應(yīng)急預(yù)案等，定期進(jìn)行床旁護(hù)士的培訓(xùn)及考核，提高床旁護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的執(zhí)行力，從而保證患者EN安全有效的實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)化的EEN流程是為了避免喂養(yǎng)的隨意中斷﹑保證患者的營養(yǎng)需求，但當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)合理的暫停喂養(yǎng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估，將標(biāo)準(zhǔn)化的喂養(yǎng)流程與個(gè)體化的營養(yǎng)方案相結(jié)合。

5 小結(jié)

由于EEN在應(yīng)用過程中常因非計(jì)劃性拔管﹑管道移位﹑床旁操作需禁食﹑胃殘留量多﹑影像學(xué)檢查等導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的中斷［22］，Heyland DK等［23］主張對(duì)重癥患者實(shí)施PEP uP的喂養(yǎng)方案，即以24h的喂養(yǎng)量為目標(biāo)，允許＜300ml的胃殘留量。因此，為避免醫(yī)源性營養(yǎng)不良的發(fā)生，在臨床應(yīng)用中應(yīng)制定腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動(dòng)與暫停標(biāo)準(zhǔn)﹑腸內(nèi)喂養(yǎng)的執(zhí)行流程，尤其是以護(hù)士為主導(dǎo)的喂養(yǎng)流程可使腸內(nèi)喂養(yǎng)更早啟動(dòng)，縮短達(dá)到目標(biāo)熱卡的時(shí)間［24］。綜上所述，目前腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療上的關(guān)鍵作用已成為共識(shí)，然而，在臨床營養(yǎng)方案具體實(shí)施上仍存在爭(zhēng)議，如基于疾病嚴(yán)重程度和胃腸功能的啟動(dòng)時(shí)機(jī)和營養(yǎng)需求﹑量化的耐受性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)﹑醫(yī)護(hù)合作型的標(biāo)準(zhǔn)化喂養(yǎng)流程仍是今后研究的重點(diǎn)。

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